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Hérnias III - Hérnia perineal (CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA…
Hérnias III - Hérnia perineal
Ocorrem quando os músculos perineais se separam, permitindo reto, pelve e/ou conteúdo pélvico ou abdominal deslocar a pele perineal
Dependendo de sua localização pode ser
Hérnia caudal
Hérnia isquiática
Hérnia dorsal
Hérnia ventral
CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA CLINICAMENTE RELEVANTE
Ocorre quando os músculos do diafragma pélvico não sustentam a parede retal, permitindo a persistente distensão retal e comprometendo a defecação
A causa do enfraquecimento é mal compreendida mas acredita-se estar relacionada:
Hormônios masculinos
Esforço e fraqueza ou atrofia muscular congênita ou adquirida
O diafragma pélvico é mais forte nas fêmeas
Qualquer condição que causa esforço pode forçar o diafragma pélvico
Condições que causam esforço para defecar
Prostatite
Cistite
Obstrução do trato urinário
Obstrução colorretal
Desvio retal ou dilatação
Inflamação perianal
Saculite anal
Diarreia
Constipação
Pode ser unilateral ou bilateral
A maioria ocorre entre o elevador do ânus, o esfíncter anal externo e os músculos obturador interno
(hérnia caudal)
Porém, algumas ocorrem entre o ligamento sacrotuberal e o músculo coccígeo
(hérnia ciática)
Ou entre o elevador do ânus e os músculos coccígeos
(hérnia dorsal)
Ou músculos isquiouretal, bulbocavernoso e isquiocavernoso
(hérnia ventral)
O conteúdo herniário é rodeado por uma fina camada de fáscia perineal, tecido subcutâneo e pele
(saco herniário)
O saco pode conter:
Gordura pélvica ou retroperitoneal
Líquido seroso
Reto desviado ou dilatado
Divertículo retal
Próstata
Bexiga
Intestino delgado
Geralmente os gatos apresentam apenas o reto dentro do saco herniário
Hérnias perineais são comuns em cães e raras em gatos
Ocorrem quase que exclusivamente em cães machos intactos (93%)
Nas cadelas são geralmente associadas a traumas
Nos felinos ocorrem geralmente em gatos machos castrados
Contudo, as gatas estão mais propensas a hérnias perineais que as cadelas
A maioria das hérnias perineais ocorre em cães com mais de cinco anos de idade
A média de idade é de aproximadamente 10 anos tanto em cães como em gatos
Ocasionalmente, os animais são apresentados como emergências por causa da uremia pós-renal
Associada ao aprisionamento da bexiga ou choque associado a estrangulamento intestinal
O esforço intenso para defecar pode resultar em prolapso retal
Um inchaço flutuante na região perineal pode indicar que a bexiga está presa na hérnia
Nesses casos frequentemente estão presentes, azotemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e leucocitose neutrofílica
Diagnóstico
Ultrassom ou amniocentese perineal devem ser realizados para determinar se fluido (i.e., urina) está presente
Radiografias são raramente necessárias para diagnóstico
Mas são úteis para determinar se bexiga urinária, próstata e intestino delgado estão presentes
Diferencial
Neoplasia perianal
Hiperplasia da glândula perianal
Saculite anal
Neoplasia do saco anal atresia anal
Tumores vaginais
Tratamento
Corrigir fatores causais (obstrução do trato urinário ou infecção, megacólon, hipertrofia da próstata, prostatite)
Laxantes, emolientes fecais, modificação da dieta, enemas periódicos e/ou evacuação retal manual podem ajudar na defecação até a cirurgia
CIRÚRGICO
Retroflexão da bexiga urinária e aprisionamento visceral são cirurgias de emergências
A castração é recomenda durante a herniorrafia, para evitar recidivas
Os cães não castrados apresentam uma taxa de recidiva 2,7 vezes maior que castrados
Técnicas mais usadas
Tradicional, ou reposição anatômica
É mais difícil fechar o aspecto ventral da hérnia por meio da técnica tradicional
Elevação do obturador interno, ou técnica de transposição
Faz com que ocorra menos tensão em suturas, provoca menos deformação do ânus e cria uma mancha ventral e funda para o defeito
Se acessível, uma próstata aumentada deve ser biopsiada
A herniorrafia bilateral é possível, mas o desconforto pós operatório e o tenesmo são maiores
A imbricação retal ou saculectomia raramente é indicada e aumenta o risco de infecção pós operatória
Alguns cirurgiões preferem esperar de quatro a seis semanas antes da realização da segunda herniorrafia em cães com doença bilateral
Emolientes fecais devem ser administrados dois a três dias antes da cirurgia
O intestino grosso deve ser evacuado com laxantes, catárticos, enemas e extração manual
Se a bexiga urinária é retrofletida para a hérnia, um cateter urinário deve ser utilizado para esvazia-la
Anatomia Cirúrgica
O diafragma pélvico é composto pelos pares de músculos coccígeo medial e elevador do ânus
O nervo isquiático encontra-se imediatamente cranial e lateral ao ligamento sacrotuberoso
A artéria e a veia pudendas internas e o nervo pudendo correm caudomedialmente
O nervo pudendo situa-se dorsalmente aos vasos e se divide nos nervos retal caudal e perineal
O nervo obturador passa através do aspecto ventral do músculo elevador do ânus
Técnica cirúrgica
Herniorrafia (Anatômica) Tradicional
Começar a colocação de sutura entre o esfíncter anal externo e elevador do ânus, coccígeo, ou ambos os músculos
À medida que progredir ventral e lateralmente, incorporar o ligamento sacrotuberoso
Direcionar ventralmente os pontos entre o esfíncter anal externo e o músculo obturador interno
Transposição do Músculo Obturador Interno
Incisar a fáscia e o periósteo ao longo da borda caudal do ísquio e a origem do músculo obturador interno
Usando um elevador periosteal, elevar o periósteo e o músculo obturador interno do ísquio
Transpor ou tombar dorsomedialmente o músculo obturador interno em direção ao defeito
Para permitir a aposição entre os músculos coccígeos, elevador do ânus e esfíncter anal externo
Sutura de aposição do elevador do ânus combinado e músculos coccígeo com o músculo do esfíncter anal externo dorsal
Em seguida, colocar as suturas entre o obturador interno e o esfíncter anal externo medial e o elevador do ânus e os músculos coccígeos lateralmente
Pós operatório
Compressas frias aplicadas imediatamente após a cirurgia e duas a três vezes por dia durante as primeiras 48 a 72 horas minimiza a hemorragia e a inflamação
Após 48 a 72 horas, aplicar compressas mornas sobre o local cirúrgico duas a três vezes ao dia para reduzir o inchaço e a irritação perianal
Emolientes fecais devem ser continuados por um a dois meses
O prognóstico é reservado para bom
Pacientes com retroflexão de bexiga têm o pior prognóstico