Hérnias III - Hérnia perineal

Ocorrem quando os músculos perineais se separam, permitindo reto, pelve e/ou conteúdo pélvico ou abdominal deslocar a pele perineal

Dependendo de sua localização pode ser

  • Hérnia caudal

  • Hérnia isquiática

  • Hérnia dorsal

  • Hérnia ventral

CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA CLINICAMENTE RELEVANTE

Ocorre quando os músculos do diafragma pélvico não sustentam a parede retal, permitindo a persistente distensão retal e comprometendo a defecação

A causa do enfraquecimento é mal compreendida mas acredita-se estar relacionada:

  • Hormônios masculinos

  • Esforço e fraqueza ou atrofia muscular congênita ou adquirida

O diafragma pélvico é mais forte nas fêmeas

Qualquer condição que causa esforço pode forçar o diafragma pélvico

Condições que causam esforço para defecar

  • Prostatite
  • Cistite
  • Obstrução do trato urinário
  • Obstrução colorretal
  • Desvio retal ou dilatação
  • Inflamação perianal
  • Saculite anal
  • Diarreia
  • Constipação

Pode ser unilateral ou bilateral

A maioria ocorre entre o elevador do ânus, o esfíncter anal externo e os músculos obturador interno

(hérnia caudal)

Porém, algumas ocorrem entre o ligamento sacrotuberal e o músculo coccígeo

(hérnia ciática)

Ou entre o elevador do ânus e os músculos coccígeos

(hérnia dorsal)

Ou músculos isquiouretal, bulbocavernoso e isquiocavernoso

(hérnia ventral)

O conteúdo herniário é rodeado por uma fina camada de fáscia perineal, tecido subcutâneo e pele

(saco herniário)

O saco pode conter:

  • Gordura pélvica ou retroperitoneal

  • Líquido seroso

  • Reto desviado ou dilatado

  • Divertículo retal

  • Próstata

  • Bexiga

  • Intestino delgado

Geralmente os gatos apresentam apenas o reto dentro do saco herniário

Hérnias perineais são comuns em cães e raras em gatos

Ocorrem quase que exclusivamente em cães machos intactos (93%)

Nas cadelas são geralmente associadas a traumas

Nos felinos ocorrem geralmente em gatos machos castrados

Contudo, as gatas estão mais propensas a hérnias perineais que as cadelas

A maioria das hérnias perineais ocorre em cães com mais de cinco anos de idade

A média de idade é de aproximadamente 10 anos tanto em cães como em gatos

Ocasionalmente, os animais são apresentados como emergências por causa da uremia pós-renal

Associada ao aprisionamento da bexiga ou choque associado a estrangulamento intestinal

O esforço intenso para defecar pode resultar em prolapso retal

Diagnóstico

Ultrassom ou amniocentese perineal devem ser realizados para determinar se fluido (i.e., urina) está presente

Um inchaço flutuante na região perineal pode indicar que a bexiga está presa na hérnia

Radiografias são raramente necessárias para diagnóstico

Mas são úteis para determinar se bexiga urinária, próstata e intestino delgado estão presentes

Nesses casos frequentemente estão presentes, azotemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e leucocitose neutrofílica

Diferencial

  • Neoplasia perianal
  • Hiperplasia da glândula perianal
  • Saculite anal
  • Neoplasia do saco anal atresia anal
  • Tumores vaginais

Tratamento

Corrigir fatores causais (obstrução do trato urinário ou infecção, megacólon, hipertrofia da próstata, prostatite)

Laxantes, emolientes fecais, modificação da dieta, enemas periódicos e/ou evacuação retal manual podem ajudar na defecação até a cirurgia

CIRÚRGICO

Retroflexão da bexiga urinária e aprisionamento visceral são cirurgias de emergências

A castração é recomenda durante a herniorrafia, para evitar recidivas

Os cães não castrados apresentam uma taxa de recidiva 2,7 vezes maior que castrados

Técnicas mais usadas

  1. Tradicional, ou reposição anatômica

  1. Elevação do obturador interno, ou técnica de transposição

É mais difícil fechar o aspecto ventral da hérnia por meio da técnica tradicional

Faz com que ocorra menos tensão em suturas, provoca menos deformação do ânus e cria uma mancha ventral e funda para o defeito

Se acessível, uma próstata aumentada deve ser biopsiada

A herniorrafia bilateral é possível, mas o desconforto pós operatório e o tenesmo são maiores

A imbricação retal ou saculectomia raramente é indicada e aumenta o risco de infecção pós operatória

Alguns cirurgiões preferem esperar de quatro a seis semanas antes da realização da segunda herniorrafia em cães com doença bilateral

Emolientes fecais devem ser administrados dois a três dias antes da cirurgia

O intestino grosso deve ser evacuado com laxantes, catárticos, enemas e extração manual

Se a bexiga urinária é retrofletida para a hérnia, um cateter urinário deve ser utilizado para esvazia-la

Anatomia Cirúrgica

O diafragma pélvico é composto pelos pares de músculos coccígeo medial e elevador do ânus

O nervo isquiático encontra-se imediatamente cranial e lateral ao ligamento sacrotuberoso

A artéria e a veia pudendas internas e o nervo pudendo correm caudomedialmente

O nervo pudendo situa-se dorsalmente aos vasos e se divide nos nervos retal caudal e perineal

O nervo obturador passa através do aspecto ventral do músculo elevador do ânus

Técnica cirúrgica

Herniorrafia (Anatômica) Tradicional

Começar a colocação de sutura entre o esfíncter anal externo e elevador do ânus, coccígeo, ou ambos os músculos

À medida que progredir ventral e lateralmente, incorporar o ligamento sacrotuberoso

Direcionar ventralmente os pontos entre o esfíncter anal externo e o músculo obturador interno

Transposição do Músculo Obturador Interno

Incisar a fáscia e o periósteo ao longo da borda caudal do ísquio e a origem do músculo obturador interno

Usando um elevador periosteal, elevar o periósteo e o músculo obturador interno do ísquio

Transpor ou tombar dorsomedialmente o músculo obturador interno em direção ao defeito

Para permitir a aposição entre os músculos coccígeos, elevador do ânus e esfíncter anal externo

Sutura de aposição do elevador do ânus combinado e músculos coccígeo com o músculo do esfíncter anal externo dorsal

Em seguida, colocar as suturas entre o obturador interno e o esfíncter anal externo medial e o elevador do ânus e os músculos coccígeos lateralmente

Pós operatório

Compressas frias aplicadas imediatamente após a cirurgia e duas a três vezes por dia durante as primeiras 48 a 72 horas minimiza a hemorragia e a inflamação

Após 48 a 72 horas, aplicar compressas mornas sobre o local cirúrgico duas a três vezes ao dia para reduzir o inchaço e a irritação perianal

Emolientes fecais devem ser continuados por um a dois meses

O prognóstico é reservado para bom

Pacientes com retroflexão de bexiga têm o pior prognóstico