Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 40ปี (สรุปอาการและอาการแสดงตั้งแต่แรกรับจนถึ…
กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 40ปี
ข้อมูลทั่วไป
ระดับการศึกษา: ปริญญาโท
อาชีพ: ครู รายได้: 30,000 บาท/เดือน
วันที่เริ่มศึกษา: วันที่ 3 กรกฎาคม 2562 – วันที่ 5 กรกฎาคม 2562
วันที่เข้ารับการรักษา: วันที่ 1 กรกฎาคม 2562
เข้ารับการรักษาครั้งที่: 3
การวินิจฉัยโรคครั้งแรก : CA Rectum with CA Lung Metastasis
การวินิจฉัยครั้งสุดท้าย : CA Rectum with CA Lung Metastasis
การผ่าตัด : Exploratory Laparotomy +loop transverse colostomy ( วันที่ 1 กรกฎาคม 2562 )
ข้อมูลการเจ็บป่วย
อาการสำคัญที่นำส่งโรงพยาบาล (Chief complaint : CC)
ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระมีมูกปนมากกว่า 10 ครั้ง/วัน มา 2 วัน
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness: PI)
2 ปีก่อนมา (2560) มีอาการ หน้าบวม บริเวณหน้ามีปื้นสีแดงคล้ายปีกผีเสื้อ โดนแดดแล้วแดงชัด คลื่นไส้อาเจียน ผมร่วง ปัสสาวะเป็นฟอง จึงเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ แพทย์วินิจฉัย (Systemic lupus erythematosus : SLE ) ได้รับยา
HYDROXYCHLOQUINE 200 MG
PREDNISOLONE 5 mg
CACO3 1250 MG-BONACAL
IMIPENEM + Cilastatin inj 500 mg - prepenem IV drip in NSS 100 ml >30-60 min 500 MG q 6 hr
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ มีอาการปวดท้องมาก ปวดเบ่งถ่ายไม่สุด อุจจาระเป็นก้อนเล็กๆเหมือนขี้แพะ ถ่ายวันล่ะมากกว่า 10 ครั้ง ถ่ายเป็นมูกเลือดปนมากับอุจจาระ มีอาการปวดท้องเป็นๆหายๆตลอดวัน จึงมาก่อนแพทย์นัดในวันที่ 1 กรกฎาคม 2562
สรุปอาการและอาการแสดงตั้งแต่แรกรับจนถึงปัจจุบัน
ปวดท้อง (1-2/07/62): ปวดท้องปวดบีบๆเป็นๆหายๆ มา2วัน ถ่ายเหลวมูกเลือดปนมากกว่า 10 ครั้ง/วัน มีประวัติตรวจร่างกายพบก้อนในลำไส้ใหญ่ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น CA Rectum plan OR for EL with Loop transverse colostomy
วันที่ 2/07/62 เตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ได้แก่ การสอนการหายใจและการไออย่างมีประสิทธิภาพ แนะนำการทำความสะอาดร่างกาย
ปวดแผลผ่าตัด (2/07/62): หลังกลับจากผ่าตัดผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ลืมตาได้ ทำตามที่บอกได้ บ่นปวดแผลผ่าตัดมาก มีแผลหน้าท้อง right lower quadrant 1 แผล 8 cm ปิด gauze no active bleeding on tube drain 1สาย on colostomy left lower quadrant ชนิด one piece ยังไม่มี feces stoma สีชมพูมันวาว ชุ่มชื่นขนาด 1 cm on PCA (2-5/07/62) ปวดแผลมาก pain score 5-8 คะแนน ได้รับ Morphine 3 mg iv q 4 hr.+ Plasil 10 mg iv prn q 8 hr. และให้นอนพักผ่อนบนเตียง ปวดลดลง (5/07/62)
Hypovolumic (4-5/07/62): ให้ 5% DN/2 1000 ml vein drip 100 ml /hr. record urine ¯q 4 hr. keep > 100ml. I/O 2996/870 ปัสสาวะสีโค้ก หลังผ่าตัดดูแลให้จิบน้ำ (5/07/62) ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ไม่มีปัสสาวะแสบขัด PR=78 bpm RR=20 bpm BP=119/70 mmHg I/O=3146/1465
เลือดออกง่าย (2-5/07/62): PT = 14.7 Hct = 27.6 % ไม่พบ bleeding บริเวณแผล right lower quadrant และบริเวณสายที่ on tube drain ไม่มีเลือดออก ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียงหากมีเลือดออกให้แจ้งแพทย์หรือพยาบาลทันที
Anemia (1-4/07/62): 2วันก่อนมาโรงพยาบาล ถ่ายเหลวมากกว่า 10 ครั้ง/วัน มีมูกเลือดปน (1/07/62) ได้รับ GM PRC 1 U. Hb= L 8.4 g/dl Hct= L 27.6 % RBC= L 3.87 x 10.6/mm3 (2-3/07/62) conjunctiva ซีด แนะนำให้พักผ่อนจำกัดกิจกรรมดูแลให้ร่างกายได้รับความอบอุ่นเพื่อลดการใช้ออกซิเจน (4/07/62) รับประทานอาหาร Soft diet conjunctiva ไม่ซีด แนะนำให้รับประทานที่มีธาตุเหล็ก เช่น เลือดหมู เลือดไก่ ตับ เป็นต้นและต้องบดละเอียด โดยไม่ขัดต่อการรักษาของแพทย์
ติดเชื้อ (1-5/07/62): แผลที่ right lower quadrant ปิด gauz แผลไม่ซึม
on tube drain 1 สายปิด gauze bloody content ค้างสาย แผลไม่ซึม discharge สีเหลืองเข้ม ทำแผล Drydressing มีไข้ WBC = 18300 cells/mm3 ,Neutrophil = 80 % ,Lymphocyte = 6 %
,Monocyte = 14 % ได้ Metronidazole 500 mg iv. q 8 hr.
Tienam 500 mg iv q 8hr.
และให้นอนพักบนเตียง หากพบมีแผลซึม หรือบริเวณแผลมี บวม แดง
ให้รีบแจ้งแพทย์หรือพยาบาล
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (1-5/07/62): U/D SLE
ได้รับยา CACO3 120 mg 1x1 oral pc.,Hydroxychloroquine 200 mg 1x1 oral hs.,Prednisolone 5 mg. 1x1 oral pc. (2-4/07/62)ให้ Hydrocortisone 200 mg + 5% DW 100 ml v 4 ml/hr.สังเกตผลข้างเคียงจากการให้ยา เช่น หายใจไม่อิ่ม คลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตสูง
โภชนาการบกพร่อง (2-5/07/62): หลังผ่าตัด วันที่
:
1 ยังคงงดน้ำงดอาหาร หลังผ่าตัดวันที่ 2 จิบน้ำบ่อยๆ ทานอาหารอ่อน ข้าวต้มโรงพยาบาลทานได้ 3 ช้อนโต๊ะ หลังผ่าตัดวันที่ 3 ทานอาหารธรรมดาของโรงพยาบาล ทานน้อยได้น้อย หลังผ่าตัดวันที่ 4 ทานอาหารได้น้อย ได้รับคำแนะนำให้ทานอาหารที่มีประโยชน์โปรตีนคุณภาพ
การขับถ่ายเปลี่ยนแปลง (2-5/07/62): หลังจากผ่าตัด EL with Loop transverse colostomy ทำให้ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายอุจจาระได้ (3-5/07/62)แนะนำการรับประทานอาหารให้ตรงเวลาและสม่ำเสมอเพื่อฝึกการขับถ่ายให้ตรงเวลา เลือกรับประทานอาหารและหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ส่งผลต่ออาการท้องเสีย/ท้องผูก เช่น กะหล่ำปลี ผลไม้ดิบ ข้าวโพด ผลไม้เปลือกแข็ง
วิตกกังวล (2-5/07/62): หลังจากผ่าตัดทำให้เกิดการสูญเสียภาพลักษณ์เนื่องจาก On Colostomy left lower quadrant
