胃肠间质瘤GISTs
流行病学
最常见发生部位：胃、小肠
发病中位年龄：59-63岁
DOG-1阳性
起源于胃肠道间质干细胞Cajal细胞，其不属于神经细胞，是胃肠道慢波活动的起搏点，其表达C--Kit、CD34
病理学
无包膜
肿瘤位于粘膜下
以梭形细胞型为主，占70%
按性质分：良性、不确定的恶性潜能、恶性
危险度评估
肿瘤大小
核分裂象
原发肿瘤部位
肿瘤是否发生破裂
危险度分级：8级
肿瘤大小
每50个高倍视野下核分裂象
CD117阳性
弥漫分布在胞质内、胞膜上
定位于细胞质
CD34阳性
存在于人体造血干细胞和内皮细胞中
基因突变
受体酪氨酸激酶
KIT蛋白
是III型受体型酪氨酸激酶
C-Kit基因
PDGFRA基因
80%以上患者存在突变
外显子11突变最常见，其次为外显子9突变
5%患者突变
以外显子12和外显子18突变为主
分期
局限期
广泛期
临床表现
腹痛
肿瘤出血、贫血
消化不良
大便习惯改变
常见转移部位：以肝、腹膜为主
治疗
放疗
很少应用
化疗
不主张
靶向
伊马替尼
作用靶点：c-Abl、 BcrAbl、PDGFR、KIT
无法通过血脑屏障
2-4小时血浆浓度达高峰，绝对生物利用度为98%
舒尼替尼
小分子抑制药
小分子抑制药
手术
肿瘤完整切除术为主要手段
肿瘤最大径线>2CM的局限性GIST
手术
不能手术：术前药物治疗，缩小后手术
肿瘤最大径线<2CM的局限性GIST
有症状者手术
无症状，建议手术，否则定期复查，病灶增大行手术治疗
原则
无证据支持R1切除预后比R0切除差
除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫淋巴结
腹腔镜手术易引起肿瘤破裂致腹腔种植，不推荐应用
胃GIST
一般采用局部切除，切缘1-2CM即可，不主张性D2根治术
十二指肠GIST
切缘距肿瘤基底至少1-2CM
小肠GIST
需R0切除，切缘要求达10CM
直肠GIST
局部切除
经腹切除：适用距肛门5CM以上
经肛切除：适用距肛门5CM以下
新辅助
治疗时间：3-6个月
术后辅助
高度复发风险
时限至少2年
中度复发风险
时限1年
姑息治疗
400MG/D，持续给药至进展
不良反应
水肿
恶心
腹痛、腹泻
皮疹
出血
一线药物
原发耐药机制
原发耐药：用药6个月肿瘤无缓解
无C-Kit/PDGFRA突变或外显子9突变
PDGFRA D842V突变
继发耐药机制
继发耐药：初始有效，后期进展
C-Kit继发突变、扩增
新的酪酸激酶活化
外显子9突变初始剂量800MG/D
失败后改600MG/D
二线治疗
不良反应
乏力
手足综合征
高血压
粒细胞、血小板减少
50MG D1-28,42D
三线：临床试验
外显子11突变效果最佳，其次为外显子9突变，野生型最差
PDGFRA D842V突变对伊马替尼原发耐药
舒尼替尼治疗外显子9突变，野生型效果好
达沙替尼有效
疗效判断
Choi标准
长径缩小》10%
CT值下降》15%