Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น …
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น
เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหว
ร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต (CVA)
ข้อมูลสนับสนุน
แขนขาอ่อนอ่อนแรง
เคลื่อนไหวเองไม่ได้
ผิงหนังบริเวณก้นกบมีรอยแดง
ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระไม่ได้
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีรอยแดง
ไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนัง
หรือแผลถลอก
ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนัง โดยสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะ
สังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วย ถ้าไม่ถ่ายต้องช่วยล้วง
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากมีการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบเวลาพูด
ผู้ป่วยสูบบุหรี่วันละ 1 ซอง
ปัจจุบันก็ยังสูบอยู่
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้การแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอด
มีประสิทธิภาพมากที่สุด
เกณฑ์การประเมิน
ลักษณะหายใจปกติ ไม่มีอาการหายใจลำบาก
อัตราการหายใจประมาณ 16-24 ครั้ง/นาที
ผู้ป่วยไม่เกิดอาการขาดออกซิเจน (cyanosis)
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะลักษณะการหายใจ ว่ามีการหายใจเร็วและแรงขึ้น หายใจลำบาก หรือใช้กล้ามเนื้อคอและไหล่ช่วยในการหายใจหรือไม่
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศรีษะสูง เพื่อทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลงไม่ไปดันปอดทำให้ปอดขยายตัวดีขึ้น
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
(ตามผล blood gas)
เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากแผลกดทับดูแลอย่างไม
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยดูแลและทำความสะอาดแผลกดทับ
ไม่ต่อเนื่องและไม่ถูกต้อง
วัตถุประสงค์
เพื่อไม่เกิดการติดเชื้อที่บริเวณแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น
กิจกรรมทางการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณแผลกดทับอย่างสม่ำเสมอ
ประเมินแผลกดทับอย่างต่อเนื่อง
ดูแลความสะอาดของเตียงนอน และไม่ให้เกิดการอับชื้น
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
(Urinary tract infection)
เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง
มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
บริเวณ Perineum สะอาดและไม่อับชื้น
น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36-37.4
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณ Perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบๆ สายสวนปัสสาวะ (Foley catheter)
สังเกตลักษณะ ปริมาณ และสีของน้ำปัสสาวะ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายอย่างน้อยวันละ 2000 cc
บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออกทุกๆ 8 ชั่วโมง