Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ของ พระสุนันท์ เพิ่มพงษ์ (เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเน…
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ของ พระสุนันท์ เพิ่มพงษ์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป้นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะเองได้
มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
บริเวณ perineum สะอาดและไม่อับชื้น
น้ำปัสสาวะใสไม่มีตะกอนขุ่น
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลถุง urine bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
ดูแล foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด
ดูแลความสะอาดบริเวณ perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวนปัสสาวะ
สังเกตลักษณะ ปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการอย่างน้อยวันละ 2000 ซีซี
บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปัสสาวะออกทุก 8 ชั่วโมง
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
ข้อมูลสนับสนุน
แขนขาอ่อนแรงเคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้
ควบคุมการปัสสาวะเองไม่ได้ใส่สายสวนปัสสาวะ
ผิวหนังมีรอยแดง
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมินผล
ผิวหนังไม่มีรอยแดงหรือแผลถลอก
ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
ข้อต่างๆไม่มีการติดยึดสามารถเคลื่อนไหวได้
การประเมินผลการพยาบาล
ผิวหนังผู้ป่วยมีความชุ่มชื้น ไม่แตกแห้ง รอยแดงที่ผิวหนังหายไปไม่เกิดรอยแดงบริเวณอื่นๆ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนังโดยสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะ สังเกตการขับถ่ายของผู้ป่วย
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดและเรียบตึงอยู่เสมอ อาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม ให้ผู้ป่วยช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณใดบริเวณหนึ่งมากไป
เสี่ยงต่อการติดข้อยึดติดเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
ข้อมูลสนับสนุน
ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายเองได้
กล้ามเนื้อแขนขาลีบ
เป็นผู้ป่วยติดเตียง
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดข้อยึดติด
เกณฑ์การประเมิน
ข้อต่างๆ ไม่เกิดการยึดติดสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนของแขนขา (ROM)
กิจกรรมการพยาบาล
ช่วยบริหารข้อต่างๆ ตามหลักของ ROM. (Range of motion) และทำ Passive exercise
ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง โดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอนทราย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตก foot drop
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีความดันโลหิตสูง (Hypertension)
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยสูบบุหรี่วันละ 1 ซอง
ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวดศีรษะบ่อยโดยเแพาะเวลาที่มีความเครียด
BP = 180/110 mmHg.
Total cholesteral (TC) = 270 mg/dl.
Triglyceride (TG) = 220 mg/dl.
วัตถุประสงค์
ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง
เกณฑ์ประเมินผล
ไม่มีอาการ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว คลื่นไส้อาเจียน
BP ปกติไม่เกิน 140/85 mmHg.
ผลการตรวจไขมันในเลือดปกติ
ไม่เกิดภาวะเครียดหรือภาวะเครียดลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
ติดตามประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ประเมินอาการที่แสดงถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง
ดูแลให้ได้ยาครบถ้วนและตรงเวลาตามแผนการรักษาของแพทย์
แนะนำวิธีการบำบัดและเลิกบุหรี่ให้กับผู้ป่วย
การประเมินผลการพยาบาล
ไม่เกิดอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
ผู้ป่วยมีการสูบบุหรี่ลดน้อยลงหรือเลิกบุหรี่
เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุได้ง่ายเนื่องจากร่างกายอ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
กล้ามเนื้อแขนและขาไม่มีกำลังเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย
นั่งทรงตัวไม่ได้ ต้องคอยจับไม้กั้นเตียง
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดอุบัติเหตุ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีบาดแผลเกิดขึ้นที่ใดของร่างกาย
ผู้ป่วยไม่ตกเตียง
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจสอบความแข็งแรงของไม้กั้นเตียง ถ้ามีการเลื่อนหลุดต้องรีบแก้ไข
จัดแก้วน้ำ เครื่องใช้ต่างๆที่ผู้ป่วยใช้บ่อยๆ ไว้ด้านที่ป่วยสามารถหยิบเองได้สะดวก เพื่อผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องเอื้อมหยิบของใช้ป้องกันการตกเตียง
ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่คนเดียว พยาบาลควรอยู่ใกล้ๆเพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันทีท่วงทีเมื่อผู้ป่วยต้องการ
อาจเกิดบาดแผล (wound) ที่ผิวหนังบริเวณรอบๆทวารหนักเนื่องจากถ่ายอุจจาระ
ข้อมูลสนับสนุน
ถ่ายอุจจาระเหลว
ผิวหนังบริเวณรอบๆทวารหนักเริ่มมีผื่นแดง
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดแผลที่ผิวหนังบริเวณรอบทวารหนัก
เกณฑ์ประเมิน
ผิวหนังบริเวณรอบๆทวารหนักไม่อับชื้น
ผิวหนังบริเวณรอบๆทวารหนัก ไม่มีผื่นแดงหรือรอยถลอก
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินลักษณะผิวหนังบริเวณรอบทวารหนักทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระ
ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยนินแช่อุจจาระเป็นเวลานาน
ควรทำความสะอาดผิวหนังบริเวณก้นทันทีถ่ายอุจจาระและเช็ดให้แห้งด้วยความนุ่มนวล
ป้องกันผิวหนังบริเวณก้นจากความอับชื้น
ใช้ยาทาผิวหนังบริเวณก้นเพื่อป้องกันการระคายเคืองจากการถ่ายอุจจาระบ่อยตามแผนจากการถ่าย
การประเมินผลการพยาบาล
ผิวหนังบริเวณรอบๆทวารหนักแห้งดี ไม่อับชื้น
มีรอยแดงลดลง
ถ่ายอุจจาระน้อยลง