Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลพระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว จนเป็นแผลกดทับขึ้นรุนแรง…
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลพระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว จนเป็นแผลกดทับขึ้นรุนแรง 
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ(Urinary tract infection)เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
-
-
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายอย่างน้อยวันละ 2000 ซีซี
-
-
ดูแล Foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด (closed system) โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะ(urine bag) ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจาก urine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ (Ascending infection)
ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลง urine bag ได้สะดวก ไม่คั่งค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะ โดยหมั่นรูดสายยางบ่อยๆ และดูแลไม่ให้สายสวนปัสสาวะบิดงอหรือถูกกดทับ
เปลี่ยน Foley catheter และ urine bag ทุก2-4 สัปดาห์ หากประเมินว่าผู้ป่วยเริ่มมีอาการของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะควรเปลี่ยนสายสวนและถุงปัสสาวะใหม่ทันทีและอาจต้องส่งปัสสาวะตรวจเป็นระยะๆ
-
ใช้ Aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง และปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา
เกณฑ์การประเมิน
-
-
อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.0 องศาเซลเซียสถึง37.4 องศาเซลเซียส
เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดลดลงจากการสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน20ปี
-
-
เกณฑ์การประเมินผล
-
-
-
Arterial blood gas ได้ผลปกติคือ
-
-
-
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะลักษณะการหายใจว่ามีการหายใจเร็วและแรงขึ้นหายใจลำบาก หรือใช้กล้ามเนื้อคอและและไหล่ช่วยในการหายใจหรือไม่ และสังเกตอาหาร cyanosis
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศรีษะสูงเพื่อทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลงไม่ไปดันปอดทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนแก๊ซเป็นไปได้ดีขึ้น
-
ฝึกให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจให้ถูกต้องโดยหายใจเข้าลึกๆให้ท้องป่องแล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกอย่างช้าๆจนหมดเพื่อลดการเกิด airway collapse และฝึกกล้ามเนื้อกระบังลมให้แข็งแรง
-
เป็นแผลกดทับขั้นรุนแรงเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากเป็นอัมพาต (CVA)และสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน20ปี
ข้อมูลสนับสนุน
-
-
-
-
ผู้ป่วยบอกว่า สูบบุหรี่มานาน20ปีแล้ว
-
เกณฑ์การประเมิน
แผลมีขนาดเล็กลง พื้นแผลมีสีแดง ไม่มีเนื้อตายและสิ่งคัดหลั่งจากแผล ขอบแผลสีชมพู ผิวหนังรอบแผลไม่บวมแดง
-
-
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพแผลว่าแผลมีขนาดกว้างยาวและลึกเท่าใด มีพื้นแผล สิ่งคัดหลั่งสีอะไร และมีขอบแผลและผิวหนังรอบๆแผลเป็นอย่างไรเพื่อใช้ประกอบการวางแผนทำกิจกรรมการพยาบาล
แนะนำญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง การเคลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำควรทำด้วยความนุ่มนวล ไม่ควรให้ผิวหนังถูกเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ อาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม (Alpha-bed) ให้ผู้ป่วยเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณหนึ่งบริเวณใดมากเกินไปเพื่อลดแรงกดทับบริเวณแผล
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะ สังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยถ้าไม่ถ่ายอาจต้องช่วยล้วงอุจจาระออก หรือรายงานแพทย์ แพทย์อาจให้ยาระบายหรือสวนอุจจาระ
-
ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอนทราย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้ food board ป้องกันปลายเท้าตก (food drop)
-
แนะนำให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่เนื่องจากจะเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้แผลหายช้า
-
-
-
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหว ได้แก่ ถุงลมปอดแฟบ(Atelectesis) ปอดบวม(Hypostatic pneumonia) หรือเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา(Deep vein thrombosis)
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยสูงอายุ
-
-
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายผลเสียของการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกายให้ผู้ป่วยเข้าใจเพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความสำคัญของการเคลื่อนไหวร่างกายว่าสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง
-
-
-
-
สังเกตอาการปวดลึกบริเวณน่องและอาการบามกดบุ๋มจากการคลั่งของเลือดบริเวณปลายเท้าทั้ง2ข้าง ผิวหนังอุ่นกว่าจ้างที่ปกติ และแดงคล้ำจากการมีการอักเสบของหลอดเลือดดำ
กระตุ้นให้ทำกิจวัตรประจำวันด้วยตัวเองให้มากที่สุด
กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว การพลิกตัวหรือออกกำลังกายบนเตียงบ่อยๆ เช่น การทำ ROM (Range of motion) การทำActive exercise เช่น การเกร็งปลายเท้า การกระดกปลายเท้า
รู้สึกด้อยคุณค่าในตนเองเนื่องจากสูญเสียหน้าที่ของขาและเป็นแผลกดทับขั้นรุนแรง
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
-
-
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยช่วยตัวเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันให้มากที่สุดเท่าที่ร่างกายจะสามารถทำได้ เช่น รับประทานอาหาร เช็ดตัว หวีผม ใส่เสื้อผ้า
-
แนะนำญาติช่วยผู้ป่วยให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายบ่อยๆ(Passive exercise & Range of motion,ROM)
-
-
ช่วยวางแผนการดำเนินชีวิตในอนาคตเกี่ยวกับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน การออกกำลังกาน อาชีพ หรือเรื่องอื่นๆ และแนะนำแหล่งช่วยเหลือแก่ครอบครัว
-
