Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล พระสุนัน เพิ่มพงษ์ (ข้อวินิจฉัย : เกิดแผลกดทับ…
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
พระสุนัน เพิ่มพงษ์
ข้อวินิจฉัย : เกิดแผลกดทับ เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้
วัตถุประสงค์
•แผลกดทับหายเร็วขึ้น
•ไม่เกิดแผลกดทับที่บริเวณอื่นเพิ่ม
เกณฑ์การประเมิน
•แผลกดทับที่เป็นอยู่หายเร็วขึ้น
•แผลกดทับที่เป็นอยู่ไม่เกิดการติดเชื้อ
•ผิวหนังไม่มีรอยแดง ไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนัง ไม่มีแผลถลอก
•ผิวหนังมีความชุ่มชื้นและยืดหยุ่นดี
•Braden scale score > 16
ข้อมูลสนับสนุน
•เป็นอัมพาตร่างกายส่วนล่าง
•ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวได้
•เป็นแผลกดทับระดับ 4
มีการสูญเสียชั้นผิวหนังทั้งหมด และชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง มองเห็นพังผืดกล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูกอ่อน หรือกระดูกในบริเวณแผลได้
•ขาดปัจจัย 4 ในเรื่องผ้าปูเตียง
กิจกรรมการพยาบาล
•ประเมินผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ
•พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
•นวดหลังหรือผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต
•ทาโลชั่น หรือ ออย เพื่อช่วยให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้น
ให้การพยาบาลโดยลดแรงกดบนผิวหนัง
ปูเตียงให้ตึง เรียบ และสะอาด
ให้ผู้ป่วยนอนบนที่นอนนุ่มเพื่อลดแรงกด
จัดให้ผู้ป่วยนอนให้ท่าที่ถูกต้อง
•ดูและผิวหนังของผู้ป่วยให้แห้งและสะอาดอยู่เสมอ
•ส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่ช่วยส่งเสริมการหายของแผล
อาหารประเภทโปรตีน ได้แก่ เนื้อสัตว์ ไข่ นม ถั่ว
วิตามินซีจากผลไม้ เช่น ฝรั่ง ส้มโอ ส้ม
วิตามินเอจากผลไม้ เช่น แตงโม แครอท และผักใบเขียว
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะข้อยึดติด เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้
กิจกรรมการพยาบาล
•จัดท่าให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง
•สอนให้บริหารข้อต่างๆ ตามหลัก Range of motion และออกกำลังแบบ Passive exercise
อย่างน้อยข้อละ 3 ครั้ง วันละ 2 รอบ สม่ำเสมอ
เกณฑ์การประเมิน
ตามข้อ ไม่เกิดการยึดติดสามารถเคลื่อนไหวได้ ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา [ROM]
ข้อมูลสนับสนุน
•กล้ามเนื้อขาลีบ
•ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างเองได้
•เป็นอัมพาตร่างกายส่วนล่าง
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดข้อยึดติด
เมื่อรักษาหาย จะได้เดินได้
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร
เนื่องจากมีฐานะทางเศรษฐกิจไม่ดี
เกณฑ์การประเมิน
•ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์ และเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
•ผู้ป่วยได้รับอาหารครบทุกมื้อ
•ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดสารอาหาร ไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดสารอาหาร เช่น อ่อนเพลีย เยื่อบุตาซีด
•มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างน้อยครึ่งกิโลกรัมต่อสัปดาห์
วัตถุประสงค์
•ป้องกันอันตรายที่เกิดจากภาวะขาดสารอาหาร
•ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์และเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีประโยชน์ โดยเฉพาะอาหารที่มีโปรตีน ธาตุเหล็ก และอาหารที่มีแคลอรีสูง รวมทั้งวิตามินและเกลือแร่จากผัก ผลไม้
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย อย่างน้อยวันละ 2000-3000 ซีซี
ประเมินการให้โภชนบำบัดว่าได้ผลหรือไม่
ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา
การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุตา
ประเมินสารน้ำที่เข้าออกจากร่างกายและชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกวัน เพื่อประเมินภาวะบวมหรือขาดน้ำ
ให้ยาวิตามินรวมและยาธาตุเหล็กอย่างครบถ้วน
ข้อมูลสนับสนุน
•ผู้ป่วยบอกว่า ถ้ามีคนนำข้าวมาให้กินถึงได้กิน ถ้าวันไหนไม่มีก็ไม่ได้กิน
•ขาดปัจจัยหลายอย่าง เช่นอาหาร แอลกอฮอล์ อุปกรณ์ทำแผล แผ่นรองซับ ผ้าปูที่นอน
•รูปร่างผอม
•อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อขาลีบ
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อภาวะท้องผูก
เนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
วัตถุประสงค์
•ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ
•เพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้ และการทำงานของกล้ามเนื้อบริเวณทวารหนัก
เกณฑ์การประเมิน
•ถ่ายอุจจาระทุกวัน หรือ ทุก2-3วัน
•อุจจาระลักษณะปกติ
•การบีบตัวของลำไส้มีการทำงานดีขึ้น
ข้อมูลสนับสนุน
• ผู้ป่วยเป็นอัมพาต ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้
• ผู้ป่วยท้องแข็งตึง
กิจกรรมการพยาบาล
•ประเมินการถ่ายอุจจาระทุกวัน
•กระตุ้นให้ได้รับน้ำมากๆ อย่างน้อย 2000-3000 ml ต่อวัน
•แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก จำพวก ผัก ผลไม้ เป็นต้น
•สังเกต บันทึก ลักษณะอุจจาระ และระยะเวลาในการขับถ่าย
ข้อวินิจฉัย : มีภาวะติดบุหรี่ เนื่องจากวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่ตนเป็น
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยสูบบุหรี่วันละ1ซอง มาเป็นเวลา 20ปี
วัตถุประสงค์
สุขภาพผู้ป่วยดีขึ้น
ลดปัจจัยที่จะก่อให้เกิดการแทรกซ้อนของโรค
เพื่อให้ผู้ป่วยเลิกบุหรี่ได้
ผู้ป่วยตระหนักถึงปัญหา และอันตรายจากการสูบบุหรี่
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยสูบบุหรี่น้อยลงหรือเลิกสูบบุหรี่
ผู้ป่วยรับรู้ถึงอันตรายและโทษของบุหรี่
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลและให้ความรู้เกี่ยวกับโทษอันตรายของบุหรี่แก่ผู้ป่วย
ให้ความรู้เกี่ยวกับวิธีการเลิกบุหรี่
ส่งเสริมและคอยดูแลให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจกรรมในการเลิกบุหรี่ได้อย่างถูกต้อง
เสริมแรงเมื่อผู้ป่วยเริ่มที่จะเลิกบุหรี่ จนผู้ป่วยเลิกบุหรี่สำเร็จ
พูดกระตุ้น ไม่ให้ผู้ป่วยกลับไปสูบบุหรี่อีก
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
วัตถุประสงค์
•ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
•เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะเองได้อย่างถูกต้อง
เกณฑ์การประเมิน
•ไม่มีการติดเชื้อ
•น้ำปัสสาวะปกติ สีใส ไม่มีตะกอนขุ่น ไม่มีเลือดหรือหนองปน
•บริเวณ perineum สะอาด ไม่อับชื้น
•อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5 - 37.4
ข้อมูลสนับสนุน
•ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะเองได้อย่างถูกต้อง
•มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาส ที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
ผู้ป่วยบอกว่า ขับถ่ายเอง ไม่มีคนนำถาดน้ำมาให้ทำความสะอาด ก็นอนอยู่ทั้งอย่างนั้น
กิจกรรมการพยาบาล
•ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย อย่างน้อยวันละ 2000 - 3000 ซีซี
•บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะออกทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินสมดุลของน้ำ
•ดูแลให้ foley catheter อยู่ในระบบปิด
•ดูแลถุง urine bag ให้อยู่ในระดับที่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
•ดูแลบริเวณ perineum ให้สะอาดอยู่เสมอ โดยเฉพาะบริเวณรอบๆ สายสวนปัสสาวะ
•สังเกตลักษณะ ปริมาณ สี ความผิดปกติของน้ำปัสสาวะ
•ดูและให้น้ำปัสสาวะไหลลง urine bag ได้สะดวก ไม่คั่งค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะ
ให้ความรู้ผู้ป่วย โดยแนะนำให้ผู้ป่วยรู้จักใช้ Aseptic technique ในการเทปัสสาวะออกทุกครั้งและปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา
ข้อวินิจฉัย : มีภาวะกล้ามเนื้อขาลีบ (Muscle atrophy)
เนื่องจากเป็นผู้ป่วยติดเตียง (Bed Riddle)
ข้อมูลสนับสนุน
•ผู้ป่วยเป็นอัมพาตส่วนล่าง
ไม่สามารถยืนหรือเดินได้
•กำลังของกล้ามเนื้อ ตั้งแต่ส่วนก้นกบจนถึงเท้า มีอาการอ่อนแรง
อยู่ในระดับ 0 คือ กล้ามเนื้อไม่มีแรง
ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ
เกณฑ์การประเมิน
กล้ามเนื้อขาไม่ลีบ
กำลังของกล้ามเนื้อ ตั้งแต่ก้นกบจนถึงเท้าอยู่ในระดับ 2
คือ สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อในแนวราบ ไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วง
ผิวหนังชุ่มชื้น มีความยืดหยุ่นดี
วัตถุประสงค์
ลดการเกิดภาวะกล้ามเนื้อขาลีบ
กิจกรรมการพยาบาล
•แนะนำให้รับประทานอาหาร ครบ 5 หมู่ แต่ละหมู่ให้หลากหลาย เน้นอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น นม เนื้อสัตว์ ปลาชนิดต่างๆ ไข่ เป็นต้น
•กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวการพลิกตัว หรือการออกกำลังกายบนเตียงบ่อยๆ
•อธิบายและแนะนำผลดีของการออกกำลังกาย
•ย้ำให้ผู้ป่วยและคนรอบข้างเห็นถึงความสำคัญของการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และเพียงพอ โดยออกกำลังกายทุกวัน เน้นการออกกำลังกายบริเวณขา
วันละ30 นาที
หากผิวหนังผู้ป่วยเหี่ยว แห้ง ให้ทาโลชั่นหรือน้ำมันมะกอกเพื่อเพิ่มความชุ่มชื้น
ข้อวินิจฉัย : พร่องสุขวิทยาส่วนบุคคล เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างได้
ข้อมูลสนับสนุน
ไม่มีผู้ดูแลผู้ป่วย
ผู้ป่วยเป็นอัมพาตร่างกายส่วนล่าง
สิ่งแวดล้อมรอบผู้ป่วย ไม่สะอาด
ผู้ป่วยบอกว่า ตอนนี้ไม่มีใครเอาน้ำมาให้ชำระร่างกาย
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีสุขวิทยาดีขึ้น
สิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย สะอาด น่าอยู่
ผู้ป่วยสะอาด สดชื่น
เกณฑ์การประเมิน
สิ่งแวดล้อมรอบผู้ป่วยสะอาด น่าอยู่
เสื้อผ้าและร่างกายผู้ป่วยสะอาดสะอ้าน
ผิวหนังผู้ป่วยสะอาด มีความชุ่มชื้น ละยืดหยุ่น
ผู้ป่วยมีสุขวิทยาที่ดีขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วย
ดูแลความสะอาดของผู้ป่วย โดยการทำ mouth care และ complete bed bath ให้ผู้ป่วย
ดูแลให้ผ้าปูและเสื้อผ้าของผู้ป่วยแห้งอยู่เสมอ
กระตุ้นให้ผู้ป่วยอยากอาหารและ
ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้สะดวก
ดูแลความสะดวกให้ผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการขับถ่าย และทำความสะอาดหลังการขับถ่ายทุกครั้ง
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อภาวะเท้าตกเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนล่างเองได้
ข้อมูลสนับสนุน
•เป็นอัมพาตร่างกายส่วนล่าง
•ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหว หรือบริหารข้อและกล้ามเนื้อขาทั้ง 2 ข้าง ด้วยการกระดกปลายเท้าได้เอง
เกณฑ์การประเมิน
•ปลายเท้าของผู้ป่วยไม่งุ่มงอมากกว่าเดิม
ผู้ป่วยสามารถบริหารข้อและปลายเท้าได้ดีด้วยตนเองอย่างสม่ำเสมอและถูกวิธี
วัตถุประสงค์
ไม่ให้มีอาการปลายเท้าตก
การบริหารข้อ เอ็น และกล้ามเนื้อรอบข้อเท้า จะช่วยให้ผู้ป่วยป้องกันสภาพจากปัญหาปลายเท้าตก และช่วยป้องกันปัญหาอื่นๆ ที่อาจเกิดตามมา
กิจกรรมการพยาบาล
•ทำกายภาพบำบัดโดยการนำผ้าขนหนูหรือปลอกหมอนข้างมน เกี่ยวพันระหว่างฝ่าเท้าและใช้มือดึงเพื่อให้ปลายเท้ากระดกขึ้น
จัดท่านอนผู้ป่วยให้อยู่ในท่าเหมาะสม ไม่นอนขาแบะหรือนอนตะแคงข้างเดิมเป็นเวลานาน
นำปลายหมอนมาดีนบริเวณปลายเท้า
นศพต.พุธิตา ดวงบุญประเสริฐ เลขที่ 47