Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลของพระสุนันท์ เพิ่มพงษ์ (เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดิ…
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลของพระสุนันท์ เพิ่มพงษ์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง
มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะ ทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณ Perinium อยู่เสมอโดยเฉพาะรอบๆสายสวน (Foley's catheter)
สังเกตลักษณะ ปริมาณ และสีของปัสสาวะ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณน้ำเพียงพอต่อร่างกายอย่างน้อยวันละ 2,000 ซีซี
ดูแล Foley's catheter ให้อยู่ในระบบปิด (Closed system) โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
จัดให้ Urine bag อยู่ในระดับต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะของผู้ป่วยอยู่เสมอเพื่อป้องกันน้ำปัสสาวะจาก Urine bag ไหลย้อนเข้าสายสวนปัสสาวะ (Ascending infection)
เกณฑ์การประเมิน
บริเวณ Perinium สะอาดและไม่อับชื้น
น้ำปัสสาวะมีสีใส ไม่มีตะกอนขุ่น
ไม่สามารถตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติเนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
สอนผู้ดูแลให้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกวิธี และกระตุ้นให้ผู้ป่วยตอบสนองต่อการถูกกระตุ้น
เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการเปียกชื้น
ดูแลหม้อนอนเมื่อผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระ และทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์หลังการขับถ่ายทุกครั้ง
กระตุ้นให้ผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เช่น จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สามารถหยิบจับของได้ง่าย
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
ร่างกาย ปาก และฟันมีความสะอาดมากขึ้น
เสื้อผ้าและสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยสะอาด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีร่างกาย ปาก และฟันที่ไม่สะอาด
เวลาเคลื่อนไหวร่างกายต้องให้ผู้อื่นช่วยเหลือเท่านั้น
เวลาเคลื่อนไหวจะได้แค่เฉพาะลุกนั่งเฉพาะบนเตียง แต่เดินไม่ได้
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดลดลงจากการสูบบุหรี่เป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยสูบบุหรี่วันละซองเป็นเวลา 20 ปี
มีอัตราการหายใจ = 26 ครั้ง/นาที
ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้การแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดมีประสิทธิภาพมากที่สุด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะลักษณะการหายใจว่ามีการหายใจเร็วและแรง หายใจลำบาก หรือใช้กล้ามเนื้อคอและไหล่ช่วยในการหายใจหรือไม่ สังเกตอาการ Cyanosis
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง (High fowler's position) เพื่อให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
ฝึกให้ผู้บริหารการหายใจให้ถูกต้องโดยหายใจเข้าลึกๆให้ท้องป่องแล้วค่อยๆผ่อนลมออกอย่างช้าๆจนหมดเพื่อลดการเกิด Airway collapse
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลมยาสเตียรอยด์ ยาปฏิชีวนะตามแผนการักษาและสังเกตอาการข้างเคียงของยา
เกณฑ์การประเมิน
ลักษณะหายใจปกติ ไม่มีอาการหายใจลำบาก
มีอัตราการหายใจประมาณ 16-24 ครั้ง/นาที
ผู้ป่วยไม่เกิดอาการขาดออกซิเจน (Cyanosis)
ไม่ใช้กล้ามเนื้อพิเศษช่วยในการหายใจ (Acsessory muscle)
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหว ได้แก่ ถุงลมปอดแฟบ (Atelectesis) ปอดบวม (Hypostatic pneumonia) หรือเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา (deep vein trombosis)
ข้อมูลสนับสนุน
ถูกกำจัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยเป็นอัมพาต
ผู้ป่วยสูงอายุ
นอนนิ่งๆ ไม่ค่อยขยับตัว ไม่ขยับแขนขาหรือปลายเท้า
วัตถุประสงค์
คงไว้ซึ่งการทำงานปกติของปอด
ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
กิจกรรมการพยาบาล
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการเกิดไข้
สอนและกระตุ้นฝห้ผู้ป่วยหายใจลึกๆ (Deep breathing) ทุกๆ 2 ชั่วโมง
สังเกตอาการและอาการแสดงของถุงลมปอดแฟบ และการติดเชื้อทางเดินหายใจ
สังเกตอาการปวดลึกบริเวณน่องและอาการปวดกดบุ๋มจากการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้าทั้งสองข้าง ผิวหนังอุ่นกว่าข้างที่ปกติ และแดงคล้ำ
สอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ (Effective cough) เพื่อขับเสมหะออกมาได้
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีไข้ สัญญาณชีพอื่นๆปกติ
ไม่มีอาการและอาการแสดงของถุงลมปอดแฟบหรือปอดบวม เช่น อาการเหนื่อยหอบ ไอ มีเสมหะสีเหลืองหรือสีเขียว
ไม่มีอาการปวดบริเวณน่องทั้งสองข้าง
หมดความภาคภูมิใจในตนเองเนื่องจากต้องพึ่งพาผู้อื่น
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีสีหน้าเศร้าขณะพูด
พูดคุยด้วยน้ำเสียงที่เศร้า
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่าและเป็นที่รักของคนรอบข้าง
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยซึมเศร้าลดลง ไม่เงียบเฉย และมีการพูดคุยมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรู้สึก การแสดงออกของผู้ป่วยทั้งคำพูดและพฤติกรรม
พูดคุยกับผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล อ่อนโยน และรับฟังผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยต้องการพูด ไม่แสดงท่าทีที่รังเกียจ
ให้กำลังใจผู้ป่วย พูดให้ผู้ป่วยมีกำลังใจและภูมิในใจตนเอง
สร้างสัมพัธ์ที่ดีในครอบครัว ให้ครอบครัวมีความเข้าใจผู้ป่วย และมีส่วนร่วมในการสร้างเสริมกำลังใจให้ผู้ป่วยภูมิใจในตนเองมากขึ้น
แนะนำญาติและผู้ดูแลให้กำลังใจ และให้ความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการ
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต (CVA)
ข้อมูลสนับสนุน
แขนขาอ่อนแรง เคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้ ผิวหนังก้นกบ (Cocyx) เริ่มมีรอยแดง
ควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้
วัตถุประสงค์
ไม่ให้เกิดแผลกดทับ ไม่เกิดข้อติดแข็ง ท้องไม่ผูก
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนังโดยสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ เช่น ก้นกบ ส้นเท้า
แนะนำให้ผู้ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวทุกๆ 2 ชั่วโมง
สอนผู้ดูแลให้นวดหลังและผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ใช้ออยล์หรือโลชั่นทาผิวเพื่อเพิ่มความชุ่มชื้น
ดูแลเตียงผู้ป่วยให้เรียบตึงอยู่ตลอดเวลา เพื่อช่วยกระจายแรงกดทับ
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่ปัสสาวะหรืออุจจาระ สังเกตการขับถ่ายของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีรอบแดง ไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
ข้อต่างๆไม่เกิดการยึดติด สามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา (ROM)
ผิวหนังมีความชุ่มชื้น ยิดหยุ่นได้ดี
ขับถ่ายอุจจาระได้ไม่เกิน 2-3 ครั้ง/วัน และลักษณะอุจจาระไม่แห้งแข็ง