ข้อวินิจฉัย พระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว

ข้อวินิจฉัยที่ 1เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน

ข้อมูลสนับสนุน

มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื่อโรคเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย

ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง

วัตถุประสงค์

ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

เกณฑ์การประเมิน

น้ำปัสสาวะใสไม่มีตะกอนขุ่น

บริเวณ Perineum สะอาดและไม่อาบชื้น

อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36 - 37.4 องศาเซลเซียส

กิจกรรมการพยาบาล

ดูแลความสะอาดบริเวณ Perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบรอบสายสวนปัสสาวะ (Foley catheter)

สังเกตลักษณะ ปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ

ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายอย่างน้อยวันละ 2000 ซีซี

บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออกทุก 8 ชั่วโมง

ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง

ดูแล Foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด (closed system) โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ

ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะ (urine bag) ให้อยู่ต่อปัสสาวะได้จัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจาก urine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ (Ascending infection)

ข้อวินิจฉัยที่ 2เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน (แผลกดทับ ข้อติดแข็งท้องผูก) เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต (CVA)

ข้อมูลสนับสนุน

แขนขาอ่อนแรง เคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้ ผิวหนังบริเวณก้นกบเริ่มมีรอยแดง

ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้

อุจจาระเริ่มแห้ง แข็ง

วัตถุประสงค์

ไม่เกิดแผลกดทับ ไม่เกิดข้อติดแข็ง ท้องไม่ผูก

เกณฑ์การประเมินผล

ผิวหนังไม่มีรอยแดง ไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก

ผิวหนังชุมชื่นและมีความยืดหยุ่นดี

ข้อต่างๆไม่เกิดการติดยึดสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา (ROM)

ขับถ่ายอุจจาระได้ไม่เกิน 2-3 วันต่อครั้งลักษณะอุจจาระไม่ให้

กิจกรรมการพยาบาล

ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ

แนะนำญาตให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมงการเลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความนุ่มนวลไม่ควรให้ผิวหนังถูเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย

สอนญาติให้นวดหลังและผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาน้ำมันหรือโลชั่น ช่วยให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้นขึ้น

ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้ง และเรียบตึงอยู่เสมออาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม (Alpha-bed) ให้ผู้ป่วยเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ไห้กดผิวหนังบริเวณใดมากเกินไป

ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะ สังเกตการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะของผู้ป่วย ถ้าไม่ถ่ายอาจต้องช่วยล้วงอุจจาระออก หรือรายงานแพทย์ แพทย์อาจให้ยาระบายหรือสวนอุจจาระ

แนะนำให้ญาติเตรียมอาหารที่มีกากใยเพิ่มขึ้นมาให้ผู้ป่วย เข่น ข้าวซ้อมมือ ผัก ผลไม้ และให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว

การประเมินผลการพยาบาล

ผิวหนังผู้ป่วยมีความชุ่มชื้นไม่แตกแห้ง รอยแดงที่ผิวหนังบริเวณก้นกบหายไป ไม่เกิดรอยแดงบริเวณอื่นๆ

ญาติช่วยออกกำลังแขนขาให้ผู้ป่วยได้ถูกต้องวันละ 2-3 ครั้ง ข้อต่อต่างๆยังไม่เกิดการยึดติด

ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระได้เอง ไม่ต้องล้วงหรือสวนอุจจาระให้ผู้ป่วย ลักษณะอุจจาระปกติ ไม่แห้งแข็งห

ข้อวินิจฉัยที่ 3ไม่สามารถตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติเนื่องจากสูงอายุมาก

ข้อมูลสนับสนุน

ผู้ป่วยมีร่างกายปากฟันไม่สะอาด

มือสั่น หยิบจับสิ่งของไม่ถนัด รับประทานอาหารหกเลอะเทอะ

  • เวลาเคลื่อนไหวจะลุกนั่งเฉพาะบนเตียงแต่ลงนั่งข้างเตียงและเดินไม่ได้

วัตถุประสงค์

ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันตามปกติ และส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลกิจวัตรประจำวันของตนเองได้มากที่สุดโดยมีญาติช่วยเหลือ

เกณฑ์การประเมินผล

ผู้ป่วยช่วยตัวเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้มากขึ้น

เสื้อผ้าและสิ่งแวดล้อมสะอาด

ร่างกาย ปาก ฟัน สะอาด

กิจกรรมการพยาบาล

ประเมินความสามาถในการทำกิจกรรมต่างๆ

สอนญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกวิธี และกระตุ้นให้ผู้ป่วยฝึกปฏิบัติตัวด้วยตัวเองบ่อยๆ

จัดหาแปรงสีฟัน ยาสีฟัน และน้ำให้ผู้ป่วยได้ทำความสะอาด ปากและฟัน อย่างน้อยวันละ 2 ครั้งและดูแลให้บ้วนปากหลังอาหารทุกมื้อ

ช่วยเช็ดตัวและทำความสะอาดร่างกาย อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง

เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการเปียกชื้น

จัดให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้สะดวก เช่น วางถามบนโต๊ะคร่อมเตียง ตั้งแก้วน้ำใกล้มือ ให้ผู้ป่วยสามารถหยิบจับเองได้สะดวก

ดูแลให้หม้อนอนเมื่อผู้ป่วยต้องการอุจจาระ ปัสสาวะ แบะทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุหลังการขับถ่ายทุกครั้ง

กระตุ้นญาติให้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย

ข้อวินิจฉัยที่ 4 สูญเสียความแข็งแรงของเนื้อเยื่อ สัมพันธุ์กับเนื้อเยื่อถูกทำลาย เนื่องจากการกดทับ ความตึงตัวหรือแรงเสียดทาน

วัตถุประสงค์

ผู้ป่วยไม่มีการสูญเสียหน้าที่ของผิวหนัง

เกณฑ์การประเมินผล

ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลจากการกดทับเพิ่ม

แผลไม่มีการอักเสบ

กิจกรรมการพยาบาล

ตรวจสอบสีผิว ความตึงตัวของผิวหนัง อุณหภูมิ ความชื้น ทุกๆ 2-4 ชั่วโมงดูว่ามีอาการบวมแดง หรือแดงบริเวณใดบ้าง โดยเฉพาะบริเวณที่กดทับนานๆ

ดูแลพลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยทุกๆ 2 ชั่วโมง และประเมิรว่ามีรอยแดงถลอกหรือไม่ ถ้ามีรอยแดงห้ามนวด ให้ใช้อุปกรณ์ลดแรงกด รองตามปุ่มกระดูกต่างๆ

ดูแลผ้าปูที่นอนให้แห้ง เรียบตึง ไม่เปียกชื้น การเปลี่ยนผ้าปูที่นอนแต่ละครั้ง ควรมีผู้ช่วยเหลือ เพื่อป้องกันการเสียดสีของผ้ากับผิวหนัง

ดูแลให้เสื้อผ้าผู้ป่วยแห้งสะอาด

จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบายและถูกต้อง ให้ศรีษะ ไหล้ สะโพก อยู่ในท่าที่ถูกต้อง ไม่ควรจัดท่าศรีษะสูงเกิด 30 องศา เพื่อป้องกันการเสียดสีกับที่นอน

ดูแลให้ผิวหนังให้สะอาดและชุ่มชื้น

มีหมอนนุ่มๆรองบริเวณปุ่มกระดูกและข้อพับ

กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ำและสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย

ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารโปรตีน เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของผิวหนัง

ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อช่วยป้องกันและส่งเสริมการหายของแผลและความแข็งแรงของผิวหนัง