Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัย พระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว (ข้อวินิจฉัยที่ 2เสี่ยงต่อการเกิดภาว…
ข้อวินิจฉัย พระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว
ข้อวินิจฉัยที่ 1เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื่อโรคเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
น้ำปัสสาวะใสไม่มีตะกอนขุ่น
บริเวณ Perineum สะอาดและไม่อาบชื้น
อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36 - 37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณ Perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบรอบสายสวนปัสสาวะ (Foley catheter)
สังเกตลักษณะ ปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายอย่างน้อยวันละ 2000 ซีซี
บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออกทุก 8 ชั่วโมง
ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง
ดูแล Foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด (closed system) โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะ (urine bag) ให้อยู่ต่อปัสสาวะได้จัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจาก urine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ (Ascending infection)
ข้อวินิจฉัยที่ 2เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน (แผลกดทับ ข้อติดแข็งท้องผูก) เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต (CVA)
ข้อมูลสนับสนุน
แขนขาอ่อนแรง เคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้ ผิวหนังบริเวณก้นกบเริ่มมีรอยแดง
ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้
อุจจาระเริ่มแห้ง แข็ง
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดแผลกดทับ ไม่เกิดข้อติดแข็ง ท้องไม่ผูก
เกณฑ์การประเมินผล
ผิวหนังไม่มีรอยแดง ไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
ผิวหนังชุมชื่นและมีความยืดหยุ่นดี
ข้อต่างๆไม่เกิดการติดยึดสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา (ROM)
ขับถ่ายอุจจาระได้ไม่เกิน 2-3 วันต่อครั้งลักษณะอุจจาระไม่ให้
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
แนะนำญาตให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมงการเลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความนุ่มนวลไม่ควรให้ผิวหนังถูเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย
สอนญาติให้นวดหลังและผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาน้ำมันหรือโลชั่น ช่วยให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้นขึ้น
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้ง และเรียบตึงอยู่เสมออาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม (Alpha-bed) ให้ผู้ป่วยเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ไห้กดผิวหนังบริเวณใดมากเกินไป
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะ สังเกตการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะของผู้ป่วย ถ้าไม่ถ่ายอาจต้องช่วยล้วงอุจจาระออก หรือรายงานแพทย์ แพทย์อาจให้ยาระบายหรือสวนอุจจาระ
แนะนำให้ญาติเตรียมอาหารที่มีกากใยเพิ่มขึ้นมาให้ผู้ป่วย เข่น ข้าวซ้อมมือ ผัก ผลไม้ และให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว
การประเมินผลการพยาบาล
ผิวหนังผู้ป่วยมีความชุ่มชื้นไม่แตกแห้ง รอยแดงที่ผิวหนังบริเวณก้นกบหายไป ไม่เกิดรอยแดงบริเวณอื่นๆ
ญาติช่วยออกกำลังแขนขาให้ผู้ป่วยได้ถูกต้องวันละ 2-3 ครั้ง ข้อต่อต่างๆยังไม่เกิดการยึดติด
ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระได้เอง ไม่ต้องล้วงหรือสวนอุจจาระให้ผู้ป่วย ลักษณะอุจจาระปกติ ไม่แห้งแข็งห
ข้อวินิจฉัยที่ 3ไม่สามารถตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติเนื่องจากสูงอายุมาก
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีร่างกายปากฟันไม่สะอาด
มือสั่น หยิบจับสิ่งของไม่ถนัด รับประทานอาหารหกเลอะเทอะ
เวลาเคลื่อนไหวจะลุกนั่งเฉพาะบนเตียงแต่ลงนั่งข้างเตียงและเดินไม่ได้
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันตามปกติ และส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลกิจวัตรประจำวันของตนเองได้มากที่สุดโดยมีญาติช่วยเหลือ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยช่วยตัวเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้มากขึ้น
เสื้อผ้าและสิ่งแวดล้อมสะอาด
ร่างกาย ปาก ฟัน สะอาด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความสามาถในการทำกิจกรรมต่างๆ
สอนญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกวิธี และกระตุ้นให้ผู้ป่วยฝึกปฏิบัติตัวด้วยตัวเองบ่อยๆ
จัดหาแปรงสีฟัน ยาสีฟัน และน้ำให้ผู้ป่วยได้ทำความสะอาด ปากและฟัน อย่างน้อยวันละ 2 ครั้งและดูแลให้บ้วนปากหลังอาหารทุกมื้อ
ช่วยเช็ดตัวและทำความสะอาดร่างกาย อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการเปียกชื้น
จัดให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้สะดวก เช่น วางถามบนโต๊ะคร่อมเตียง ตั้งแก้วน้ำใกล้มือ ให้ผู้ป่วยสามารถหยิบจับเองได้สะดวก
ดูแลให้หม้อนอนเมื่อผู้ป่วยต้องการอุจจาระ ปัสสาวะ แบะทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุหลังการขับถ่ายทุกครั้ง
กระตุ้นญาติให้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
ข้อวินิจฉัยที่ 4 สูญเสียความแข็งแรงของเนื้อเยื่อ สัมพันธุ์กับเนื้อเยื่อถูกทำลาย เนื่องจากการกดทับ ความตึงตัวหรือแรงเสียดทาน
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีการสูญเสียหน้าที่ของผิวหนัง
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลจากการกดทับเพิ่ม
แผลไม่มีการอักเสบ
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจสอบสีผิว ความตึงตัวของผิวหนัง อุณหภูมิ ความชื้น ทุกๆ 2-4 ชั่วโมงดูว่ามีอาการบวมแดง หรือแดงบริเวณใดบ้าง โดยเฉพาะบริเวณที่กดทับนานๆ
ดูแลพลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยทุกๆ 2 ชั่วโมง และประเมิรว่ามีรอยแดงถลอกหรือไม่ ถ้ามีรอยแดงห้ามนวด ให้ใช้อุปกรณ์ลดแรงกด รองตามปุ่มกระดูกต่างๆ
ดูแลผ้าปูที่นอนให้แห้ง เรียบตึง ไม่เปียกชื้น การเปลี่ยนผ้าปูที่นอนแต่ละครั้ง ควรมีผู้ช่วยเหลือ เพื่อป้องกันการเสียดสีของผ้ากับผิวหนัง
ดูแลให้เสื้อผ้าผู้ป่วยแห้งสะอาด
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบายและถูกต้อง ให้ศรีษะ ไหล้ สะโพก อยู่ในท่าที่ถูกต้อง ไม่ควรจัดท่าศรีษะสูงเกิด 30 องศา เพื่อป้องกันการเสียดสีกับที่นอน
ดูแลให้ผิวหนังให้สะอาดและชุ่มชื้น
มีหมอนนุ่มๆรองบริเวณปุ่มกระดูกและข้อพับ
กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ำและสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารโปรตีน เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของผิวหนัง
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อช่วยป้องกันและส่งเสริมการหายของแผลและความแข็งแรงของผิวหนัง