Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว (มีภาวะพร่องสุขวิทยาส่วนบุคคล เนื่องจากไม่สามารถ…
พระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว
มีภาวะพร่องสุขวิทยาส่วนบุคคล เนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
ข้อมูลสนับสนุน
กล้ามเนื้อขาทั้ง2ข้าง motor power grade 0
ญาติไม่สามารถดูแลผู้ป่วยในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
ผู้ป่วยนอนติดเตียง
ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้ อัมพฤกษ์ อัมพาตท่อนล่าง
พลิกตัวลำบาก
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลเรื่องโภชนาการของผู้ป่วย
ดูแลแบบแผนการขับถ่ายของผู้ป่วย สอนวิธีการควบคุมการขับถ่ายทั้งถ่ายปัสสาวะและ อุจจาระแนะนําญาติให้ดูแลความสะอาด ความสุข สบายหลังผู้ป่วยขับถ่าย ควรจัดหากระโถนไว้ใกล้ผู้ป่วย
แนะนําผู้ป่วยและสอนญาติดูแลใน ด้านการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย เช่น การเคลื่อนไหว การลุกนั่ง และการเสริมสร้างทักษะและการกระตุ้น ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ
วัตถุประสงค์
เกณฑ์การประเมิน
เคลื่อนไหวได้เหมาะสมตามระดับความผิดปกติ
แสดงการปรับตัวต่อความบกพร่องในการเคลื่อนไหว
บอกวิธีจัดการเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อได้
ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวร่างกาย/หรือทำกิจกรรมต่างๆได้เพิ่มขึ้น
มีส่วนร่วมในการเปลี่ยนท่านอน การเคลื่อนไหวบนเตียง
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการบกพร่องในการเคลื่อนไหว เช่น แผลกดทับ กล้ามเนื้อลีบ ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (Hyperthemia) เนื่องจากการเผาผลาญของร่างกายมากขึ้นอันเนื่องมาจากการติดเชื้อในร่างกายร่วมกับการขาดสารน้ำ
ข้อมูลสนับสนุน
มีไข้สูงตลอด7วันที่ผ่านมา
ขณะนี้มีไข้ T =39°C
ริมฝีปากแห้งแตก ความตึงตัวของผิวหนังลดลงเล็กน้อย มีขอบตาลึก
แผลที่ก้นกบของผู้ป่วยมีอาการบวม แดง ร้อน มีหนอง แผลมีกลิ่นเหม็น
WBC 20,000 เซลล์/ลบ.ซม.
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการไข้และวัดสัญญาณชีพทุก4ชั่วโมง
ดูแลการเช็ดไข้ เมื่ออุณหภูมิกายเท่ากับหรือมากกว่า38°C โดยเช็ดตัวลดไข้จนกว่าไข้จะลดลง
ดูแลการให้ยาตามแผนการรักษา เมื่อเช็ดตัวแล้วไข้ยังคงสูงกว่า38.5°C
ดูแลการให้ได้รับสารน้ำ และอิเล็กโทรไลท์ทางหลอดเลือดดำให้ได้
กระตุ้นให้ดื่มน้ำ ORS หรือผลไม้ทางปากบ่อยๆ
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำร่วมด้วย
ดูแลความสะอาดของช่องปากและร่างกายผู้ป่วย
ส่งเสริมการพักผ่อนนอนหลับและความสุขสบายทั่วไป
ประเมินอาการและติดตามค่าอุณหภูมิกายภายหลังการเช็ดตัวลดไข้หรือให้ยาลดไข้
สอนและแนะนำผู้ป่วยในการดูแลตนเองและป้องกันการติดเชื้อ
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและยาตามแผนการรักษา
วัตถุประสงค์
เพื่อให้อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.5-37.4°C
เกณฑ์การประเมิน
อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.5-37.4°c
ไม่มีอาการแสดงของไข้และการติดเชื้อของแผล เช่น ซึม ปวดศีรษะ หนาวสั่น ตัวร้อน ตัวแดง หน้าแดง
WBC 5,000-10,000 เซลล์/ลบ.ซม.
Culture แผลที่ก้นกบไม่พบเชื้อ
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะ
ผู้ป่วยได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
ญาติผู้ป่วยขาดความรู้ในการดูแลสายสวนปัสสาวะ
ประเมิน PAT SCORE ได้ 11 คะแนนมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด IAD
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณ Perineum อยู่เสมอ
สังเกตลักษณะ ปริมาณ และสีของน้ำปัสสาวะ
บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออกทุก 8 ชั่วโมง
ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.
ดูแล Urine Bag ให้อยู่เหนือพื้นและอยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
ประเมิน PAT SCORE
เกณฑ์การประเมิน
น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
บริเวณ Perineum สะอาดไม่อับชื้น
อุณหภูมิร่างกายอยู่ที่ช่วง 36.0 - 37.4 องศาเซลเซียล
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เกิดแผลกดทับ เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายช่วงล่างได้
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถพลิกตะแคงตัวเองได้
ผิวหนังผู้ป่วยเริ่มมีรอยเป็นสีแดง
ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้
ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายท่อนล่างได้
เกิดแผลกดทับ stage4
แผลมีความลึก 7 ซม. กว้าง14 ซม. ยาว16ซม. แผลมีสีดำ รอบๆแผลมีรอยแดง
ประเมิน Braden score ได้6 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูงมาก
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนัง โดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
แนะนำญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัว อย่างน้อยทุก2ชั่วโมง การเลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำอย่างนุ่มนวล ไม่ควรให้ผิวหนังถูเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย
สอนญาตให้นวดหลังและผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาน้ำมันหรือโลชั่น ช่วยให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้นขึ้น
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ อาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม (Alpha-bed)ให้ผู้ป่วยเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณหนึ่งบริเวณใดมากเกินไป
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะ สังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วย ถ้าไม่ถ่ายอาจต้องช่วยล้างอุจจาระออก หรือรายงานแพทย์ แพทย์อาจให้ยาระบายหรือสวนอุจจาระ
ประเมิน Braden scale
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีรอยแดง ไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดแผลกดทับ แผลกดทับดีขึ้น ไม่มีรอยแดงที่แผล
เกิดภาวะแผลหายช้า เนื่องจากการสูบบุหรี่เป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยสูบบุหรี่เป็นเวลานาน20ปี สูบวันละ2มวน
ผู้ป่วยบอกว่า เมื่อไหร่แผลจะหาย อยากให้แผลหายเร็วๆ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความพร้อมในการเลิกบุหรี่
ประเมินและคัดกรองการสูบบุหรี่
ประเมินระดับกาติดสารนิโคติน
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องบุหนี่และสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการสูบบุหรี่
สามารถเลือกแนวทางในการเลิกบุหรี่ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
แผลหายเร็วขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
แผลมีสีแดง ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง ไม่มีการบวม แดง ร้อน
วิตกกังวล เนื่องจากกลัวว่าแผลกดทับจะหายช้า
ข้อมูลสนับสนุน
บ่นว่าไม่รู้จะรักษาอย่างไร ไม่รู้ว่าแผลจะหายเมื่อไหร่
มีสีหน้าเครียด ไม่ค่อยพูด คิ้วขวมดอยู่ตลอดเวลา
ผู้ป่วยบอกว่า เวลาเครียดจะสูบบุหรี่ เพื่อช่วยลดความเครียด ซึ่งสูบบุหรี่เป็นเวลา20ปี สูบทุกวัน วันละ2มวน
กิจกรรมการพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว
อธิบายให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างปกติและสามารถมีชีวิตยืนยาวได้อย่างมีคุณภาพที่ดีถ้ามีการดูแลสุขภาพถูกต้อง
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามในสิ่งที่สงสัยและตอบปัญหาต่างๆให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจ
ให้คำปรึกษาและคำแนะนำเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่แก่ผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน
สีหน้าเครียดน้อยลง พูดคุยมากขึ้น
สามารถบอกวิธีปฏิบัติตัวได้ถูกต้องและให้ความร่วมมือในการรักษา
ผู้ป่วยสูบบุหรี่ลดน้อยลง / เลิกบุหรี่ได้
วัตถุประสงค์
ภาวะเครียดลดลงและสามารถปรับตัวให้เข้ากับแบบแผนการดำเนินชีวิตที่เปลี่ยนแปลง
สูญเสียความสมบูรณ์ของผิวหนัง และมีภาวะแผลติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน
Culture แผลที่ก้นกบพบเชื้อ A.baum
แผลที่ก้นกบอักเสบ บวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งซึม มีกลิ่นเหม็น
WBC 20,000 เซลล์/ลบ.ซม.
T=39°C
แผลที่ก้นกบ ลึก7 ซม.กว้าง 14 ซม. ยาว16 ซม
เกณฑ์การประเมิน
แผลแห้งดี ไม่มีอาการอักเสบติดเชื้อ
สัญญาณชีพปกติ ไม่มีไข้
ตรวจ CBC มี WBC 5,000-10,000 เซลล์/ลบ.ซม.
แผลและผิวหนังรอบๆแผลไม่บวม แดง ร้อน
Culture แล้วไม่พบเชื้อที่แผล
วัตถุประสงค์
เพื่อให้การอักเสบติดเชื้อของแผลลดลงและไม่มีการติดเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินลักษณะของแผลและสารคัดหลั่ง
ทำแผลโดยยึดหลัก Aseptic technique และหมั่นเปลี่ยนผ้าก๊อซปิดแผลบ่อยๆ เมื่อมีสารคัดหลั่งไหลออกมา เพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนัง
สังเกตและบันทึกลักษณะ สี จำนวนของสารคัดหลั่ง วัดสัญญาณชีพทุก4ชั่วโมง
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ให้ยาปฏิชีวนะตาทแผนการรักษา
ดูแลความสะอาดของแผล อย่าให้ชื้นแฉะ
จัดสภาพแวดล้อมตัวผู้ป่วยให้สะอาด เช่น เตียง ที่นอน ผ้าปูเตียง ปลอกหมอน รวมทั้งดูแลของใช้ให้สะอาดและมีเท่าที่จำเป็น