Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล พระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว (ดูแลสุขภาพตนเองไม่ดีเนื่อง…
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล พระป่วยเป็นอัมพาตครึ่งตัว
ดูแลสุขภาพตนเองไม่ดีเนื่องจาก
ขาดการสนับสนุนจากครอบครัว
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยอาศัยอยู่ที่วัด ไม่ได้อยู่กับครอบครัว
ผู้ป่วยบอกว่าต้องดูแลตนเอง ไม่มีใครมาดูแล
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ครอบครัวมีความตระหนักเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยที่ถูกต้อง เพื่อให้มีการดูแลสุขภาพผู้ป่วยได้เหมาะสม
เกณฑ์การประเมิน
ครอบครัวแสดงพฤติกรรมการดูแลสุขภาพได้ถูกต้อง เช่น ดูแลแผลกดทับของผู้ป่วยได้อย่างถูกวิธี
ครอบครัวสามารถพลิกตะแคงตัว ออกกำลังแขนขาบนเตียง ให้ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรู้และความสนใจของครอบครัวต่อการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย
สร้างความตระหนักถึงความสำคัญของการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องของผู้ป่วย โดยบอกถึงประโชยน์ของการดูแลแผลกดทับโดยวิธีที่ถูกต้อง ประโยชน์ของการพลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วย
การประเมินผลการพยาบาล
ครอบครัวผู้ป่วยบอกว่ามีความรู้สึกอยากจะปฏิบัติตามสิ่งที่พยาบาลแนะนำทุกเรื่อง
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ(Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง
มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะ ทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
บริเวณ Perineum สะอาดและไม่อับชื้น
น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.0 - 37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณ perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวนปัสสาวะ (Foley catheter)
สังเกตลักษณะ ปริมาณ และสีของน้ำปัสสาวะ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายอย่างน้อยวันละ 2,000 ซีซี
บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออกทุก 8 ชั่วโมง
ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง
ดูแล foley catheter ให้อยู่ในระบบปิดโดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจาก urine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ
ดูให้น้ำปัสสาวะไหลลง urine bag ได้สะดวกมไม่คั่งค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะ โดยหมั่นรูดสายยางบ่อยๆและดูแลไม่ให้สายสวนปัสสาวะบิดงอหรือถูกกดทับ
เปลี่ยน foley catheter และ urine bag ทุก 2-4 สัปดาห์ หากประเมินว่าผู้ป่วยเริ่มมีอาการของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะควรเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะและถุงปัสสาวะใหม่ทันทีและอาจต้องส่งปัสสาวะตรวจเป็นระยะๆ
ใช้ Aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง และปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา
การประเมินผลการพยาบาล
อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 36.8 - 37.2 องศาเซลเซียส
ได้รับน้ำดื่มจำนวน 1,800 cc./วัน
น้ำปัสสาวะใสไม่มีตะกอนขุ่น จำนวน 1,500 cc./วัน
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหว ได้แก่ ถุงลมแฟบ(Atelectesis) ปอดบวม (Hypostatic pneumonia)หรือเกิด
ลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา (Deep vein thrombosis)
ข้อมูลสนับสนุน
ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากเป็นอัมพาต
ผู้ป่วยสูงอายุ
ชอบนอนนิ่งๆไม่ค่อยพลิกตัว ไม่ขยับแขนขาหรือปลายเท้า
วัตถุประสงค์
คงไว้ซึ่งการทำงานปกติของปอด
ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีไข้ สัญญาณชีพอื่นๆปกติ
ไม่มีอาการและอาการแสดงของถุงลมปอดแฟบหรือปอดบวม เช่น อาการเหนื่อยหอบ ไอ มีเสมหะสีเหลือง เขียว
ไม่มีอาการปวดบริเวณน่องทั้ง 2 ข้าง
ไม่มีอาการบวมบริเวณปลายเท้าทั้ง 2 ข้าง
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายผลเสียของการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกายให้ผู้ป่วยเข้าใจ เพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความสำคัญของการเคลื่อนไหวร่างกายว่าามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะการเกิดไข้
สังเกตอาการและอาการแสดงของถุงลมแฟบและการติดเชื้อทางเดินหายใจ
สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆทุก 2 ชั่วโมง
สอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อขับเสมหะออกมาได้
สังเกตอาการปวดลึกบริเวณน่องและอาการกดบุ๋มจากการคั่งของเล่อดบริเวณปลายเท้าทั้งสองข้าง ผิวหนังอุ่นกว่าข้างที่ปกติ และแดงคล้ำจากการมีการอักเสบของหลอดเลือดดำ
การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยสามารถบอกผลเสียของการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกายได้ถูกต้อง ผู้ป่วยปฏิบัติตามคำแนะนำดี โดยพยายามกระดกปลายเท้า ช่วยตัวเองในการทำกิจวัตรประจำวัน หายใจลึกๆและสามารถไอขับเสมหะออกมาได้ เสมหะปกติสีขาว ไม่มีอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
เกิดแผลกดทับ เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต (CVA)
ข้อมูลสนับสนุน
เป็นอัมพาตครึ่งตัวล่าง เคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้
ผิวหนังบริเวณก้นกบเป็นแผลกดทับ
ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะไม่ได้
สูบบุหรี่
วัตถุประสงค์
แผลกดทับไม่เพิ่มขึ้นจากเดิม ไม่เกิดข้อติดแข็ง
ไม่เกิดแผลกดทับบริเวณอื่นๆตามปุ่มกระดูก
กิจกรรมกาพยาบาล
ประเมินสภาพแผลกดทับ โดยการสังเกต สีพื้นของแผล สิ่งคัดหลั่ง ขอบแผล และผิวหนังบริเวณรอบแผล
ประเมินสภาพผิวหนัง โดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
แนะนำญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง การเคลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความนุ่มนวลไม่ควรให้ผิวหนังถูเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอก
สอนญาติให้นวดหลังและผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาน้ำมันหรือโลชั่นช่วยให้ผิวหนังชุ่มชื้นขึ้น
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ อาจะเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม ให้ผู้ป่วยเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณหนึ่งบริเวณใดมากเกินไป
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระ ปัสสาวะ
สอนญาติให้ช่วยบริหารข้อต่างๆตามหลักของ ROM .และทำ Passive exercise
ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอนทราย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้ foot borad ป้องกันปลายเท้าตก
เกณฑ์การประเมินผล
ผิวหนังไม่มีรอยแดงทไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังเพิ่มเติมจากเดิม
ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
ข้อต่างๆไม่เกิดการยึดติดสามารถเคลื่อนไหวได้ ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา(ROM)
การประเมินผลการพยาบาล
ผิวหนังผู้ป่วยมีความชุ่มชื้น ไม่แตกแห้ง ไม่มีรอยแดง ไม่เกิดรอยแดงบริเวณอื่นๆ
แผลกดทับที่เป็นอยู่มีลักษณะที่ดีขึ้น ไม่ลึกขึ้นกว่าเดิม ไม่มีสิ่งคัดหลั่งไหลซึม
ญาติช่วยออกกำลังแขนขาให้ผู้ป่วยได้ถูกต้องวันละ 2-3 ครั้ง ข้อต่อต่างๆยังไม่เกิดการยึดติด
หมดความภูมิใจในตนเองเนื่องจากต้องพึ่งพาผู้อื่น
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยพูดว่า”ปลงแล้ว สักวันก็ต้องตาย”
ขณะพูดมีสีหน้าเศร้า
ไม่ค่อยพูดคุยกับใคร
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่ามากขึ้นและเป็นที่รักของครอบครัว
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยซึมเศร้าลดลงไม่เงียบเฉย พูดคุยมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรู้สึก การแสดงออกของผู้ป่วยทั้งคำพูดและพฤติกรรม
บอกผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อจะทำอะไรผู้ป่วย
พูดกับผู้ป่วยด้วยความนุ่นมนวลอ่อนโยน และรับฟังผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยต้องการพูด ไม่แสดงทีท่าเร่งรีบหรือรังเกียจ
ไม่ตำหนิผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยทำอะไรผิดพลาด
ให้กำลังใจผู้ป่วย พูดให้ผู้ป่วยเห็นความสามารถของตนเอง
ส่งเสริมสัมพันธภาพที่ดีในครอบครัว ให้ครอบครัวมีความเข้าใจผู้ป่วย และมีส่วนร่วมในการส่งเสริมความรู้สึกภูมิใจในตนเองของผู้ป่วยให้มากขึ้น
แนะนำญาติให้กำลังใจ และให้ความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการ
การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยมรอาการเศร้าเป็นบางครั้ง เมื่อพยาบาลและญาติให้กำลังใจผู้ป่วยมีสีหน้าดีขึ้น พูดคุยกับผู้ป่วยข้างเตียงมากขึ้น