Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ของ พระสุนันท์ เพิ่มพงษ์ (ข้อวินิจฉัยที่1 …
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ของ พระสุนันท์ เพิ่มพงษ์
ข้อวินิจฉัยที่1
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต
ข้อมูลสนับสนุน
เคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้
ผิวหนังบริเวณก้นกบเริ่มมีรอยแดง
แขนขาอ่อนแรง
เป็นผู้ป่วยติดเตียง
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดแผลกดทับ
ไม่เกิดข้อติดแข็ง
เกณท์การประเมิน
ผิวหนังไม่มีรอยแดงไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
ข้อต่างๆไม่เกิดการติดยึดสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา(ROM)
ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
Braden scale score>16
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
แนะนำให้ผู้ดูแลผู้ป่วยช่วยเหลือในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก2ชั่วโมง การเลื่อนตัวผู้ป่วย ไม่ควรให้ผิวหนังถูเสียเสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ
สอนผู้ดูแลให้ช่วยบริหารข้อต่างๆตามหลักของROM(Range of motion)และทำPassive exercise
ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอนทราย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้foot board ป้องกันปลายเท้าตก(foot drop)
ประเมินสภาพผู้ป่วยตามขอบเขตภาวะเสี่ยง(Braden score)
ประเมินทุกครั้งที่รับผู้ป่วยใหม่และเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง
โดยพยาบาลที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วย ประเมินสภาพผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับตามขอบเขต
(แบบประเมินผนวก ค)
ระดับความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับและจำแนกความเสี่ยงแบ่งเป็น 3 สี ดังนี้
ความเสี่ยงสูง (Barden scale ≤ 12) ใช้สัญลักษณ์ด้วยป้ายสีแดงที่
ความเสี่ยงปานกลาง (Barden scale 13 - 14) ใช้สัญลักษณ์ด้วยป้ายสีเหลือง
ความเสี่ยงต่ำ (Barden scale 15 - 16) ใช้สัญลักษณ์ด้วยป้ายสีเขียว
ไม่มีความเสี่ยง (Barden scale >16 ใช้สัญลักษณ์ด้วยป้ายสีฟ้า
การประเมินผลการพยาบาล
ผิวหนังผู้ป่วยมีความชุ่มชื้นไม่แตกแห้ง รอยแดงที่ผิวหนังบริเวณก้นกบหายไป ไม่เกิดรอยแดงบริเวณอื่นๆ
ผู้ดูแลช่วยออกกำลังแขนขาให้กับผู้ป่วยได้ถูกต้องวันละ2-3ครั้ง ข้อต่อต่างๆยังไม่เกิดการยึดติด
ผู้ป่วยมี Braden scale score>16
ข้อวินิจฉัยที่2
มีโอกาศเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหวได้แก่ ถุงลมปอดแฟบ ปอดบวมหรือเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
ข้อมูลสนับสนุน
ถูกจำกัดการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดข้อสะโพก
ผู้ป่วยสูงอายุ
ชอบนอนนิ่งๆไม่ค่อยพลิกตัว ไม่ขยับแขนขาหรือปลายเท้า
วัตถุประสงค์
คงไว้ซึ่งการทำงานปกติของปอด
ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
เกณฑ์ประเมินผล
ไม่มีไข้ สัญญาณชีพอื่นๆปกติ
ไม่มีอาการและอาการแสดงของถุงลมปอดแฟบหรือปอดบวม เช่น อาการเหนื่อยหอบ ไอ มีเสมหะสีเหลือง เขียว
ไม่มีอาการปวดบริเวณน่องทั้ง2ข้าง
ไม่มีอาการปวดบริเวณน่องทั้ง2ข้าง
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายผลเสียของการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกายให้ผู้ป่วยเข้าใจเพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความสำคัญของการเคลื่อนไหวร่างกายว่าสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการเกิดไข้
สังเกตอาการและอาการแสดงของถุงลมปอดแฟบและการติดเชื้อทางเดินหายใจ
สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆ(Deep breathing)ทุก2ชั่วโมง
สอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ(Effective cough)
เพื่อขับเสมหะออกมาได้
สังเกตอาการปวดลึกบริเวณน่องและอาการบวมกดบุ๋มจากการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้าทั้ง2ข้าง ผิวหนังอุ้นกว่าข้างที่ปกติ และแดงคล้ำ
การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยสามารถบอกผลเสียของการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกายได้ถูกต้อง
ผู้ป่วยปฏิบัติตามคำแนะนำดีโดยพยายามกระดกปลายเท้า ช่วยตัวเองในการทำกิจวัตรประจำวัน หายใจลึกๆและสามารถไอขับเสมหะออกมาได้
ไม่มีอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
ข้อวินิจฉัยที่ 3
ไม่สามารถตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติเนื่องจากสูงอายุมาก
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีร่างกายปากฟันไม่สะอาด
เวลาเคลื่อนไหวจะลุกนั่งได้เฉพาะบนเตียงและเดินไม่ได้
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันตามปกติและส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลกิจวัตรประจำวันของตนเองได้มากที่สุดโดยมีผู้ดูแลช่วยเหลือ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้มากขึ้น
ร่างกาย ปากและฟันสะอาด
เสื้อผ้าและสิ่งแวดล้อมสะอาด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ
สอนให้ผู้ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกวิธีและกระตุ้นให้ผู้ป่วยฝึกปฏิบัติด้วยตัวเองบ่อยๆ
จัดหาแปรงสีฟัน ยาสีฟันและน้ำให้ผู้ป่วยได้ทำความสะอาดปากและฟันอย่างน้อยวันละ2ครั้งและดูแลให้บ้วนปากหลังอาหารทุกมื้อ
เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการเปียกชื้น
ช่วยผู้ป่วยนั่งรถเข็นและพาไปอาบน้ำในห้องน้ำเช้า-เย็น
ดูแลให้หม้อนอนเมื่อผู้ป่วยต้องการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะและทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์หลังการขับถ่ายทุกครั้ง
การประเมินผลการพยาบาล
ญาติผู้ป่วยคอยช่วยเหลือผู้ป่วยอยู่ใกล้ๆและกระตุ้นให้ผู้ป่วยฝึกปฏิบัติกิจวัตรประจำวันอยู่เสมอ ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้มากขึ้น
ข้อวินิจฉัยที4
มีภาวะเครียดเนื่องจากความเจ็บปวดและการดำเนินของโรคที่รุนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยบ่นปวดกระดูกและแผล
pain score = 8
แสดงหน้านิ่วคิ้วขมวด
มีสีหน้าเศร้า ไม่ค่อยพูดคุย และไม่ยอมปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
ไม่รับประทานอาหารและยา
วัตถุประสงค์
บรรเทาปวดและลดภาวะเครียดให้น้อยลง
เกณฑ์การประเมินผล
สีหน้าสดชื่น ไม่แสดงอาการวิตกกังวลหรือซึมเศร้า พูดคุยตามปกติ
ปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ
ให้ความร่วมมือในการการรักษาพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ความสนใจ ดูแล เอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ พูดดุยและให้การพยาบาลด้วยท่าทีอ่อนโยน นุ่มนวล
ให้คำแนะนำผู้ดูแลเกี่ยวกับการดำเนินของโรคการดูแลเอาใจใส่ หมั่นมาเยี่ยมผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกอบอุ่น
อธิบายให้ผู้ป่วยแลผู้ดูแลเข้าใจเกี่ยวกับการรักษา การดูแลผู้ป่วยในระยะของโรคที่รุนแรง เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถปฏิบัติ ตามแนวทางการรักษาพยาบาลได้ถูกต้อง
ให้ยาแก้ปวดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดและทุกข์ทรมานโดยเฉพาะในระยะสุดท้ายของโรคโดยไม่ต้องรอให้ผู้ป่วยร้องขอ
แนะนำวิธีผ่อนคลายความเครียดโดยใช้วิธีการที่เหมาะสมกับผู้ป่วย เช่นฟังเทปธรรมะ การฟังวิทยุที่ชอบ การทำสมาธิ
การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยคงมีสีหน้าเศร้าพูดน้อยแต่ยอมปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ รับประทานอาหารได้บ้าง ขอยาแก้ปวดน้อยลงจาก6ชั่วโมงเป็นขอวันละ2ครั้ง Pain score = 4-5
ข้อวินิจฉัยที่ 5
เสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากรับสารอาหารไม่เพียงพอ
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยผอมค่าBMIต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ
เยื่อบุตาล่างซีด
ผู้ป่วยเป็นแผลกดทับ
ผู้ป่วยอ่อนเพลีย ไม่สดชื่น
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่เพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยสีหน้าสดชื่นแจ่มใสไม่อ่อนเพลีย
BMIอยู่ในเกณฑ์ปกติ 18.5-24.9
เยื่อบุตาล่างสีชมพู
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะขาดอาหารเช่น อ่อนเพลีย เยื่อบุตาล่างซีด อาการบวมตามเเขนขา
ดูแลให้ได้รับสารอาหารโปรตีนคุณภาพสูง เช่น ปลา ไข่ขาวและนมเป็นต้น
ดูแลทำความสะอาดช่องปากก่อนรับประทานอาหารเพราะเป็นการช่วยเพิ่มความอยากอาหารและรับประทานอาหารได้มากขึ้น