ครรภ์แฝด
พยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
ระยะหลังคลอด
อธิบายและเปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ซักถาม
ระบายความรู้สึก
คำแนะนำ
เพิ่มสารอาหารโปรตีน เกลือแร่ วิตามิน ธาตุเหล็ก
แคลอรี่ให้มากกว่า 300 kcal/day ธาตุเหล็กเพิ่มอีก 60-100 mg/day
Folic acid 1 mg/day
ควรพักผ่อนหลังรับประทานอาหารกลางวัน
กิจวัตรประจําวันทําได้ตามปกติ
สังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาโรงพยาบาล เลือดออกกะปริดกะปรอย คลื่นไส้ อาเจียนรนแรง ซีด หรือเหนื่อยง่าย มดลูกแข็งตึงถี่ นอนพักแล้วไม่ดีขึ้น
ตรวจการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อย่างต่อเนื่อง
ภาวะแทรกซ้อน
งดการมีเพศสัมพันธ์ และการเดินทางไกล เมื่อเข้าสู่
ไตรมาสสาม
มาตรวจตามนัดทุกครั้ง
เตรียมเลี้ยงดูทารกแฝด
อธิบายสตรีตั ้งครรภ์และสามี เรื่องแผนการคลอด
แนวทางการดูแลรักษา
ระยะคลอด
ระยะที่ 1
แรกรับดูแลเหมือนผู้คลอดปกติ
ประเมินประวัติต่างๆ ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ
ตรวจครรภ์และประเมินทารก ประเมินความก้าวหน
บรรเทาอาการปวด
ประเมินภาวะแทรกซ้อน เช่น PIH ภาวะซีด
จองและขอเลือด เพื่อเตรียมการผ่าตัด หรือภาวะซีด
ระยะที่ 2-3
เตรียมความพร้อมของบุคลากรต่างๆ
เตรียมเครื่องมือทําคลอดเหมือนปกติ แต่เพิ่มจำนวนอุปกรณ์
ประเมินการคลอด
ท่าปกติ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนให้เตรียมทําคลอด ทางช่องคลอด
ท่าผิดปกติและมีภาวะแทรกซ้อนเตรียม C/S
ประเมินและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
ทําคลอดทางช่องคลอด เมื่อทารกคนแรกคลอด ให้รีบ Clarm Cord ทันที ป้องกันการสูญเสียเลือดของทารกคนที่ 2
ประเมินท่าของทารกแฝดคนที่สอง และประเมิน FHR ก่อนคลอด
ตรวจภายใน ประเมินสภาพถุงน้ำและแฝดคนที่สอง
ถุงน้ำยังอยู่ใช่วยวางแผน
คลอดทารกคนที่สองให้พร้อมก่อนที่จะเจาะถุงน้ํา
ถุงน้ำแตกแล้วให้รีบทําคลอดแฝดคนที่สองทันที
แฝดคนที่สองเป็นท่าก้นหรือท่าขวางที่ไม่สามารถหมุนเตรียม C/S
ทําคลอดรกทําเหมือนการคลอดปกติ
ข้อระวัง
fetal distress ที่อาจเกิดกับแฝดคนที่สอง รกแฝด
พี่ลอกตัว มดลูกมีการหดรัดตัวเล็กลง ขาดออกซิเจน
ให้ยา methergin ห้ามฉีดยานี้ภายหลังแฝดคนแรกคลอด
Methergin หรือ Oxytocin สามารถให้ได้ในระยะที่สาม
ระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อน
แนะนําการปฏิบัติตัวหลังคลอด กระตุ้นการเลี้ยงดูบุตร
ประเมินภาวะจิตใจและเตรียมการดูแลเรื่องการเลี้ยงบุตรแฝด
สร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดา สามีและทารก
แนะนําการนัดมาตรวจหลังคลอด การวางแผนคุมกําเนิด
ชนิด
Monozygotic (identical) twins
Dizygotic (fraternal) twins
แฝดแท้ การผสมของไข่ใบเดียวกับเชื้ออสุจิตัวเดียว
แล้วแยกตัวเองเป็นสองใบ
ความผิดปกติในระยะพัฒนาการ ที่เกิดภายใน 72 ชั่วโมง
ความผิดปกติเกิดขึ้นในระหว่างวันที่ 4-8
เซลล์โมรูลา (morula) แต่ยังไม่เป็นเซลล์ตัวอ่อนจะพัฒนาไปเป็น ตัวอ่อน 2 ตัว เยื่อหุ้มทารก 2 ถุง แยกจากกัน diamniotic dichorionic monozygotic twins
ครรภ์แฝดซึ่งเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว แล้วมีการแยกเป็น 2 ตัวอ่อน (Twinning process) โดยจำนวนรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ(Fertilized ovum)
สร้างเซลล์ส่วนของ chorion สมบูรณ์ แต่ยังไม่มีการพัฒนาเซลล์ ส่วน amnion ทําให้เกิด ตัวอ่อน 2 ตัว เยื่อหุ้มเด็ก 2 ถุง ภายใต้เยื่อหุ้ม
ชั้น chorion ถุงเดียว และมีรกเพียง 1 อัน diamniotic monochorionic monozygotic twins
ความผิดปกติเกิดขึ้นหลังวันที่ 8
เซลล์ชั้น amnion สมบูรณ์ ตัวอ่อน 2 ตัวใน เยื่อหุ้มเด็กถุงเดียวกัน และมีรกเพียง1 อัน monoamniotic monochorionic monozygotic twins
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังจากการปฏิสนธิ 12 วัน
หลัง embryonic disc สมบูรณ์ ลักษณะติดกันเรียกว่า conjoined twins หรือ แฝดสยาม
แฝดเทียม (false twins) การผสมของไข่ 2 ใบกับเชื้ออสุจิ 2 ตัว จึงเสมือนหนึ่งเป็นพี่น้องกัน
เพศของทารกอาจะเป็นเพศเดียวกันหรือต่างเพศกัน ลักษณะของรก เยื่อหุ้มรก และถุงน้ำคร่ำ เป็นแบบ dichorion diamnion โดยรกจะพบเป็น 2 อันแยกกันหรือเป็นอันเดียวที่เชื่อมกันได้
วินิจฉัย
ซักประวัติ
มีประวัติครรภ์แฝดในครอบครัวโดยเฉพาะฝั่งหญิง
อายุมารดามาก
ครรภ์หลัง
มารดาตัวใหญ
ตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์
ตรวจร่างกาย
size > date
คลําพบมี ballottement ของศีรษะ คลำเด็กได้มากกว่า 1
คลําได้ small part มากกว่าธรรมดา
ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 แห่ง ฟังได้ชัดอยู่ต่างตําแหน่งกัน อัตราแตกต่างกันมากกว่า 10 ครั้ง/นาที
McDonald’s method พบว่า ขนาดมดลูกที่วัดได้มากกว่าอายุครรภ์จริง เฉลี่ย 5 เซนติเมตร
ตรวจด้วยอัลตร้าซาวด์
แทรกซ้อน
ระยะตั้งครรภ์
ระยะคลอด
ระยะหลังคลอด
- คลื่นไส้อาเจียนจากอาการแพ้ท้องมากกว่าปกติ
- โลหิตจาง (anemia)
- ภาวะโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (preeclampsia)
- แท้ง (abortion) จากความผิดปกติของทารก หรือ monozygotic twins ที่ทารกคนใดคนหนึ่งเสียชีวิต
- ภาวะ Disseminated Intravascular Coagulation จาก
ทารกตายในครรภ์นานกว่า 5 สัปดาห์
- การคลอดก่อนกําหนด (Preterm delivery)
- ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกําหนดคลอด (Premature Rupture of Membrane: PROM)
- เลือดออกก่อนคลอด
- ครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios)
- การคลอดยืดเยื้อ จากการที่กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ
- รกลอกตัวก่อนกําหนด (abruptio placenta)
- สายสะดือย้อย (Prolapsed cord)
- การคลอดติดขัด (obstructed labor) จาก locked twins
1.การตกเลือดหลังคลอด
2.การติดเชื้อหลังคลอด
จากมีการยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกเวลานาน ใช้สูติศาสตร์หัตถการ
3.ปัญหาอื่นๆในระยะหลังคลอด
ทารก
- การแท้ง
- ปัญหาเกิดภาวะ twin-twin transfusion syndrome
- ความพิการแต่กําเนิด พบในแฝดชนิด monozygotic
- ทารกน้ําหนักตัวน้อยกว่าปกติ รกอาจมีขนาดไม่เท่ากัน ให้อาหารไม่เท่ากัน
- คลอดก่อนกําหนด
- อัตราตายปริกําเนิดเพิ่มขึ้น
จําเพาะต่อครรภ์แฝด
1.ทารกตายในครรภ์ (Death Fetus in Utero : DFIU)
- ความพิการแต่กําเนิด (malformations)
- ทารกในครรภ์เติบโตช้า (Intrauterine Growth Restriction: IUGR)
4.discordant twins ภาวะน้ําหนักทารกแฝดต่างกันมาก
- Conjoined twins แฝดติดกัน เกิดกับชนิด monoamnionic
monochorionic พบบ่อยที่สุดคือ ทรวงอก
- ความผิดปกติที่เกิดจากทารกทั้งสองคนมีเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกัน (Vascular anastomosis) ซึ่งเกิดกับแฝด ชนิด monochorion เท่านั้น
(TTTS)
เชื่อมต่อกันของเส้นเลือดที่รก ไหลเวียนของเลือดทางเดียวผ่านทาง artery-vein anastomosis แบบไม่สมดุล จากเส้นเลือด แดงของแฝดให้(donor) เข้าสู่เส้นเลือด ดําของแฝดรับ (recipient)
แฝดให้ (donor) จะซีด การเจริญเติบโตช้า ตัวเล็ก ความดันเลือดต่ำ น้ำคร่ำน้อย
แฝดรับ (recipient) จะมีอาการบวมน้ำ น้ำคร่ำมากกว่าปกติตัวแดง บวม
Acardiac twins หรือ TRAP
ภาวะที่เกิดจาก Artery-artery anastomosis บริเวณรก ทำให้มีการเจริญของแฝดหนึ่งคนตามปกติ แต่แฝดอีกหนึ่งคนเสียชีวิต (Acardiac) แต่แฝดที่เสียชีวิตแล้วได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก artery-artery anastomosis โดยไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าผ่านทาง iliac vessels จึงทำให้ไม่มีการพัฒนาต่อของเซลล์เป็นสมองและหัวใจ กลายเป็นก้อนเนื้อเยื่อรูปร่างไม่แน่นอน (Amorphus material)