ครรภ์แฝด

พยาบาล

ระยะตั้งครรภ์

ระยะหลังคลอด

อธิบายและเปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ซักถาม

ระบายความรู้สึก

คำแนะนำ

เพิ่มสารอาหารโปรตีน เกลือแร่ วิตามิน ธาตุเหล็ก

แคลอรี่ให้มากกว่า 300 kcal/day ธาตุเหล็กเพิ่มอีก 60-100 mg/day

Folic acid 1 mg/day

ควรพักผ่อนหลังรับประทานอาหารกลางวัน

กิจวัตรประจําวันทําได้ตามปกติ

สังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาโรงพยาบาล เลือดออกกะปริดกะปรอย คลื่นไส้ อาเจียนรนแรง ซีด หรือเหนื่อยง่าย มดลูกแข็งตึงถี่ นอนพักแล้วไม่ดีขึ้น

ตรวจการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อย่างต่อเนื่อง

ภาวะแทรกซ้อน

งดการมีเพศสัมพันธ์ และการเดินทางไกล เมื่อเข้าสู่
ไตรมาสสาม

มาตรวจตามนัดทุกครั้ง

เตรียมเลี้ยงดูทารกแฝด

อธิบายสตรีตั ้งครรภ์และสามี เรื่องแผนการคลอด
แนวทางการดูแลรักษา

ระยะคลอด

ระยะที่ 1

แรกรับดูแลเหมือนผู้คลอดปกติ

ประเมินประวัติต่างๆ ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ

ตรวจครรภ์และประเมินทารก ประเมินความก้าวหน

บรรเทาอาการปวด

ประเมินภาวะแทรกซ้อน เช่น PIH ภาวะซีด

จองและขอเลือด เพื่อเตรียมการผ่าตัด หรือภาวะซีด

ระยะที่ 2-3

เตรียมความพร้อมของบุคลากรต่างๆ

เตรียมเครื่องมือทําคลอดเหมือนปกติ แต่เพิ่มจำนวนอุปกรณ์

ประเมินการคลอด

ท่าปกติ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนให้เตรียมทําคลอด ทางช่องคลอด

ท่าผิดปกติและมีภาวะแทรกซ้อนเตรียม C/S

ประเมินและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

ทําคลอดทางช่องคลอด เมื่อทารกคนแรกคลอด ให้รีบ Clarm Cord ทันที ป้องกันการสูญเสียเลือดของทารกคนที่ 2

ประเมินท่าของทารกแฝดคนที่สอง และประเมิน FHR ก่อนคลอด

ตรวจภายใน ประเมินสภาพถุงน้ำและแฝดคนที่สอง

ถุงน้ำยังอยู่ใช่วยวางแผน
คลอดทารกคนที่สองให้พร้อมก่อนที่จะเจาะถุงน้ํา

ถุงน้ำแตกแล้วให้รีบทําคลอดแฝดคนที่สองทันที

แฝดคนที่สองเป็นท่าก้นหรือท่าขวางที่ไม่สามารถหมุนเตรียม C/S

ทําคลอดรกทําเหมือนการคลอดปกติ

ข้อระวัง

fetal distress ที่อาจเกิดกับแฝดคนที่สอง รกแฝด
พี่ลอกตัว มดลูกมีการหดรัดตัวเล็กลง ขาดออกซิเจน

ให้ยา methergin ห้ามฉีดยานี้ภายหลังแฝดคนแรกคลอด

Methergin หรือ Oxytocin สามารถให้ได้ในระยะที่สาม

ระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อน

แนะนําการปฏิบัติตัวหลังคลอด กระตุ้นการเลี้ยงดูบุตร

ประเมินภาวะจิตใจและเตรียมการดูแลเรื่องการเลี้ยงบุตรแฝด

สร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดา สามีและทารก

แนะนําการนัดมาตรวจหลังคลอด การวางแผนคุมกําเนิด

ชนิด

Monozygotic (identical) twins

Dizygotic (fraternal) twins

แฝดแท้ การผสมของไข่ใบเดียวกับเชื้ออสุจิตัวเดียว
แล้วแยกตัวเองเป็นสองใบ

ความผิดปกติในระยะพัฒนาการ ที่เกิดภายใน 72 ชั่วโมง

ความผิดปกติเกิดขึ้นในระหว่างวันที่ 4-8

เซลล์โมรูลา (morula) แต่ยังไม่เป็นเซลล์ตัวอ่อนจะพัฒนาไปเป็น ตัวอ่อน 2 ตัว เยื่อหุ้มทารก 2 ถุง แยกจากกัน diamniotic dichorionic monozygotic twins

ครรภ์แฝดซึ่งเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว แล้วมีการแยกเป็น 2 ตัวอ่อน (Twinning process) โดยจำนวนรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ(Fertilized ovum)

สร้างเซลล์ส่วนของ chorion สมบูรณ์ แต่ยังไม่มีการพัฒนาเซลล์ ส่วน amnion ทําให้เกิด ตัวอ่อน 2 ตัว เยื่อหุ้มเด็ก 2 ถุง ภายใต้เยื่อหุ้ม
ชั้น chorion ถุงเดียว และมีรกเพียง 1 อัน diamniotic monochorionic monozygotic twins

ความผิดปกติเกิดขึ้นหลังวันที่ 8

เซลล์ชั้น amnion สมบูรณ์ ตัวอ่อน 2 ตัวใน เยื่อหุ้มเด็กถุงเดียวกัน และมีรกเพียง1 อัน monoamniotic monochorionic monozygotic twins

ความผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังจากการปฏิสนธิ 12 วัน

หลัง embryonic disc สมบูรณ์ ลักษณะติดกันเรียกว่า conjoined twins หรือ แฝดสยาม

แฝดเทียม (false twins) การผสมของไข่ 2 ใบกับเชื้ออสุจิ 2 ตัว จึงเสมือนหนึ่งเป็นพี่น้องกัน

เพศของทารกอาจะเป็นเพศเดียวกันหรือต่างเพศกัน ลักษณะของรก เยื่อหุ้มรก และถุงน้ำคร่ำ เป็นแบบ dichorion diamnion โดยรกจะพบเป็น 2 อันแยกกันหรือเป็นอันเดียวที่เชื่อมกันได้

วินิจฉัย

ซักประวัติ

มีประวัติครรภ์แฝดในครอบครัวโดยเฉพาะฝั่งหญิง

อายุมารดามาก

ครรภ์หลัง

มารดาตัวใหญ

ตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์

ตรวจร่างกาย

size > date

คลําพบมี ballottement ของศีรษะ คลำเด็กได้มากกว่า 1

คลําได้ small part มากกว่าธรรมดา

ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 แห่ง ฟังได้ชัดอยู่ต่างตําแหน่งกัน อัตราแตกต่างกันมากกว่า 10 ครั้ง/นาที

McDonald’s method พบว่า ขนาดมดลูกที่วัดได้มากกว่าอายุครรภ์จริง เฉลี่ย 5 เซนติเมตร

ตรวจด้วยอัลตร้าซาวด์

แทรกซ้อน

ระยะตั้งครรภ์

ระยะคลอด

ระยะหลังคลอด

  1. คลื่นไส้อาเจียนจากอาการแพ้ท้องมากกว่าปกติ
  1. โลหิตจาง (anemia)
  1. ภาวะโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (preeclampsia)
  1. แท้ง (abortion) จากความผิดปกติของทารก หรือ monozygotic twins ที่ทารกคนใดคนหนึ่งเสียชีวิต
  1. ภาวะ Disseminated Intravascular Coagulation จาก
    ทารกตายในครรภ์นานกว่า 5 สัปดาห์
  1. การคลอดก่อนกําหนด (Preterm delivery)
  1. ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกําหนดคลอด (Premature Rupture of Membrane: PROM)
  1. เลือดออกก่อนคลอด
  1. ครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios)
  1. การคลอดยืดเยื้อ จากการที่กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ
  1. รกลอกตัวก่อนกําหนด (abruptio placenta)
  1. สายสะดือย้อย (Prolapsed cord)
  1. การคลอดติดขัด (obstructed labor) จาก locked twins

1.การตกเลือดหลังคลอด

2.การติดเชื้อหลังคลอด

จากมีการยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกเวลานาน ใช้สูติศาสตร์หัตถการ

3.ปัญหาอื่นๆในระยะหลังคลอด

ทารก

  1. การแท้ง
  1. ปัญหาเกิดภาวะ twin-twin transfusion syndrome
  1. ความพิการแต่กําเนิด พบในแฝดชนิด monozygotic
  1. ทารกน้ําหนักตัวน้อยกว่าปกติ รกอาจมีขนาดไม่เท่ากัน ให้อาหารไม่เท่ากัน
  1. คลอดก่อนกําหนด
  1. อัตราตายปริกําเนิดเพิ่มขึ้น

จําเพาะต่อครรภ์แฝด

1.ทารกตายในครรภ์ (Death Fetus in Utero : DFIU)

  1. ความพิการแต่กําเนิด (malformations)
  1. ทารกในครรภ์เติบโตช้า (Intrauterine Growth Restriction: IUGR)

4.discordant twins ภาวะน้ําหนักทารกแฝดต่างกันมาก

  1. Conjoined twins แฝดติดกัน เกิดกับชนิด monoamnionic
    monochorionic พบบ่อยที่สุดคือ ทรวงอก
  1. ความผิดปกติที่เกิดจากทารกทั้งสองคนมีเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกัน (Vascular anastomosis) ซึ่งเกิดกับแฝด ชนิด monochorion เท่านั้น

(TTTS)

เชื่อมต่อกันของเส้นเลือดที่รก ไหลเวียนของเลือดทางเดียวผ่านทาง artery-vein anastomosis แบบไม่สมดุล จากเส้นเลือด แดงของแฝดให้(donor) เข้าสู่เส้นเลือด ดําของแฝดรับ (recipient)

แฝดให้ (donor) จะซีด การเจริญเติบโตช้า ตัวเล็ก ความดันเลือดต่ำ น้ำคร่ำน้อย

แฝดรับ (recipient) จะมีอาการบวมน้ำ น้ำคร่ำมากกว่าปกติตัวแดง บวม

Acardiac twins หรือ TRAP

ภาวะที่เกิดจาก Artery-artery anastomosis บริเวณรก ทำให้มีการเจริญของแฝดหนึ่งคนตามปกติ แต่แฝดอีกหนึ่งคนเสียชีวิต (Acardiac) แต่แฝดที่เสียชีวิตแล้วได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก artery-artery anastomosis โดยไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าผ่านทาง iliac vessels จึงทำให้ไม่มีการพัฒนาต่อของเซลล์เป็นสมองและหัวใจ กลายเป็นก้อนเนื้อเยื่อรูปร่างไม่แน่นอน (Amorphus material)