Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

collaborative mapping (Braden scale images (การรับความรู้สึก (Sensory…

- - - - 1 คะแนน คือ ไม่รู้สึกตัว/ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นใดๆหรือเกือบทั้งหมดของร่างกาย(No responds to pain
      - 2 คะแนน คือ ตอบสนองต่อการกระตุ้นแต่ไม่สามารถสื่อสารได้ หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ1/2 ของร่างกาย no responds to pain
      - 3 คะแนน คือ รู้สึกตัว ซึม/สับสน ทำตามคำสั่งได้ หรือ <1/2 ของร่างกาย no responds to pain
      - 4 คะแนน คือ รู้สึกตัวดี พูดคุย โต้ตอบได้ตามปกติ
    - - ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้า หรือความเจ็บปวดได้ จะทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารเพื่อขอความช่วยเหลือ หรืออาจจะได้รับการดูแลพยาบาลบาดแผลได้ล่าช้า ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยเป็นแผลกดทับที่รุนแรง และมีความลึกของบาดแผลมากขึ้น
  - - - 1คะแนน คือ ตรวจพบการเปียกชื้นตลอดเวลาจากเหงื่อ,อุจจาระ,ปัสสาวะทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนผ้าหรือพลิกตัว
      - 2 คะแนน คือ พบมีการเปียกชื้นบ่อยครั้งแต่ไม่ตลอดเวลา
      - 3 คะแนน คือ พยผิวหนังเปียกชื้นบางครั้ง
        ต้องเปลี่ยนผ้าอย่างน้อยวันละ1ครั้ง
      - 4 คะแนน คือ ผิวหนังปกติ
    - - หลีกเลี่ยงความเปียกชื้น จากเหงื่อ อุจจาระ ปัสสาวะ ซึ่่งจะทำให้ผิวหนังเปื่อย เมื่อผิวหนังเกิดความเปียกชื้น จะทำให้เป็นแผลกดทบัได้
  - - - 1คะแนน ต้องอยู่บนเตียงตลอดเวลา
      - 2 คะแนน ทรงตัวไม่ได้ มีข้อจำกัดในการเดิน มีคนช่วยพาลงนั่งรถเข็นได้
      - 3 คะแนน พยุงเดินโดยใช้เครื่องช่วย หรือสามารถเดินได้ในระยะใกล้
      - 4 คะแนน เดินได้ตามปกติ
    - - การกระตุ้นการไหลเวียนของโลหิต(Blood circulation) สามารถทำได้โดยการกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหวของร่างกาย ได้แก่ การพลิกตัว การนั่ง ยืนเดิน และ การออกกำลังแขน ขา รวมทั้ง active-passive exercise
  - - - 1คะแนน เคลื่อนไหวร่างกายเองไม่ได้เลย
      - 2คะแนน พอขยับร่างกายเองได้บ้างแต่ต้อง มีคนช่วยพลิกตัว
      - 3คะแนน ขยับแขน-ขาและพลิกตัวเองได้
      - 4คะแนน เลื่อนไหวร่างกายได้ตามปกติ
    - - เพราะแรงกดทับเป็นปัจจัยสำคัญ ปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดการเกิดแผลกดทับโดยเฉพาะผู่ป่วยท่ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายตัวเองได้เลย หรือสามารถเคลื่่อนไหวร่างกายได้น้อย แต่ถ้าผู้ป่วยสามารถ เคลื่ือนไหวร่างกายอยู่บ่อย ๆ อย่างสมำเสมอ มีการพลิกตะแคงตัว หรือมีการจัดเปลี่ยนท่า ก็จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย และช่วยลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้อีกด้วย
  - - - 1 คะแนน คือ รับประทานอาหารได้น้อยกว่า1/3ของอาหารแต่ละมื้อ(NPO)
      - 4.รับประทานอาหารได้ปกติ
      - 2.รับประทานอาหารได้1/2ของอาหารแต่ละมื้อ หรือfeedได้ไม่ครบตามจำนวน
      - 3.รับประทานอาหารได้มากกว่า1/2ของอาหารแต่ละมื้อ/feedหรือได้รับ TPN ได้ครบตามจำนวน
    - - การขาดสารอาหารมีส่วนสำคัญต่อความแข็งแรงของผิวหนัง ทำให้สามารถทนต่อแรงกดของเนื้อเยื่อผิวหนังลดลง ทำ ให้เกิดแผลกดทับได้ง่าย
      - ขาดสารโปรตีนอัลบูมิน จะทำให้อัลบูมินในเลือดตำ่ ทำให้เซลล์บวมเกิดความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนสารอาหารออกซิเจนและของเสีย มีผลให้เซลล์สูญเสียความสมบูรณ์และความคงทน จึงง่ายต่อการเกิดแผล
      - หากผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่ดี ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ ก็จะทำให้แผลสามารถหายได้เร็วขึ้น เนื่องจากอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานมีสารอาหารโดยเฉพาะจำพวกวิตามินซีเช่น ส้ม ผัก ผลไม้สด มีผลต่อการหายของแผล ช่วยเพิ่มภูมิคุ้มกัน และป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อ ช่วยในการสร้างคอลลาเจน
        ไฟโบรบลาสต์ ช่วยทำลายแบคทีเรีย
        วิตามินเอ เช่น นม ไข่ ผักคะน้า ผักใบเขียว ช่วยในการสร้างเยื่อบุผิว
        สังกะสี เช่น หอยแมลงภู่ เมล็ดทานตะวัน ช่วยในการสังเคราะห์โปรตีน บ เป็นส่วนประกอบในการสังเคราะห์คอลลาเจน เป็นต้น
  - - - 2 คะแนน มีการเลื่อนไถลตัวบางครั้งขณะนั่ง หรือต้องการความช่วยเหลือเล็กน้อยในการยก/จัดท่า
      - 3 คะแนน ผู้ป่วยนั่งเองบนเตียงและรถเข็นได้ปกติ
      - 1 คะแนน มีการเลื่อนไถลตัวบ่อยครั้งขณะนั่ง หรือต้องการความช่วยเหลือมากในการยก/จัดท่า/เลื่อนตัว
    - - การยกตัว พลิกตะแคงตัว ช่วยการป้องกันการเสียดสีได้ ซึ่งในการยกควรยกตัวผู้ป่วยควรใช้ผ้ายกตัว ไม่ควรใช้วิธีลากและไม่ควรเคลื่อนย้ายผู้ป่วย หรือยกผู้ป่วยเพียงล าพัง หากผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ในรายที่เป็นอัมพาต ท่อนล่าง สามารถช่วยยกตัวได้โดย ใช้ trapeze ที่ติดอยู่ที่หัวเตียง
- - - - 1.ความรุนแรง ชนิดและความเข้มข้นของสิ่งระคายเคือง
        
        เกณฑ์การประเมินและให้คะแนน
        
        2 คะแนน ถ่ายอุจจาระอ่อน ร่วมหรือไม่ร่วมกับ ปัสสาวะ
        
        1 คะแนน ถ่ายอุจจาระก้อน ร่วมหรือไม่ร่วมกับ ปัสสาวะ
        
        3 คะแนน ถ่ายอุจจาระเหลว ร่วมหรือไม่ร่วมกับ ปัสสาวะ
        
        อธิบายเหตุผลประกอบสำหรับเกณฑ์การประเมิน :
        
        การสัมผัสปัสสาวะและอุจจาระที่มีความเข้มข้นมาก จะทำให้เกิดการอับชื้นแฉะ ทำให้ผิวหนังแดง (erythema) ผิวหนังถูกทำลาย (erosion) เกิดแผลอักเสบและติดเชื้อได้
      - ระยะเวลาและจำนวนที่ผิวหนังสัมผัสสิ่งขับถ่าย
        
        เกณฑ์การประเมินและให้คะแนน
        
        2 คะแนน มีการเปลี่ยนผ้า/แผ่นรองซับ อย่างน้อยทุก 4 ชั่งโมง
        
        1 คะแนน มีการเปลี่ยนผ้า/แผ่นรองซับ อย่างน้อยทุก 8 ชั่งโมง
        
        3 คะแนน มีการเปลี่ยนผ้า/แผ่นรองซับ อย่างน้อยทุก 2 ชั่งโมง
        
        อธิบายเหตุผลประกอบสำหรับเกณฑ์การประเมิน :
        
        ระยะเวลานานและจำนวนที่ผิวหนังสัมผัสสิ่งขับถ่ายมาก มีผลต่อความสามารถของผิวหนังในการป้องกันสารพิษ สิ่งระคายเคือง และการควบคุมความชุ่มชื้นของผิวหนังลดลง ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซการไหลเวียนเลือด การนำออกซเิจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายลดลง ผิวหนังขาดเลือดไปเลี้ยงจึงทำให้ผิวหนังถูกทำลายได้ง่าย ก่อให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสอุจจาระ/ ปัสสาวะได้ง่าย
      - 3.สภาพผิวหนังบริเวณperineum ความสมบูรณ์ของผิวหนัง
        
        เกณฑ์การประเมินและให้คะแนน
        
        2 คะแนน ผิวหนังแดง/อักเสบ ร่วมกับมีหรือไม่มี การติดเชื้อรา
        
        1 คะแนน ผิวหนังปกติไม่เกิดแผล
        
        3 คะแนน ผิวหนังเปิดถลอก / ถลอกเป็นแผลตื้น ร่วมกับมีหรือไม่มี ภาวะผิวหนังอักเสบ
        
        อธิบายเหตุผลประกอบสำหรับเกณฑ์การประเมิน :
        
        เนื่องจาก บริเวณ perineum เป็นตำแหน่งที่พบการเกิดภาวะผิวหนังอักเสบจาก การสัมผัสอุจจาระ/ปัสสาวะ มากที่สุดคือบริเวณรอบทวาร หนักและก้นกบ เนื่องจากเป็นบริเวณที่ทำความสะอาดได้ ยากกว่าส่วนอื่นๆ และบรเิวณที่อยู่ใกล้ทวารหนักและรูเปิดท่อทางเดินปัสสาวะ จึงทำให้บริเวณนั้นสัมผัสกับอุจจาระและปัสสาวะได้บ่อยกว่าบริเวณอื่น ซึ่งทำให้ผิวหนัง จะสูญเสียความตึงตัว เกิดการเปื่อยและลอกได้ง่าย
      - 4.ปัจจัยเสริม ได้แก่ ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ,ได้รับยาปฏิชีวนะ/ยาเคมีบำบัด/ยากดภูมิคุ้มกัน,ภาวะทุพโภชนาการ : :
        
        เกณฑ์การประเมินและให้คะแนน
        
        2 คะแนน มี 2 ปัจจัยเสริม
        
        1 คะแนน มี 0-1 ปัจจัยเสริม
        
        3 คะแนน มี 3 ปัจจัยเสริม หรือมากกว่า
        
        อธิบายเหตุผลประกอบสำหรับเกณฑ์การประเมิน :
        
        ขาดสารโปรตีนอัลบูมิน จะทำให้อัลบูมินในเลือดตำ่ ทำให้เซลล์บวมเกิด และเสียภาวะสมดุลออสโมลาริตี้ ทำให้เกิดความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนสารอาหารออกซิเจนและของเสีย มีผลให้เซลล์สูญเสียความสมบูรณ์และความคงทน จึงง่ายต่อการเกิดแผล และอาจเกิดการติดเชื้อตามมา
        
        การขาดสารอาหารมีส่วนสำคัญต่อความแข็งแรงของผิวหนัง ทำให้สามารถทนต่อแรงกดของเนื้อเยื่อผิวหนังลดลง ทำ ให้เกิดแผลกดทับ และเกิดการติดเชื้อ
        
        เนื่องจากการได้รับยาปฏิชีวนะ/ยาเคมีบำบัด/ยากดภูมิคุ้มกัน อาจมีผลข้างเคียงทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างเฉียบพลันรุนแรง (Anaphylaxis) หรือทำให้กลุ่มเซลล์เม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่องมีความผิดปกติ จึงทำให้แผลมีการอักเสบ และอาจติดเชื้อได้
  - - - ทำความสะอาดผิวหนังด้วยนำ้สะอาด/แผ่นเช็ดทำความสะอาดชนิดไม่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์/ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดที่ไม่ต้องล้างออก ไม่ต้องออกแรงถู และซับให้แห้ง
      - ดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื้น ด้วยโลชั่นทารก
      - ประเมินผิวหนัง เวรละ 1 ครั้ง
    - - ทำความสะอาดผิวหนังด้วยนำ้สะอาด/แผ่นเช็ดทำความสะอาดชนิดไม่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์/ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดที่ไม่ต้องล้างออก ไม่ต้องออกแรงถู และซับให้แห้ง
      - ดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื้น ด้วยโลชั่นทารก และปกป้องผิวหนังด้วย skin barrier หรือ วาสลีน
      - ประเมินผิวหนังทุก 2 ชม.