Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ของคุณ สุภาพร พงศ์พฤกษ์ (มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดในเส้น…
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ของคุณ สุภาพร พงศ์พฤกษ์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ(Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง
-มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
-บริเวณ perineum สะอาดและไม่อับชื้น
-น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
-อุณหภูมิร่ายกายอยู่ระหว่าง36.0 - 37.4 องศา
กิจกรรมการพยาบาล
-สังเกตลักษณะ ปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ
-ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการ อย่างน้อยวันละ 2000 ซีซี
-บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปัสสาวะออกทุก8ชั่วโมง
-ดูแล foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด
-ดูแลถุง urine bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาว
-ดูแลความสะอาดบริเวณ perinem อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบ ๆ สานสวนปัสสาวะ
เสี่ยงต่อภาวะท้องผูก เนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยท้องแข็งตึง
-Bowel sound ลดลง
วัตถุประสงค์
ให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระได้ตามปกต
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมินการถ่ายอุจจาระทุกวัน
-กระตุ้นให้ได้รับน้ำมากๆ 2000 ถึง 3000 cc/วัน
-แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ ฯลฯ
-สังเกต บันทึกลักษณะ และระยะเวลาในการขับถ่าย
-ฟัง Bowel sound (วันละ 1-2 ครั้งเช้า-เย็น
เกณฑ์การประเมิน
-ขับถ่ายอุจจาระทุกวันหรือทุก2-3วัน
-Bowel sound 4-6 ครั้ง / นาที
-อุจจาระลักษณะปกติ
https://www.youtube.com/watch?v=ArPcBAgiJGw
มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขาเนื่องจากการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหว
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
เกณฑ์การประเมิน
-ไม่มีอาการปวดบริเวณน่องทั้งสองข้าง
-ไม่มีอาการบวมบริเวณปลายเท้าทั้งสองข้าง
ข้อมูลสนับสนุน
-เนื่องจากไม่สามารถขยับเขยื้อนร่างกายไ
กิจกรรมการพยาบาล
1 สังเกตอาการปวดลึกบริเวณน่องและอาการบวมกดบุ๋มจากการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้าทั้งสองข้างผิวหนังอุ่นกว่าข้างที่ปกติและแดงคล้ำจากการมีการอักเสบของหลอดเลือดดํา
กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวการพลิกตัวหรือการออกกำลังกายบนเตียงบ่อยๆ
การประเมินการพยาบาล
ไม่มีอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำส่วนลึกของขา
เสี่ยงต่อภาวะเครียดเนื่องจากความเจ็บปวดและการดำเนินของโรคที่รุนแรง(โรคมะเร็งเต้านม)
วัตถุประสงค์
-บรรเทาปวดและป้องกันการเกิดภาวะเครียด
เกณฑ์การประเมิน
-สีหน้าสดชื่น ไม่แสดงอาการวิตกกังวลหรือซึมเศร้า
-ปฏิบัติตัวตามคำแนะน
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยแสดงหน้านิ่วคิ้วขมวด
-ผู้ป่วยบ่นปวดหลัง ปวดท้อง
กิจกรรมการพยาบาล
-ให้ความสนใจดูแล เอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ พูดคุยและให้การพยาบาลด้วยท่าทีอ่อนโยนนุ่มนวล
-ให้คำแนะนำญาติเกี่ยวกับการดำเนินของโรค การดูแลเอาใจใส่ หมั่นมาเยี่ยมผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกอบอุ่น และไม่ถูกทอดทิ้ง
-อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับการรักษา การดูแลผู้ป่วยในระยะของโรคที่รุนแรง เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติ สามารถปฏิบัติตามแนวทางการรักษาพยาบาลได้ถูกต้อง
-ให้ยาแก้ปวดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด และทุกข์ทรมานโดยเฉพาะในระยะสุดท้ายของโรคโดยไม่ต้องรอให้ผู้ป่วยร้องขอ
-แนะนำให้ญาติดูและสุขอนามัยและความสุขสบายให้ผู้ป่วยมากที่สุด
-แนะนำวิธีการผ่อนคลายความเครียดโดยใช้วิธีการที่เหมาะสมกับผู้ป่วย เช่น การฟังเทปธรรมะ การทำสมาธิ
ไม่สามารถตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติเนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกาย
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
-ร่างกาย ปากและฟันสะอาด
-เสื้อผ้าและสิ่งแวดล้อมรอบผู้ป่วยสะอาด
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยมีร่างกาย ปากและฟันที่ไม่สะอาด
-เวลาเคลื่อนไหวร่างกายจะต้องให้พยาบาลหรือญาติช่วยเหลือเท่านั้น
กิจกรรมการพยาบาล
-สอนญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกวิธี และกระตุ้นให้ผู้ป่วยตอบสนองต่อการถูกกระตุ้น
-เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการเปียกชื้น
-ดูแลหม้อนอนเมื่อผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ และทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์หลังการขับถ่ายทุกครั้ง
-กระตุ้นให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน ข้อมูลสนับสนุน
วัตถุประสงค์
ป้องกันการอุดกั้นของทางเดินหายใจและส่งเสริมให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
อัตราการหายใจปกติ 16-24 /min ลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีหายใจเร็วแรงและลึก
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน เช่น มีสีคล้าบริเวณริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า
หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน หายใจเร็ว เป็นต้น
ทางเดินหายใจโล่ง ไม่มี secretion
-ค่าoxygensaturationไม่ต่ากว่า 95%
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยที่ส่องกล้องต้องได้ยาระงับความรู้สึกและยาแก้ปวดทางเส้นเลือดดาเพราะ ใช้ระยะเวลาการทาหัตถการอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
หายใจเร็ว RR ≥ 20 /min
-ลักษณะการหายใจเร็วกว่าปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินลักษณะและอัตราการหายใจและประเมินสัญญานชีพทุก15นาที
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกและขณะทำมีการเป่าลมเข้าในช่องท้อง
สังเกตอาการแสดงที่ผิดปกติ เช่น สีของผิวหนัง และเยื้อเมือกซึ่งบ่งชี้สภาวะของการ พร่องออกซิเจน หายใจลำบากปีกจมูกบานหน้าอกบุ๋ม หายใจเร็ว บริเวณริมฝีปากเล็บมือมีสีคล้ำ
ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย กรณีที่ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัวหรือมีการหายใจที่ ไม่เพียงพอให้จับศีรษะผู้ป่วยตะแคงเล็กน้อยและยกคางข้ึน เพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจและ เตรียมเครื่องดูดเสมหะใหเพร้อมใช้งาน
ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย กรณีผู้ป่วยรู้สึกตัวดีจัดใหู้ผู้ป่วยนอน Fowler’s position อธิบายและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจเข้า-ออก ลึกๆ สังเกตลกั ษณะการหายใจ จานวนคร้ังเสียงหายใจโดยประเมินทุก15นาทีหรือตามสภาวะของผู้ป่วยและรีบรายงานแพทย์ หากพบอาการผดิปกติ
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดปริมาณการใช้ออกซิเจน
ดูแลเตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจ เช่น AMBU bag ท่อช่วยหายใจ และยาที่ใช้ในกรณี ฉุกเฉินให้พร้อมใช้
เสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
วัตถุประสงค์
ไม่มีภาวะขาดสารอาหาร
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น แจ่มใส ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ 18.5 - 22.9
เยื่อบุตาล่างสีชมพู
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย
ผู้ป่วยอ่อนเพลีย
เยื่อบุตาล่างซีด
ผู้ป่วยเป็นมะเร็งเต้านม
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะขาดสารอาหาร เช่น อ่อนเพลีย เยื่อบุตาล่างซีด อาการบวมตามแขนขา
เพราะจะทำให้ทราบถึงระดับความรุนแรงของภาวะขาดสารอาหาร
ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนคุณภาพสูง เช่น ปลา ไข่ขาวและนม เป็นต้น
เพราะโปรตีนเป็นสารที่จำเป็นต่อการสร้างและซ่อมแซมกล้ามเนื้อให้ร่างกายและการกินโปรตีนคุณภาพสูงทำให้ร่างกายนำโปรตีนไปใช้ได้เต็มที่ลดการทำงานของไตทำให้ของเสียเกิดขึ้นน้อย
ดูแลทำความสะอาดช่องปากก่อนรับประทานอาหาร
เพราะเป็นการช่วยเพิ่มความอยากอาหารและรับประทานอาหารได้มากขึ้น
อธิบายให้ญาติจัดหาอาหารที่ผู้ป่วยชอบมาให้รับประทานแต่ไม่ขัดการรักษา เช่น จำกัดอาหารเค็ม จำโปแตสเซียม เช่น กล้วย ทุเรียน ฝรั่ง ผลไม้แห้ง เป็นต้น
เพราะจะทำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้นไม่ขาดสารอาหาร
ชั่งน้ำหนักสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
เพราะจะทำให้ทราบถึงระดับความรุนแรงของภาวะขาดสารอาหาร
เสี่ยงต่อเกิดแผลกดทับ เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมินผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
-แนะนำญาติให้ช่วยเกผู้ป่วยในการผลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
-สอนญาติให้นวดหลังหรือผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต และทาโลชั่นช่วยให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้นขึ้น
ข้อมูลสนับสนุน
-เป็นผู้ป่วยติดเตียง
-ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวได้
วัตถุประสงค์
-ไม่เกิดแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมิน
-ผิวหนังไม่มีรอยแดงไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
-ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
-Braden scale score > 16
เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบเนื่องจากมีการสำลักอาหารหรือน้ำ(aspirate pneumonia)
ข้อมูลสนับสนุน
-กล้ามเนื้อในการกลืนอ่อนแรง
-ขณะรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำจะสำลักและไอบ่อย
เกณฑ์การประเมิน
-อุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 37.5 องศา -อัตราการหายใจประมาณ 16-24 ครั้ง/นาที-ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างไม่ได้ยินเสียงเสมหะในปอด -ผล chest x Ray ไม่พบสิ่งผิดปกติ -ไม่มีอาการสำลักอาหารหรือน้ำ
กิจกรรมการพยาบาล
1.อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงผลเสียที่อาจจะเกิดจากการสำลักอาหารหรือน้ำ
แนะนำวิธีการที่ถูกต้องโดยการรับประทานอาหารในท่าศีรษะสูงรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำช้าๆหรือใช้หลอดดูดน้ำทีละน้อยแล้วพักสักครู่จึงค่อยกลืนลงคอและอาหารที่จะลดการสำลักง่าย
ดูแลช่วยเหลือขณะที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ
ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก4ชั่วโมงเพื่อติดตามการเกิดไข้
ฟังเสียงปอดว่ามีเสมหะมากน้อยเพียงใด บริเวณใดสังเกตลักษณะสีและปริมาณของเสมหะ
ดูแลปากฟันทางเดินหายใจให้สะอาดอยู่เสมอถ้าผู้ป่วยไอขับเสมหะออกเองไม่ได้อาจต้องsuctionโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
เคาะปอดให้ผู้ป่วยบ่อยๆอย่างน้อย 2 ถึง 3 ครั้งใน 8 ชั่วโมง
สอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพเพื่อลดการคั่งค้างเสมหะในปอด
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการสำลั
เสี่ยงต่อการเกิดข้อยึดติด เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
วัตถุประสงค์
-ไม่เกิดข้อยึดติด
เกณฑ์การประเมิน
-ข้อต่างๆ ไม่เกิดการยึดติดสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา (ROM)
ข้อมูลสนับสนุน
-เป็นผู้ป่วยติดเตียง
-ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เอง
-กล้ามเนื้อแขนและขาลีบ
กิจกรรมการพยาบาล
-สอนญาติให้ช่วยบริหารข้อต่างๆ ตามหลักของ ROM. (Range of motion) และทำ Passive exercise
-ดูแลส่วนต่างๆ ของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอนทราย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตก (foot drop
