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Anotação de Enfermagem (Anotações referente a movimentação de paciente…
Anotação de Enfermagem
Anotações referente a movimentação de paciente intra e inter-hospitalar.
Alta Intra-hospitalar:
-Horário de chegada;
-Horário de saída;
-Presença de acompanhantes;
-Condições físicas e emocionais
-Cuidados realizados.
Transferência Inter-hospitalar:
-Local de destino;
-Horário de saída e retorno;
-Condições físicas;
-Responsável pelo encaminhamento.
Referente a acoes de enfermagem
-Todos os cuidados prestados inclusive procedimentos de rotina;
-Intercorrências e providencias tomadas;
-Resposta do paciente as acoes realizadas;
-Preparo pré-operatório;
-Preparo do corpo nos casos de óbito;
-Medidas de segurança como colocação de grades, restrições mecânicas, identificação de alergias, entre outros.
Referente a manifestações clinicas
-Sinais e Sintomas;
-Nível de Consciência;
-Integridade da pele;
-Presença e condições de drenos, sondas, cateteres, curativos e outros.
Importancia da SAE
-Informações sobra a assistência;
-Subsídios para o planejamento e avaliação da assistências;
-Compreensão do paciente de um modo geral;
-Garantia da continuidade da assistência;
-Comunicação entre equipe de saúde.
Referente a funções fisiológicas
-Alimentação;
-Eliminações fisiológicas;
-Sono e repouso;
-Oxigenação;
-Condições de locomoção.
Referente a aspectos psicossociais
-Condições emocionais;
-Visitas.
Normas para execução da anotação de enfermagem
-Deve ser realizado em todas as unidades, sem exceção, sempre que as
ações forem executadas ou observadas.
-Utilizar os impressos padronizados da unidade e/ ou sistema informatizado,
não podendo ser substituído por outro não padronizado.
-Deverá ser realizado por toda equipe de enfermagem (enfermeiros,
técnicos e auxiliares de enfermagem).
Anotações referente as ações de enfermagem
Deve ser registrado de acordo com o tipo de anotação:
-Gráfico – através de visualização dos parâmetros vitais.
-Sinal Gráfico - os universais, checar (/) e circular ( 0 ) que são utilizados
para sobre os horários das prescrições de enfermagem e médica.
-Descritiva – 1) em impressos específicos que concentram as informações
afins, geralmente numéricas.
Recomendação para anotações de enfermagem:
Todas as anotações devem conter:
-Identificação do paciente (cabeçalho completo) e data;
-Horário da anotação narrativa-descritiva (ordem cronológica), correspondente ao horário em que está sendo feita o registro deverá ser realizado logo após o cuidado prestado;
-O registro deverá ser legível, sem rasuras e conter a identificação profissional completa (Nome completo, registro COREN e função);
-Nos casos de medicações e cuidados prescritos e ministrados devem ser checados ( / ) e assinados com o primeiro nome;
-Não se deve usar corretivo, não deixar espaço em branco e não pular linha entre uma anotação e outra;
-Em caso de registro de uma palavra errada, pode-se colocar a palavra ou frase em parênteses após colocar entre virgulas “digo” e registrar o conteúdo desejado.