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腸胃道 (Emetics (催吐劑)—Peripheral acting emetics (Four important sources of…

- - - - 位於第四腦室尾端
        
        不受BBB保護,所以一些會刺激嘔吐的物質會透過血液或CSF傳導到CTZ,再傳到嘔吐中樞刺激嘔吐
        
        此處含有豐富的D2receptors、鴉片類受器、5-HT3 receptor及NK1 receptor
    - - 動暈症(motion sickness)是經由第八對腦神經來傳導,動暈症引起的嘔吐就是透過前庭系統
        
        富含M1 and histamine H1 receptors
    - - 富含5-HT3 receptors
        
        通過化學療法、放射線治療、胃腸道擴張、急性胃腸道感染症(細菌、病毒造成的胃腸道發炎)都會導致胃腸道黏膜釋放血清素,活化5-HT3 receptor,經由刺激迷走神經而傳入到嘔吐中樞,或者經CTZ再傳到嘔吐中樞
    - - 也有可能來自比較高階的中樞神經,從大腦皮質或者是邊緣系統(limbic system);屬神經性嘔吐,透過視覺、嗅覺(聞到這個味道就想吐)刺激大腦皮質,頭部傷害導致顱內壓增加也會透過邊緣系統傳輸到嘔吐中樞
        
        primary acetylcholine (Ach) receptors and secondary via H1 receptors
  - - - Apromorphine 是嗎啡(morphine)合成的衍生物,在犬可以刺激CTZ 內的多巴胺受器而誘導嘔吐
        
        因為口服吸收非常慢,所以通常都是腸胃道外給予
        
        Apromorphine在肝臟中行結合反應後可從尿液中排出
        
        IV低劑量給予1分鐘之後便會嘔吐,作用時間大概為3-5分鐘
        
        IM/SC 或者從眼結膜滴劑都是有效的
        
        給藥後發現沒有再嘔吐了的話不要重複給予,因為CTZ已經被抑制了,再重複給予也沒有用
        
        在貓會產生興奮性,在豬是無效的
    - - 常用於鎮靜、止痛
        
        是α2腎上腺素性受體致效劑,在貓以靜脈或肌肉注射後可誘導嘔吐
        
        給藥後剛開始2-5分鐘會有嘔吐的效果,伴隨著30-90分鐘輕微的鎮靜效果
        
        Xylazine一般都會跟Atropine一起給藥,為了要止吐
  - - - 以食鹽結晶的方式給予,是狗最有效的家用催吐劑
    - - 內含催吐生物鹼,是小孩常用的家用催吐劑(主要用在人,狗少用),在狗貓不常用,但可能在15~30分鐘內達到催吐效果
    - - 可能有催吐效果,但是反應不一致所以現在少用
- - - - 黏膜上皮暴露於胃酸或胃蛋白酶(pepsin)
      - 過多的胃酸分泌
      - 黏膜保護屏障的內部缺陷
  - - - Anticholinergics
        
        ACh會結合到蕈毒鹼受器(muscarinic receptor)刺激胃酸分泌;
        
        在治療動物的胃腸道潰瘍還沒有證實是有效的,雖然在人有發現此類藥物可以降低食物引發的胃酸分泌大概35%
        
        此類藥物最常用的為Atropine(動物無效所以不提)
      - H2-Receptor Antagonists
        
        H2-Receptors:Parietal cells
        
        H1-Receptor:Smooth muscle、Nerves
        
        可逆、競爭型
        
        藥物
        
        • Cimetidine (Tagamet)最弱
        
        • Ranitidine (Zantac) or Famotidine (Pepcid)
        
        為獸醫治療胃潰瘍的第一線用藥,比較安全有效
        
        比cimetidine有較少的肝微粒體代謝酵素(microsomal metabolizing enzymes)的抑制作用
        
        Ranitidine第二名
        
        效價為cimetidine的5-12倍
        
        Famotidine(臨床常用)**最強效**
        
        效價為ranitidine的9倍,cimetidine的32倍
        
        比其它H2-抗組織胺有較強的胃分泌抑制特性
        
        作用效果最長,口服一天一次
        
        治療用途
        
        治療犬貓的胃炎、胃潰瘍/糜爛、逆流性食道炎、胃泌素瘤;
        
        在肉食獸胃酸的分泌比較間歇性(週期性),人是連續性的,所以給狗貓用的劑量一般都會比人少(持續分泌的話胃酸量多,給予的制酸劑也要比較多,間歇性分泌的話劑量低一點還是會有效的)
        
        也可以用於治療馬和幼馬的胃炎及胃糜爛
        
        內科常見胰臟(和外泌素有關)的疾病,胰臟的酵素會比較少,所以這時候會補充一些胰臟相關的酵素進去,為了預防其被酸水解掉便可以使用H2-antagonist
        
        Ranitidine可以透過抑制乙醯膽鹼酯酶(acetyl-cholinesterase)來刺激胃和結腸的蠕動
        
        藥物動力學
        
        Ranitidine and famotidine 口服吸收好,全身分佈廣泛,但是投藥之後只有10-20%會和血漿蛋白結合,所以半衰期會比較短
        
        Ranitidine半衰期只有2-3小時,幾乎1/4到1/2的用藥是被肝臟代謝掉,不管是代謝產物或者是原型藥都是透過腎臟排除
        
        投藥
        
        Ranitidine 口服/IM/IV 每12小時
        Famotidine 口服/IV 每天一次
        
        機制
        
        histamine會活化protein kinase，使氫鉀幫浦打開而運送氫出去、鉀進入細胞，分泌胃酸，所以抑制histamine便可抑制胃酸的分泌
        
        不良作用
        
        給予動物常用劑量的話,副作用少見
        
        Ranitidine
        
        不適用於腎功能不良的動物,如果給予的劑量高又大於7天以上的話,就要測ALT濃度(肝酵素丙氨酸轉化酶/alanine aminotransferase)→檢測肝功能、有無毒性產生。
        
        Famotidine
        
        偶爾會有胃腸道副作用(厭食、嘔吐、下痢)也有報告指出IV給予會造成貓的血管內溶血
        
        • Nizatidine (Axid)第二名
      - Proton Pump Inhibitors (PPI)
        效果最好
        
        抑制有活性的幫浦(可以抑制掉幫浦70-80%的作用)→就可以抑制掉四期裡面所分泌之胃酸的90%
        
        藥物
        
        • Omeprazole (Prilosec)
        →獸醫最常用,為PPI的原型藥
        
        • Esomeprazole (Nexium)
        
        • Lansoprazole (Prevacid)
        
        • Rabeprazole (Acephex)
        
        • Pantoprazole (Protonix)
        
        作用機制
        
        酸幫浦抑制劑抑制壁細胞Luminal膜上的H+/K+-ATPase,因此減少H+分泌;
        
        抑制劑與H +/K+-ATPase達到結合為不可逆,在使用抑制劑後,酸分泌的恢復需要靠壁細胞重新合成ATPase
        
        治療用途
        
        Omeprazole用於治療狗/貓/馬的胃炎、潰瘍疾病、食道炎
        
        也可以用來預防及治療NSAID藥物引發的胃糜爛
        
        藥物動力學
        
        Omeprazole 口服吸收並進入胃壁細胞,在壁細胞內會被質子化及滯留在酸性細胞內液中
        
        投藥
        
        Omeprazole口服給予每天一次
        
        不良作用
        
        Omeprazole像cimetidine一樣也會抑制肝臟微粒體代謝酶代謝
        
        如果長期同時給予某些用藥,而其代謝又需要透過肝微粒體酶,會延長這些用藥的作用時間
        
        在有肝病的動物應小心使用
    - - Antacids
        
        Weak bases
        
        – Neutralize gastric acid (HCl) → salt and water提高pH值
        
        – Reduce pepsin activity: pH > 4→胃蛋白酶的活性會降低
        
        – 降低十二指腸的酸負荷
        
        但是沒有減少到酸的分泌,也不會降低晚上酸的分泌→不會影響到第四期
      - Prostaglandin Analogs
        
        Misoprostol
        
        治療用途
        
        治療NSAIDs藥物引起的胃潰瘍
        
        投藥
        
        口服給予每天三次
        
        不良作用
        
        下痢、嘔吐、腹部疼痛
        
        作用機制
        
        Misoprostol有兩種功能而成為有用的保護劑:
        
        PGE1甲基類似物,會與EP3受器結合,可抑制胃酸分泌及增加防禦機制
        
        直接抑制壁細胞的胃酸分泌
        
        促進PGE媒介的黏膜防禦及酸有關的傷害癒合(可以作用在壁細胞以及其他的胃黏膜細胞,保護其不被傷害)
      - Mucosal Protective Agents
        
        Sucralfate
        
        作用機制
        
        小於pH值3-4的時候aluminum ions就會從sucralfate解離出來,形成負電荷的分子,這個物質容易跟胃及十二指腸黏膜黏附在一起,尤其是胃黏膜受損的地方,因為這個地方會暴露出一些正電蛋白,從而聚集形成viscous paste-like substance ,覆蓋在胃潰瘍處
        
        它不會降低胃酸分泌,只是保護胃及十二指腸黏膜避免受酸及蛋白酶侵蝕
        
        治療用途
        
        局部用於治療胃腸道潰瘍
        
        投藥
        
        口服給予每天2-3次,依胃黏膜受損程度而定
        
        不良作用
        
        它不會真正被吸收,只是在胃腸道形成一個保護的屏障,所以副作用相對比較少
        
        如便秘(Constipation)、下痢、噁心
      - 胃黏膜的藥理性保護作用:
        (1) 可被前列腺素E1類似物(Misoprostol)加強
        (2) 或直接對暴露的黏膜行細胞保護作用(Sucralfate)→VM臨床常用
    - - ❶ 降低胃酸分泌
      - ❷ 提供黏膜保護or把已經產生的胃酸給中和掉
    - - PPI可以直接作用在H+/K+-ATPase pumps,從而抑制胃酸分泌
        
        人的話可以透過抑制ACh結合到M3 receptor,但是這個在動物還沒有被證實透過拮抗H2 receptor的作用可達到抑制胃酸的效果
        
        前列腺素本身就有抑制胃酸分泌的作用,所以可以給PGE2透過結合到EP3 receptor,降低胃酸分泌;
        
        前列腺素在上皮細胞的話可以促進mucus及bicarbonate的分泌來中和酸,達到細胞保護的效果
- - - - 位於第四腦室尾端
        
        不受BBB保護,所以一些會刺激嘔吐的物質會透過血液或CSF傳導到CTZ,再傳到嘔吐中樞刺激嘔吐
        
        此處含有豐富的D2receptors、鴉片類受器、5-HT3 receptor及NK1 receptor
    - - 動暈症(motion sickness)是經由第八對腦神經來傳導,動暈症引起的嘔吐就是透過前庭系統
        
        富含M1 and histamine H1 receptors
    - - 富含5-HT3 receptors
        
        通過化學療法、放射線治療、胃腸道擴張、急性胃腸道感染症(細菌、病毒造成的胃腸道發炎)都會導致胃腸道黏膜釋放血清素,活化5-HT3 receptor,經由刺激迷走神經而傳入到嘔吐中樞,或者經CTZ再傳到嘔吐中樞
    - - 也有可能來自比較高階的中樞神經,從大腦皮質或者是邊緣系統(limbic system);屬神經性嘔吐,透過視覺、嗅覺(聞到這個味道就想吐)刺激大腦皮質,頭部傷害導致顱內壓增加也會透過邊緣系統傳輸到嘔吐中樞
        
        primary acetylcholine (Ach) receptors and secondary via H1 receptors
  - - - Phenothiazines
        
        作用機制
        
        高濃度可抑制在嘔吐中樞CRTZ的dopamine (D2) receptors
        低劑量抑制CRTZ的dopamine (D2) receptors；高劑量抑制嘔吐中樞
        
        藥物動力學
        
        口服吸收良好,且分佈廣,由肝臟代謝,主要是變成glucuronide or sulfate conjugates,然後由腎臟排出
        
        投藥
        
        Acepromazine, chlorpromazine, promazine 用在狗和貓,每六小時口服或是IM給予,可避免嘔吐
      - Metoclopramide
        
        作用機制
        
        它具有中樞和周邊神經的止吐作用。作用在中樞時,阻斷CRTZ中的dopamine receptors,
        
        在較高劑量下,抑制在CRTZ中的serotonin receptors。
        
        其作用在周邊是由於通過增加平滑肌對acetylcholine的敏感性,而刺激胃和十二指腸的運動。
        
        周邊和中樞的作用協調可以讓止吐效果更好
        
        藥物動力學
        
        Metoclopramide用在狗貓可以口服、皮下、肌肉每八小時給予,或是持續輸液以治療嚴重嘔吐。
        
        也可以在狗、貓、小馬餵食前半小時給予,治療胃運動失調、咽喉反射、食道逆流
        
        投藥
        
        口服在兩小時內可以達到血漿濃度的高峰
      - Butyrophenones
        
        作用機制
        
        Droperidol and haloperidol為是作用在中樞神經的止吐劑,也是神經阻斷藥(neuroleptic drugs)
        
        透過和dopamine receptor的親和力高,而和其結合並阻斷dopaminergic neurons in the CRTZ
        
        藥物動力學
        
        缺乏小動物的相關資料
        
        治療用途
        
        獸醫少用，但有化療後止吐案例。化療藥物→循環到CRTZ→刺激dopamine receptor →刺激嘔吐
        
        口服吸收良好
        
        投藥
        
        butyrophenones每2~3天口服或肌肉給予
        
        Dimenhydrinate, diphenhydramine, or promethazine每八小時口服給予一次
    - - 作用機制
        
        抑制來自前庭系統(vestibular organs)到嘔吐中樞的histaminergic 和cholinergic傳入神經,可以有效的避免狗motion sickness
      - 藥物動力學
        
        口服吸收良好
      - 投藥
        
        Dimenhydrinate, diphenhydramine, or promethazine每八小時口服給予一次
      - 藥
        
        Dimenhydrinate
        
        diphenhydramine
        
        promethazine
    - - 作用機制
        
        抑制來自腸胃道到嘔吐中樞的cholinergic 傳入神經(與交感、副交感神經的調控有關),雖然此類藥物單獨使用時,沒有其他抗嘔吐藥物效果來的好,但若和phenothiazines併用可以有效控制來自腸胃炎的嘔吐(和其他藥合併使用效果較好)
      - 投藥
        
        Aminopentamide, propantheline, or isopropamide每8~12小時orally, IM, or SC給予,可以控制狗貓的嘔吐、下痢症狀
      - 藥
        
        Aminopentamide
        
        propantheline,
        
        isopropamide
    - - 作用機制
        
        Ondansetron and dolasetron(小動物不核准) 特別抑制serotonin type3 receptors,其接受器位於周邊神經,在迷走神經(vagal nerve )的末端,以及中樞神經的CRTZ中
      - 治療用途
        
        可用在狗,接受治療化療或是放射線治療的嘔吐
        
        Cyproheptadine是唯一小動物核准使用的serotonin antagonist
      - 投藥
        
        Ondanseton可口服或IV給予,一天1~2次
        
        DolasetronIV一天一次
      - 藥
        
        Ondansetron
        
        dolasetron
        
        Cyproheptadine
    - - 作用機制
        
        新的止吐用藥,用在有持續嘔吐的狗。阻止大腦中樞的substance P (NK1)作用在位於嘔吐中樞的Nk1-receptor,為neurokinin (NK) receptor antiagoinst。
        
        Maropitant可以阻止來自胃腸道或是腹部其他臟器引起嘔吐的神經傳導訊號
      - 投藥
        
        可預防狗的暈車:
        
        皮下1 mg/kg/day一天一次,給予至5天
        
        皮下8 mg/kg/day一天一次,給予至2天
- - - - 作用機制
        
        大多來自植物,會在腸胃道被活化,而釋出具有刺激性的衍生物,以刺激小腸間神經和平滑肌,以增加腸道的運動。2. 主要是用在「非」反芻獸的大動物不可用在反芻獸
      - 藥
        
        Castor oil (蓖麻油)
        
        會在小腸被pancreatic lipase 分解產生具有刺激性的ricinoleic acid (蓖麻油酸),它們可以刺激小腸蠕動(peristalsis)和減少水分的吸收
        
        主要是用在小牛和小馬會造成子宮的收縮→禁用於懷孕動物
        
        Anthraquinone (emodin) laxatives
        
        包括蘆薈(aloe)、番瀉葉(senna)、美鼠李(cascara sagrada,某種名字神奇的植物,記得這類藥大多從植物而來嗎),這些包含糖苷(glycosides)會在大腸被水解而產生具刺激性的anthraquinones,這些刺激物會
        (1)刺激腸肌神經叢
        (2)增加結腸的運動
        
        因為相較於作用在小腸的Castor oil ,其作用在大腸需要花較長的時間
        
        主要被用在馬
    - - 吃入不好消化的多醣類,吸收水後會增加體積而刺激大腸的蠕動(peristalsis),商品多為膳食纖維(dietary fiber)的補充品,因為作用在大腸,所以作用時間也較長,正常約為1~3天
        
        Psyllium (車錢子), , methylcellulose(甲基化纖維素) , or wheat bran(麥麩)為天然的植物產物,可以加入飲食中。膳食纖維較具耐受性、較有效、且較為生理性,因此爲優先選擇用在輕度便秘的狗或貓有輕微便秘時 ,或作為結腸炎的輔助性療法(adjunctive therapy)以減少臨床症狀
      - 藥
        
        Psyllium (車錢子),
        
        methylcellulose(甲基化纖維素)
        
        wheat bran(麥麩)
    - - 其中包括鹽類和化合物,可能不被腸胃道吸收、吸收慢或是吸收不完全。會被保留在腸道內,靠著滲透力吸收水分到腸腔
        
        在單胃動物預期會在3~12小時內產生作用,反芻獸則是18小時內
      - 藥
        
        Magnesium hydroxide 氫氧化鎂
        
        又叫做鎂乳
        
        有腎衰竭的動物不宜長時間使用,因為可能會造成高鎂血症
        
        Magnesium citrate檸檬酸鎂 &Sodium phosphate磷酸鈉
        
        最常用
        
        非處方液或片劑配方,口服液體的目的即為補足糞便的水分流失
        
        除了mannitol, sorbitol之外,disaccharide lactulose(乳果糖,不會被吸收)也可以作為滲透型的瀉藥使用,小腸沒有可以代謝它們的酵素存在
        (1). 不可被吸收醣類
        (2). 避免或治療慢性便秘
        (3). 在大腸會被結腸內的細菌代謝,產生醋乙酸(acetic)、乳酸(acetic)和其他有機酸,會使得結腸內的pH值下降,以及產生滲透壓的效果
        
        Sugar alcohols: mannitol 甘露醇and sorbitol 山梨糖醇
    - - Mineral oil
        
        潤滑糞便的物質,遲緩糞便中水分的吸收
        
        只可直腸給藥,口服給藥會有吸入的風險
      - Docusate
        
        又叫糞便介面活性劑
        
        軟化糞便,讓水分和脂質可以穿過
        
        Oral or rectal (enema灌腸) 皆可
- - - - 作用機制
        
        鴉片類藥物(Opiates)透過降低Ach的釋放達到增加胃腸道的環向收縮節律,以及降低縱向收縮的推進運動,因此可以增加腸道內物質和水分的吸收
        
        此外,鴉片類藥物可以刺激在小腸黏膜或是CNS內的µ–opiate receptors,直接刺激對液體和離子的淨吸收
      - Agonist µ opioid receptors
        
        抑制黏膜下和肌間神經叢突觸前的cholinergic nerves
        
        增加糞便在結腸經過的時間,以及增加水分吸收
        
        增加segmentation contractions
        
        降低水分的分泌
      - 治療用途
        
        鴉片類藥物可以用來有效治療短期症狀的急性下痢(5~7天)
        
        鴉片類藥物禁忌用在感染的下痢,因為減緩腸道的推進會增加細菌毒素的吸收,以及促進細菌生長
      - 副作用
        
        便秘、中樞神經相關(常用來止痛,所以可能會有中樞神經的副作用)
      - Analgesics止痛 as Antidiarrheals止瀉
        
        Morphine
        
        Codeine
      - Antidiarrheals
        鴉片類藥物瀉藥皆缺乏藥物動力學的資料
        
        Diphenoxylate
        
        正常劑量下無止痛效果，高劑量:有CNS效果
        
        延長使用:會有鴉片類成癮
        
        商業製劑一般會包含少量的atropine,可以增加antidiarrheal的作用
        
        為合成的meperidine同類物(congener),和atropine結合後可作為商業製劑Lomotil，低濃度Atropine的添加,可以減少濫用(鴉片類有成癮效果、易濫用)
        
        在狗：一天2~3次口服給予
        
        藥物動力學：缺乏動物相關資料
        
        Loperamide (Imodium)
        
        不會經過BBB,也因此無中樞神經效果、無成癮性：**最好，因僅有止瀉效果
        
        副作用:便秘
        
        為合成的 piperidine opioid,可以抑制腸道
        
        藥物動力學:缺乏相關資料
      - 藥
        
        Diphenoxylate
        
        Codeine
        
        Loperamide (Imodium)
        
        Morphine
    - - 作用機制
        
        它們抑制胃腸運動,包括環向和縱向的收縮。它們作為止瀉藥使用的理由是值得懷疑的,因為腸道運動不足其實常見於腹瀉疾病中。抑制乙醯膽鹼介導的胃腸道分泌可能對於止瀉有益,但缺乏對照研究
      - 治療用途
        
        Anticholinergic agents藥物可作為止瀉藥和胃腸道抗痙攣藥( GI antispasmodics)
      - 投藥
        
        isopropamide dogs and cats, orally every 12 hours
        
        aminopentamide dogs and cats, orally, IM, or SC every 8-12 hours
        
        propantheline dogs and cats, orally every 8 hours
        
        methscopolamine dogs, orally every 8-12 hours
      - 副作用
        
        口乾、心悸(tachycardia)、失去調節,尿滯留和麻痺性腸梗阻(paralytic ileus )
    - - 作用機制
        
        如果是感染造成的下痢,為了避免毒素的吸收所以可用此方法，可以在發炎的黏膜上給予保護,可以廣泛使用,但效果仍存疑,可以減少糞便中的流動性卻不會影響糞便中水分的流失
      - 治療用途
        
        可用來治療急性腹瀉
      - gel forming agent
        
        高嶺土(Kaolin) :天然粘土
        
        果膠(Pectin) :柑橘果肉
        
        高嶺土20%與果膠結合1%是Kaopectate。每4-6小時口服給予狗,貓,鳥,牛,羊和豬。
      - Bismuth Subsalicylate (鉍酸鉍)
        
        結合細菌毒素
        
        抗菌
        
        具有抗前列腺素作用,另外還具有保護性/吸附性。它每6-8小時口服給狗,馬,牛,豬和貓。
- - - - 頭期30%
        
        視覺性，看到好吃食物
      - 腸期10%
      - 胃期60%
        
        刺激胃壁
- - - - Acetylcholine(Ach)→muscarinic receptor(M3)→ Ca2+ ↑
    - - Gastrin(胃泌素)→Gastrin receptor(CCK) →Ca2+ ↑
    - - Histamine→H2 receptor→cAMP ↑ →cAMP-dependent protein kinases
- - - - 調節胃酸分泌
      - 增加bicarbonate(中和胃酸)和黏液製造
      - 增加黏膜血流和讓上皮細胞生成更快
    - - :scavengers→抓氧和自由基讓組織的傷害降到最低