Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
GOTA (Epidemiologia (Fatores de risco (Idade elevada (redução da função…
GOTA
Epidemiologia
Incidência vem aumentando nos últimos 20 anos como consequência da maior longevidade, mudanças de estilo de vida, dieta e prevalência de comorbidades
:male_sign: :male_sign: :male_sign: : :female_sign:
Entre 30 e 60 anos
Raro antes dos 45 anos
O estrógeno é fator protetivo nas mulheres (maior risco de gota após a menopausa)
Fatores de risco
Idade elevada (redução da função renal, uso de diuréticos e outras drogas, alterações no tec conjuntivo favorecendo formação de cristais, maior prevalência de osteoartrite)
História familiar
Deficiência enzimática total (forma congênita)
Obesidade, consumo excessivo de bebida alcoólica, HAS, hipertrigliceridemia
Quadro clínico
Artrite gotosa aguda
Pico de início: 4ª década de vida
Dor mono/oligoarticular, de início súbito, duração contínua, forte intensidade e acompanhada por calor, rubor e edema
Metatarsofalangiana do hálux (podagra)
Crise de curta duração (horas a poucos dias)
Períodos intercríticos
Assintomático
Duração variável
Crises de gota aguda não tratadas ou malcuidadas favorecem a instalação de períodos intercríticos cada vez menores e ataques mais longos e graves
Gota crônica
Poliarticular
Aparecimento de tofos (indolores)
Nódulos intra-articulares e subcutâneos resultantes do acúmulo de cristais
Dor contínua de moderada intensidade e c/ poucos sinais inflamatórios
Deformidades
Diagnóstico
Laboratório
Dosagem de ác úrico no sangue e na urina em 24h
Fatores de risco e comorbidades: síndrome metabólica, sedimento urinário e função renal, glicemia, lipidograma, hemograma e provas inflamatórias de fase aguda
Pesquisa de cristais de MUS no líquido sinovial e/ou nos tofos
Imagem
RX
Normal nas fases iniciais ou c/ aumento de partes moles (inflamação articular e justarticular)
Osteoporose justarticular e erosões ósseas em saca-bocado (EVOLUÇÃO)
Redução de espaços articulares, erosões grosseiras, deformidades articulares, osteófitos e anquilose óssea, imagens tofáceas (EVOLUÇÃO)
NÃO É DIAGNÓSTICA
USG
Espessamento sinovial c/ depósitos hiperecoicos, densidade linear sobre a cartilagem (sinal do duplo contorno) ou depósitos tofáceos (áreas hiperecoicas)
TC
Tofos intra-articulares não identificados à radiografia
Gota
:arrow_right: distúrbio metabólico manifestado por níveis elevados de ác úrico sérico
Classificação
Gota primária
Erro inato no metabolismo das purinas, c/ superprodução de ác úrico e/ou por defeito intrínseco na excreção rena de urato
Gota secundária
Aparecem no curso de outra doença ou uso de medicamentos
Artrite reumatoide
Epidemiologia
Pode iniciar em qlqr idade, sendo mais frequente entre 30 e 50 anos
:female_sign: :female_sign: :female_sign: : :male_sign:
Prevalência 2 a 10X maior entre parentes de 1º grau de pctes c/ AR
Risco familiar pequeno em comparação c/ outras doenças autoimunes
Tabagismo
Redução da expectativa de vida em 3 a 10 anos
Associada a maior risco de morte por DCV
Manifestações clínicas
Maioria dos casos
Insidiosa e progressiva
Semanas a meses até o estabelecimento completo
Sintomas iniciais podem ser articulares e/ou sistêmicos
Astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores musculoesqueléticas vagas
Poliartrite aditiva, simétrica, associada a edema e rigidez articular
MCFs, IFPs das mãos, interfalangianas dos polegares, punhos e MTFs
15 a 30% dos casos
Aguda ou subaguda
Sintomas articulares desenvolvem-se em poucos dias a semanas
Mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia, emagrecimento e depressão
Casos raros
Doença de Still :arrow_right: febre > 38,5°C, eritema róseo evanescente, coluna cervical, serosites, linfadenopatia, leucocitose; FR, anti-CCP e antinucleares habitualmente negativos; s/ nódulos subcutâneos (geralmente)
Padrão palindrômico :arrow_right: início súbito, mono ou oligoarticular, dor forte, calor, edema e rubor, duração de 12h a dias, crises c/ períodos de remissão
Articulações acometidas
Punhos, MCFs, IFPs, MTFs, ombros e joelhos
Evolução :arrow_right: tornozelos, cotovelos, IFPs dos pés, coluna cervical, esternoclaviculares, temporomandibulares, coxofemorais, cricoaritenóideas, ossículos do ouvido e IFDs de mãos e pés
Acometimento aditivo e simétrico
Calor, edema c/ ou s/ efusão (derrame articular), rubor leve, limitação de movimento
Dor
Moderada
Ritmo inflamatório
Pior pela manhã e à noite
Rigidez articular ao levantar e após imobilização prolongada (Duração > ou = 60 min)
Doença articular
Mão reumatóide
Tumefação das articulações MCFs (2ª e 3ª) e dos punhos + hipotrofia dos músculos interósseos do dorso da mão = mãos em dorso de camelo
Semiflexão dos punhos + saliência da cabeça da ulna
Desvio ulnar dos dedos
Subluxação das MCFs e dos tendões extensores dos dedos nos espaços intermetacarpianos
Tumefação das IFPs :arrow_right: Dedos em fuso
Hiperextensão das IFPs e flexão das IFDs :arrow_right: Dedos em pescoço de cisne
Flexão das IFPs e hiperextensão das IFDs :arrow_right: Dedos em botoeira
Flexão permanente das IFDs :arrow_right: Dedos em martelo
Flexão das MCFs e hiperextensão das interfalangianas :arrow_right: Polegar em Z
Cotovelos em rigidez viciosa: semiflexão c/ semipronação de antebraços
Pés e tornozelos
MTFs e tarso são acometidas primeiro
Retificação/desabamento do arco metatarsiano :arrow_right: pé plano + calosidades nas cabeças metatarsianas luxadas
Hálux valgo e calos sobre as IFPs
Acometimento das articulações subtalares :arrow_right: claudicação durante a marcha e redução da inversão e eversão do pé
Joelhos
Deformidades do tipo valgo ou varo
Coluna cervical
Subluxação ou luxação de C1-C2 :arrow_right: Dor, rigidez, sinais de compressão medular
Extra-articulares
Nódulos subcutâneos :arrow_right: manifestação mais frequente e comum em FR positivo; tamanho variado, indolores e podem ser móveis; comum em superfícies extensoras
Vasculites em artérias ou arteríolas :arrow_right: ulceração cutânea, neuropatia periférica ou acometimento de órgãos internos; manifestação menos comum e associada a quadros graves
Pericardite, miocardite, endocardite
Pleurite, nódulos pulmonares, fibrose intersticial, pneumonite
Ceratoconjuntivite seca (mais comum), esclerite, episclerite...
Síndrome de Felty :arrow_right: AR + Esplenomegalia + Leucopenia; ocorre em doença c/ anos de evolução, c/ FR +, nódulos e deformidades
Exame
Laboratorial
Hemograma
Anemia moderada normocítica e hipo ou normocrômica (doença ativa)
Concentração sérica de Fe baixa, ferritina elevada
Leucocitose, eosinofilia e trombocitose podem ocorrer
Marcadores inflamatórios
VHS e PCR
Autoanticorpos
FR (associada a curso grave da doença)
ACPAs :arrow_right: mais específico que FR; útil p/ dx nas fases iniciais
Líquido sinovial
Redução da viscosidade, aspecto turvo, leucocitose à custa de neutrofilia e/ou monocitose
Imagem
Rx de mãos/punhos e antepés
Simetria, osteopenia, aumento de partes moles, redução do espaço articular, erosões ósseas, cistos ósseos ou geodas, deformidades e instabilidades
USG
Detectar sinovite, acúmulo de fluido articular e erosão óssea
RM
Volume de tec sinovial hipertrofiado, edema ósseo, sinovite e erosão óssea
Diagnóstico
Clínico
Critérios ACR/EULAR (2010)
Pontuação > ou = 6 classifica AR
Avaliar somente indivíduos c/ pelo menos uma articulação c/ sinovite clínica definida (edema) que não seja mais bem explicada por outra doença
Critérios do CAR (1987)
Pelo menos 4 critérios presentes
1 a 4 presentes por no mínimo 6 sem
TTO
Combate à dor e à inflamação articular
Repouso
AINHs
Indometacina (100 mg a 150 mg/dia)
Diclofenaco (100 a 150 mg/dia)
Naproxeno (1 g/dia)
Cetoprofeno (100 a 150 mg/dia)
Piroxicam e Tenoxicam (20 mg/dia)
Nimesulida (200 mg/dia)
Meloxican (15 mg/dia)
Celecoxib (200 mg/dia)
Analgésicos
Corticoides
Indicações
Associados aos AINHs qnd em uso de drogas remissivas, até que elas façam efeito :arrow_right: Prednisona (até 15 mg/dia)
Vigência de manifestações extra-articulares (vasculites e envolvimento pulmonas) :arrow_right: Metilprednisolona (DU oral ou pulsoterapia venosa)
Pctes que usarão glicocorticoides por > 3 meses devem receber suplementação de cálcio e vit D3 e avaliados qnt à possibilidade de desenvolver osteoporose
Redução dos surtos de exacerbação e prolongamento dos períodos de remissão
DMCD (Drogas Modificadoras de Atividade da Doença) a partir do momento do diagnóstico
Metotrexato
Inibe seletivamente enzimas folato-dependentes, reduzindo o acúmulo de leucócitos nos sítios inflamatórios e interferindo na síntese de interleucinas (IL1, IL6 e TNF-alfa)
1ª escolha nas ARs moderadas a graves
Isolado ou associado a antimaláricos, sulfassalazina, leflunomida e ciclosporina A
Dose inicial :arrow_right: 10 a 15 mg/sem VO/Subcutânea/IM
Toxicidade hepática, renal e hematológica; teratogênico
Antimaláricos
Inibem síntese de IL1, proliferação de linfócitos e apresentação e processamento de antígenos
Indicado p/ fase inicial da doença e AR de leve intensidade
Dose diária não deve ser > 4 mg/kg p/ difosfato de cloroquina nem > 6 mg/kg/dia p/ hidroxicloroquina
Contraindicados qnd há alterações retinianas e de campo visual
Sulfassalazina
Inibe síntese de IL1alfa e 1beta e TNFalfa, a proliferação de cél B e a migração de leucócitos
Menos eficaz que o metotrexato
Dose de 1 a 3 g/dia em 2 tomadas diárias após refeições
Efeitos GTI: náusea, vômito, dor, diarreia
Leflunomida
Reduz proliferação de cél T
Dose inicial :arrow_right: 100 mg/dia por 3 dias; Dose de manutenção :arrow_right: 20 mg/dia
AR moderada e/ou grave que não responde a metotrexato
Ciclosporinas
Reduz síntese de IL2 e outras citocinas c/ redução da proliferação de linfócitos T e da ativação de linfócitos B
2,5 a 5 mg/kg/dia
Nefrotoxicidade e mielossupressão
Sais de ouro
In vitro
:arrow_right: Inibe quimiotaxia de neutrófilos e a proliferação de cél sinoviais p/ a formação do pannus
In vivo
:arrow_right: reduz síntese de interleucinas e do TNFalfa
Não tem no Brasil
Esquemas semanais de 50 mg até atingir 1 g
Azatioprina
Qnd não responde aos ttos anteriores e qnd há vasculite sistêmica ou doença pulmonar intersticial
Redução da proliferação de linfócitos B e talvez T
1,5 mg a 2,5 mg/kg/dia
Ciclofosfamida
Atua cindindo o DNA e afetando as cél em todas as fases de crescimento :arrow_right: redução dos níveis de anticorpos e imunocomplexos circulantes
1 a 2 mg/kg/dia VO
500 a 1000 mg/m2 IM
Agentes biológicos
Indicados p/ pctes que não respodem aos medicamentos anteriores
Deve estar associado a uma DMCD, preferencialmente metotrexato
Representantes
Bloqueadores de TNF:
adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe
1ª escolha
Depletor de linfócito B:
rituximabe
Bloqueador da coestimulação do linfócito T:
abatacepte
Bloqueador do receptor de IL6:
tocilizumabe
2ª linha
1ª linha
Fisiopatologia
ARTRITES INFECCIOSAS
Causada pela invasão direta do microrganismo na membrana sinovial e componentes do espaço articular
Disseminação: hematogênica, osteomielite adjacente, iatrogênica, trauma, contiguidade de pele, linfática
Diagnóstico
Artrocentese
(punção intra-articular)
Indicações
Suspeita de artrite séptica
Artrites microcristalinas
Artrites de etiologia a/e
Contra-indicações
Se suspeita de artrite séptica :arrow_right: nenhuma
RNI > 3
Lesão de pele (realocar)
Celulite
Celularidade;
Pesquisa de cristais;
Cultura;
Bacterioscopia
Epidemiologia/Etiologia
Todas as faixas estárias
S. aureus
Grupos de risco
Idosos e crianças
Imunossuprimidos
Diabéticos
Etilistas e usuários de dorga EV
RN
S. aureus
Entre 1 mês e 5 anos
Vacinadas :arrow_right:
S. aureus
Não vaciadas :arrow_right:
Haemófilos influenzae
Adulto jovem
Neisseria gonorrheal > S. aureus
Alcoolismo/cirrose
Bacilo G- /
S. pneumoniae
Malignidade
Bacilo G-
DM
Bacilos G- / Cocos G+
Usuário de drogas
Pseudonomas aeruginosa; serratia marcescens; s. aureus
Qnd o pcte apresenta melhora, pode-se reduzir o AINH p/ a dose de manutenção
AIJ
Classificações
Artrite sistêmica
Acomete nº variado de articulações;
Febre cotidiana durante pelo menos 2 sem + uma das características: rash, lanfadenomegalia generalizada, hepato e/ou esplenomegalia, serosite
Inicia em qlqr idade
Oligoartrite
Acomete até 4 articulações nos primeiors 6 meses de doença; Se nunca ultrapassar 4 articulações :arrow_right: oligoartrite persistente;
Se após os 6 meses iniciais ultrapassar 4 articulações :arrow_right: oligoartrite estendida
Inicia antes dos 8 anos
Poliartrite FR -
Acomete 5 ou + articulações;
FR persistentemente -
Inicia entre 8 e 12 anos
Poliartrite FR +
Acomete 5 ou + articulações;
Semelhante a AR
Inicia na adolescência
Artrite psoriásica
Artrite associada à psoríase ou a pelo menos 2 características: dactilite, alterações ungueais, história familiar de psoríase em pelo menos 1 parente de 1º grau;
Artrite sistêmica ou FR + exclui o pcte dessa categoria
Inicia em qlqr idade
Artrite relacionada à entesite
Artrite e/ou entesite associada a pelo menos 2 características: dor nas articulações sacroilíacas, dor lombar, presença de HLA B27, histórico familiar de doença associada a HLA B27, uveíte anterior aguda, início após os 8 anos de idade
Inicia entre 8 e 12 anos
Grupo de doenças distintas que acometem crianças < 16 anos, manifestadas por artrite persistente por 6 sem ou +
Artrite lúpica
Poliartrite intermitente, c/ sintomas discretos a incapacitantes, c/ predomínio nas pequenas articulações das mãos, punhos e joelhos
Mãos
Dedos em pescoço de cisne e desvio ulnar dos dedos
Artropatia de Jaccoud
Desvio ulnar dos dedos, subluxação das metacarpofalangianas, dedos em pescoço de cisne, em botoeira e polegar em Z
Pés
Hálux vago, dedos em martelo e subluxação das metatarsofalangianas
NÃO HÁ EROSÕES ÓSSEAS
Complicações
Osteonecrose :arrow_right: cabeça do fêmur
Artrite séptica
Artrite pós-Chikungunya
Quadro poliarticular inflamatório que persiste por mais de três meses após a fase aguda da febre chikungunya