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TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS (TRASTORNOS LEVES Y MAYORES (ENFERMEDAD DE…
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
DEFINICIÓN
Grupo de condiciones que se caracterizan por el deterioro de las funciones cognitivas respecto al nivel previo
Atención
Funciones ejecutivas
Memoria y aprendizaje
Lenguaje
Percepción
Habilidades motoras
Interacción social
CLASIFICACIÓN DSM-5
DELIRIUM
TRASTONOS NEUROCOGNITIVOS LEVES Y MAYORES
DELIRIUM
Es una emergencia médica
Reversible si se trata a tiempo, pero puede evolucionar
Coma
Convulsiones
Muerte
Asociado a alta mortalidad (40% muere un año después)
FACTORES DE RIESGO
Polifarmacia
Edad avanzada
Deterioro cognitivo preexistente o depresión
Antecedentes de delirium
Alcoholismo
Desnutrición
Movilidad limitada
Múltiples comorbilidades
Infecciones
Dolor
Deshidratación
Retención urinaria
Constipación
Estado postoperatorio
Alteraciones en ciclo sueño-vigilia
ETIOLOGÍA
Casi todos los padecimientos médicos pueden generar delirium
Ejemplos
EVC
Hemiparesia u otros síntomas neurológicos focales
Encefalopatía hipertensiva
Hipertensión arterial + Edema papilar
Intoxicación por sustancias
Midriasis + Taquicardia
Meningitis
Fiebre + Rigidez de nuca + Fotofobia
Tirotoxicosis
Taquicardia + Temblor + Bocio
CATEGORÍAS SEGÚN DSM-5
Intoxicación por sustancias
Abstinencia de sustancias
Inducido por medicamentos
TCA
Anticolinérgicos
Benzodiacepinas
Corticoesteroides
Antihistamínicos H2
Ranitidina
Cimetidina
Meperidina (opioide)
Debido a condiciones médicas
Debido a múltiples etiologías
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Alteración del estado mental
Desorientación
Déficit cognitivo que se desarrolla de horas a días
Síntomas fluctúan a lo largo del día
Empeora en la noche
Confusión
Alteración en memoria reciente
Anormalidades en lenguaje
Alteraciones en la percepción
Ilusiones/Alucinaciones visuales
Alteraciones en el ciclo circadiano
TIPOS DE DELIRIUM SEGÚN LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA
Mixto
El + común
Actividad psicomotora estable o puede fluctuar rápida–– entre hiper/hipoactividad
Hipoactivo
El + común en adultos mayores
Más probable de pasar desapercibido
Somnolencia, letargo o estupor
Hiperactivo
"Psicosis de UCI"
El + común en abstinencia/intoxicación
Agitación
Labilidad emocional
Falta de cooperación
Pensamiento desorganizado
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5
Alteración en la atención y conciencia
Alteración en otro dominio cognitivo
Memoria
Lenguaje
Percepción
Desarrollo agudo (horas-días), tiende a ser fluctuante
Las alteraciones no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo
No ocurre durante estado de coma
En la anamnesis, exploración física o exámenes de laboratorio hay evidencia de que la alteración es consecuencia directa de:
Otra condición médica
Abstinencia/intoxicación por alguna sustancia
Exposición a una toxina
Múltiples etiologías
Realizar
Confusion Assessment Method
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente
Abordar factores exacerbantes
Reorientar al Px de manera constante
Antipsicóticos (haloperidol) como tratamiento de la agitación que pone en riesgo al paciente o a otros
EVITAR benzodiacepinas en delirium que no es causado por abstinencia de alcohol o benzodiacepinas
TRASTORNOS LEVES Y MAYORES
Deterioro cognitivo más crónico
Impacto en la funcionalidad de la persona
Progresivo
Irreversible
LEVES
Px experimenta cierta dificultad para realizar actividades diarias
Capaces de mantener su independencia
MAYORES
Necesitan asistencia en las actividades diarias
Con el tiempo, las actividades básicas resultan afectadas
Evoluciona a un estado de dependencia total
SCREENING
Mini mental
Evalúa
Orientación
Atención/Concentración
Lenguaje
Memoria
Construcción
Score
30 = Perfecto
<25 = Disfunción
Menor sensibilidad para trastornos leves o estadios tempranos de trastornos mayores
Otros
Blessed Orientation-Memory-Concentration (BOMC)
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Frontal Assessment Battery (FAB)
Cualquier resultado anormal indica la necesidad de realizar más tests como el neuropiscológico
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Deterioro progresivo y gradual de las funciones cognitivas
Memoria
Aprendizaje
Lenguaje
Cambios en la personalidad
Cambios de humor
Paranoia
Síntomas motores y sensoriales
Presentes hasta los últimos estadios
EPIDEMIOLOGÍA
Muerte ocurre alrededor de 10 años después del Dx
60-90% de los trastornos neurocognitivos mayores
2/3 son mujeres
La mayoría son diagnosticados después de los 65 años
Adultos con Sx Down tienen mayor riesgo de desarrollarla
DIAGNÓSTICO
El definitivo se establece postmortem
Por clínica
ETIOLOGÍA
Acumulación
Extraneuronal: Placas de beta-amiloide
Intraneuronal: Proteína tau
Asociada a atrofia cerebral progresiva
1% se debe a mutación autosómica dominante
Proteína precursora de amiloide
Presenilina 1 o 2
Inicio temprano de síntomas
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Inhibidores de la colinesterasa
Pueden retardar el deterioro por 6-12 m hasta en 50% de Px con enfermedad leve a moderada
Donepezilo, rivastigmina, galantamina
Antagonistas del receptor NMDA
Memantina
Ligero beneficio en Px con enfermedad moderada a severa
Antipsicóticos
Tx de agitación y agresión
Administrar a dosis bajas por periodos cortos de tiempo
Monitorizar efectos adversos
Estimulación cognitiva
Cuidar al cuidador
DEMENCIA VASCULAR
2da causa + común (20%)
Se encuentra evidencia de enfermedad vascular en 1/2 de tos trastornos neurocognitivos mayores
Deterioro cognitivo
Causas:
Infartos de grandes vasos (corticales)
Infartos de pequeños vasos (lacunares) que afectan estructuras subcorticales
Enfermedad microvascular que afecte sustancia blanca periventricular
Efectos varían de acuerdo al tamaño, localización y # de infartos
FACTORES DE RIESGO
Hipertensión
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad
Hiperlipidemia
Fibrilación auricular
Edad avanzada
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TRATAMIENTO
Disminuir factores de riesgo para evitar futuros infartos
Tx sintomático similar al de Alzheimer
Deterioro cognitivo
Clásicamente es gradual
Puede ser de inicio agudo seguido de mejoría parcial
Enfermedad de vasos pequeños
Alteración en la atención y funciones ejecutivas
Planificar, organizar, regular y evaluar comportamiento necesario para adoptarse al entorno
Confirmación Dx con estudios de neuroimagen
ENFERMEDAD DE CUERPOS DE LEWY
Características patológicas
Cuerpos de Lewy
Agregación patológica de alfa-synucleina
Localización: Ganglios basales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Deterioro cognitivo progresivo
Principales
Función cognitiva fluctuante
Atención
Estado de alerta
Alucinaciones visuales
Síntomas extrapiramidales
Parkinsonismo
Rigidez
Bradicinecia
Inestabilidad en la marcha
Por lo menos 1 año después de que el deterioro cognitivo es evidente
Capacidades visuoespaciales y visuoconstruccionales (dibujo de reloj y copia de figuras) están afectadas más que en otros déficits cognitivos
Características sugestivas
Trastorno conductual del sueño REM
Movimientos violentos (pelea) como consecuencia de sueños
Mayor sensibilidad a antipsicóticos
DIAGNÓSTICO
Definitivo se establece postmortem
Posible
1 manifestación principal o ≥1 característica subjetiva
Probable
≥2 manifestaciones principales o 1 principal y ≥1 subjetiva
TRATAMIENTO
Inhibidores de la colinesterasa
Para síntomas cognitivos y conductuales
Quetiapina y clozapina
Para síntomas psicóticos
Dosis mínimas por periodos cortos de tiempo
Monitorizar efectos adversos
Signos extrapiramidales
Sedación
Aumento de la confusión
Disfunción autonómica
Sx neuroléptico maligno
Levodopa-carbidopa
Para parkinsonismo
Melatonina y/o clonazepam
Para trastorno conductual del sueño REM
DEGENERACIÓN FRONTOTEMPORAL
Se presenta alrededor de 45-65 años
40% son familiares, 10% son autonómicas dominantes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Deficiencias cognitivas
Atención
Abstracción
Planeación
Resolución de problemas
Variante de Pick (alteraciones conductuales)
Comportamiento verbal, físico o sexual desinhibido
Hiperoralidad
Pérdida de empatía
Ecolalia, pailalia, rituales u obsesiones
Deterioro en cognición social y/o habilidades ejecutivas
Variante donde se afecta el lenguaje
Afasia progresiva 1ria
Alteraciones en lenguaje y compresión
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Según los síntomas
SSRIs y trazodone pueden ayudar a reducir:
Desinhibición
Ansiedad
Conductas repetitivas
Definitivo se establece postmortem
Probable
Atrofia evidente en estudios de imagen
Hipoactividad en MRI funcional