Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Identification des risques (Identification des risques à postepriori…
Identification des risques
inspection approfondie de votre lieu de travail
en vue d'identifier entre autres les éléments, situations et procédés qui peuvent causer un
préjudice, en particulier à des personnes
Mise en œuvre
Personnes qui ont une connaissance pratique
du milieu de travail
Identifier les dangers
3 catégories
2
-> liée aux activités dites de soutien sans
lesquelles les soins ne pourraient être correctement mis en œuvre (effectif de personnel et gestion des
compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d’information, etc.)
3
-> liée à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens...)
1
-> directement associée aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information, etc.)
Identification des risques à priori
Mise en place d’un comité de pilotage pluri professionnel associant les représentants d’usagers
participants
découpage en filières
Méthodologie:
étape 1 -> Description du parcours patient et de ses grandes étapes par type de prise en charge (1 réunion/ sous groupe)
étape 2 -> Identification des risques de maltraitance à chaque étape du parcours (1 réunion/ sous groupe)
cartographie des risques liés à l'identité du patient
cartographie des risques liés au parcours du patient
Objectifs -> Identification des principaux risques de maltraitance
Identification des risques à postepriori
Changement non souhaité affectant le
déroulement normal d’un processus, produisant un résultat différent de celui escompté dans une situation habituelle et qui est, ou qui serait, potentiellement source de dommages, gravité distingue plusieurs classes
Fiche de signalement d'évènement indésirable
Loi du 4 mars 2002
Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un événement indésirable … en faire la déclaration …
système de signalement des évènements indésirables
ex : risque de chute, de non conformité pré-analytique, liés aux transports par l'UCB, préparation inadaptée du patient avant intervention au bloc opératoire
Le risque n'est pas lié à l’erreur mais au contexte de situation
Différents niveaux
1 -> Survenue d'un EI
2 -> Détection de l'EI
3 -> Réduction - atténuation des conséquences de l'EI, gestion curative immédiate
4 -> Déclaration de l'EI
5 -> Revue de l'évènement + plan d'action
Identification des risques à postepriori
-> Évènements porteurs de risque (EPR)
Évènement n’ayant pas engendré de conséquence grave pour le patient (« presqu’accident »), dont l’analyse méthodique favorisera la compréhension des causes de survenue, mais aussi celles des modalités de la récupération ayant permis à temps sa détection et son traitement
digramme de Reason
erreurs latentes
erreurs patientes
défenses en profondeur
Identification des risques à postepriori
-> Système de gestion des évènements indésirables graves (EIG)
événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne
Conséquences
:
le décès
la mise en jeu du pronostic vital
la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent
une anomalie ou une malformation congénitale
Causes principales :
médicaments, erreurs médicales, problème d’organisation, défaut de communication
40% sont évitables
Augmentation du nombre de signalements et donc du nombre d’investigations d’EIG
Méthode d'investigation -> Analyse approfondie selon une méthodologie issue des modèles ALARM en respectant les étapes :
1)Caractérisation de l’évènement
2)Chronologie des faits jusqu’à la survenue de l'évènement
3)Chronologie des faits après le constat de l’évènement
4)Les facteurs contributifs
5)Le plan d’action proposé
-> grille d'investigation
Informer le patient -> guide HAS sur l’information en cas de dommage lié aux soins
Autres méthodes de recueil des EI
CREX structuré
RMM structurée
Suivi d’indicateur de non-conformité
Accréditation des pratiques médicales à risque
Suivi des plaintes et réclamations
Réglementation nationale -> Les Never Events
Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation est à risque
Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
Erreur d’administration des anticancéreux notamment en pédiatrie
Erreur d’administration d'insuline
Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
Erreur d’administration de gaz à usage médical
Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie.