Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Biliary Atresia (โรคทางเดินน้ำดีตีบตัน) (การเก็บรวบรวมข้อมูล…
Biliary Atresia
(โรคทางเดินน้ำดีตีบตัน)
สาเหตุ
น่าจะเกิดจาก
congenital malformation ของ biliary ductular system
เพราะผู้ป่วยมีอาการ ตาเหลืองตั้งแต่หลังคลอด ไม่ได้สังเกตอาการตัวเหลือง ต้อง on photo หลังคลอด 3-4 วัน
พยาธิสภาพ
เป็นผลของพยาธิสภาพที่มีการอักเสบและการเกิดเนื้อเยื่อพังผืดอย่างต่อเนื่องของระบบทางเดินน้ำดีในทารกแรกเกิดทำให้เกิดการตีบตันของทางเดินน้ำดีทั้งในตับและนอกตับอย่างถาวร1 ซึ่งจะทำให้น้ำดีซึ่งสร้างจากเซลล์ตับไม่สามารถไหลลงสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นได้ ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแก้ไข ร้อยละ 95 จะเสียชีวิตภายใน 2 ปีจากภาวะแทรกซ้อน
อาการและอาการแสดง
ตัวตาเหลืองตั้งแต่หลังคลอด ต้อง on photo หลังคลอด 3-4 วัน ไม่ค่อยดูดนม ลักษณะอุจจาระจะเป็นสีซีด ตับและม้ามโต 2.5 finger base
การวินิจฉัย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Liver Function Test (16 พ.ค. 62)
Bilirubin 10.86 g/dL
Direct bilirubinemia 8.31 g/dL
AST 262 U/L
ALT 120 U/L
alkaline phosphatase 557 U/L
Ultrasonography
ผล U/S whole abdomen (14 พ.ค. 62) ไม่พบสิ่งแสดงของโรคท่อน้ำดีตีบตันหลังการผ่าตัด IOC + Kasai operation (16 พ.ค. 62)
Intra-operative cholangiography (IOC)
ผล IOC และได้ทำการผ่าตัดลำไส้เล็กต่อกับเนื้อเยื่อต่อกับขั้วตับ : Kasai operation (16 พ.ค. 62)
การรักษา
IOC + Kasai operation
: 16 พฤษภาคม พ.ศ. 2562
ข้อมูลทั่วไป
เด็กหญิงไทยวัย 4 เดือน
เชื้อชาติ :
ไทย
สัญชาติ :
ไทย
ศาสนา:
พุทธ
สถานภาพ:
โสด
การศึกษา:
ยังไม่ได้รับ
อาชีพ:
ในปกครอง
วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล:
14 พฤษภาคม 2562
วันที่รับไว้ในการดูแล:
21 - 24 พฤษภาคม 2562
การวินิจโรคครั้งแรก:
Biliary Atresia (โรคทางเดินน้ำดีตีบตัน)
การวินิจโรคครั้งสุดท้าย:
R/O Cholecystitis (สงสัยว่าเป็นถุงน้ำดีอักเสบ)
อาการสำคัญ
Refer จากโรงพยาบาลด่านช้าง ด้วยอาการตัวเหลือง ตาเหลือง 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
Case Biliary Atresia ครรภ์ที่ 2 ผ่าคลอดเพราะไม่กลับหัวหลง น้ำหนักแรกคลอด 3135 grams
หลังคลอดมีตัวเหลือง On photo ก่อน D/C MB 10.1 สังเกตว่าเห็น ตัวเหลืองตั้งแต่ แรกคลอด ถ่ายสีเหลืองซีดๆ ไม่ได้ตรวจที่ไหน
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล สังเกตเห็นอาการตาเหลือง ตัวเหลืองไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลด่านช้าง ทำการตรวจเจาะเลือดตรวจ Complete Blood Count เกินศักยภาพจึงส่งต่อโรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
3 ชั่วโมงก่อน Refer มาจากโรงพยาบาลด่านช้างด้วยอาการตัวเหลือง ตาเหลือง
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Hemolytic disease of the newborn (HDN) คือ โรคเลือดที่มีการทำลายของเม็ดเลือดแดงทารกแรกเกิดมากขึ้นกว่าภาวะปกติ เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ทารกซีด ซึ่งเกิดจากการที่มารดาและผู้ป่วยมีหมู่เลือด Rh ไม่ตรงกัน
(มารดา O negative บุตร A positive)
รักษาโดยการ on photo 3-4 วันหลังคลอด
โรคประจำตัว
มารดาปฏิเสธ
การผ่าตัด:
Intro-operative cholangiography (IOC) + hepatic portoenterostomy (Kasai operation)
(การตรวจทางเดินน้ำดีขณะผ่าตัดโดยการฉีดสีและเอกซเรย์ระหว่างผ่าตัดร่วมกับการผ่าตัดลำไส้เล็กต่อกับเนื้อเยื่อขั้วตับ)
16 พฤษภาคม พ.ศ. 2562
การเก็บรวบรวมข้อมูล
สภาพอาการปัจจุบัน
20 / 5 / 62
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยเด็ก อายุ 4 เดือน 10 วัน Active ดี ไม่มีไข้ มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง เมื่อกล่าวทักทายแสดงปฏิกิริยาโต้ตอบสมวัยสามารถหันตามเสียงได้ ร้องไห้ตลอดเวลา ตื่นกลัว สีผิวมีสีเหลืองทั่วร่างกายรับประทานนมมารดา 9 - 10 ครั้งต่อวัน รับประทานนมมารดาครั้งละน้อย ๆ นอนหลับพักผ่อน 10 - 12 ชั่วโมงต่อวัน ปัสสาวะ 4 - 5 ครั้งต่อวัน ปัสสาวะมีสีเหลืองใส ถ่ายอุจจาระ 1 ครั้งต่อวัน ลักษณะปัสสาวะสีเหลืองซีด On injection plug บริเวณมือข้างขวา และ On Jackson Drain ที่หน้าท้องด้านขวา ร้องกวน pain score = 4 คะแนน
สัญญาณชีพ T= 37.0 องศาเซลเซียส
R= 38ครั้งต่อนาที
P=148 ครั้งต่อนาที
BP= 94/50 mmHg.
ปัญหาทางการพยาบาล (20 / 5 / 62)
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดท้อง
การประเมินผล
pain score = 6 คะแนน
ปฏิบัติกิจกรรมได้มากขึ้น
นอนหลับๆ ตื่นๆ เป็นช่วงๆ เวลาปวดท้อง
ตั้งการวินิจฉัยใหม่เนื่องจากได้การวินิจฉัยโรคที่ชัดเจน
อ่อนเพลียเนื่องจากมีภาวะ Hyperglycemia
การประเมินผล
ปัสสาวะ 3 ครั้ง/วัน
มีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อย กินอาหารได้มากขึ้น ไม่กระหายน้ำ
ไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบหรือกระสับกระส่าย
หมดไป
ผู้ป่วยและญาติมีภาวะวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้
ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค การรักษา
และการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
การปะเมินผล
ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าสดชื่นขึ้น ความถี่ในการถามคำถามเกี่ยวกับโรคและการรักษาโรคลดลง
สามารถตอบคำถามหลังการให้คำแนะนำได้ 6 ข้อ
หมดไป
22 / 5 / 62
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยเด็ก อายุ 4 เดือน 10 วัน Active ดี มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง เมื่อกล่าวทักทายแสดงปฏิกิริยาโต้ตอบสมวัย สามารถหันตามเสียงเรียกได้ ไม่มีอาการชักเกร็ง รับประทานนมจากเต้า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีการสำรอก และการสำลัก ไม่มีเสมหะ สวมใส่เสื้อผ้าของโรงพยาบาล สะอาดดี ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป การขับถ่ายปัสสาวะ และอุจจาระปกติ ปัสสาวะ 2 ครั้งต่อวัน ถ่ายอุจจาระ 2 ครั้งต่อวัน เวลา 20:00น. และ 01:00น. On Normal lock ที่มือข้างขวา และ On Jackson Drain ที่หน้าท้องด้านขวา เพื่อระบายนํ้าดีออก ร้องกวน pain score = 2 คะแนน
สัญญาณชีพ T= 37.6 องศาเซลเซียล
P= 142 ครั้งต่อนาที
R = 30 ครั้งต่อนาที
BP= 100/65 mmHg
ปัญหาทางการพยาบาล (21 / 5 / 62)
ปวด เนื่องจากขบวนการอักเสบของตับอ่อน
การประเมินผล
อาการปวดลดลง Pain Score = 5 คะแนน
รับประทานอาหารได้มากขึ้น ไม่อ่อนเพลีย สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส
ยังคงอยู่
1 more item...
คลื่นไส้เนื่องจากมีภาวะแมกนีเซียมต่ำจากตับอ่อนอักเสบ
การประเมินผล
มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน 2 ครั้ง
รอให้ MgSo4 ครบ วันที่ 17/5/62 จึง repeat lab
ยังคงอยู่ เนื่องจาก รอให้ 50% MgSO4 ครบวันที่ 17/5/62 จึง repeat lab ซ้ำ
1 more item...
ไม่สุขสบายเนื่องจากท้องผูก
การประเมินผล
อาการท้องอืดปวดแน่นท้องลดลง อุจจาระได้ตามปกติ ลักษณะเป็นก้อน ไม่แข็งแห้ง ดื่มน้ำ 6-7 แก้ว/ วัน
แต่ยังรับประทานผักผลไม้ได้น้อย
หมดไป
23 / 5 / 62
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยเด็ก อายุ 4 เดือน 10 วัน Active ดี มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง เมื่อกล่าวทักทายแสดงปฏิกิริยาโต้ตอบสมวัย สามารถหันตามเสียงเรียกได้ นอนในแปลไม่มีอาการชักเกร็ง รับประทานนมจากเต้า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีการสำรอก และการสำลัก ไม่มีเสมหะ สวมใส่เสื้อผ้าของโรงพยาบาล สะอาดดี ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป การขับถ่ายปัสสาวะ และอุจจาระปกติ ปัสสาวะ 2 ครั้งต่อวัน ถ่ายอุจจาระ 2 ครั้งต่อวัน เวลา 21:00 น. และ 04:00 น. On Normal lock ที่มือข้างซ้าย และ On Jackson Drain ที่หน้าท้องด้านขวา เพื่อระบายนํ้าดีออก ร้องกวน pain score = 0 คะแนน
สัญญาณชีพ T= 37.4 องศาเซลเซียล
P= 120 ครั้งต่อนาที
R = 32 ครั้งต่อนาที
BP= 127/62 mmHg
ปัญหาทางการพยาบาล (22 / 5 / 62)
ปวด เนื่องจากขบวนการอักเสบของตับอ่อน
การประเมินผล
อาการปวดลดลง Pain Score = 2 คะแนน
รับประทานอาหารได้มากขึ้น ไม่อ่อนเพลีย สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส
หมดไป
คลื่นไส้เนื่องจากมีภาวะแมกนีเซียมต่ำจากตับอ่อนอักเสบ
การประเมินผล
มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน 1 ครั้ง
รอให้ MgSo4 ครบ วันที่ 17/5/62 จึง repeat lab
ยังคงอยู่ เนื่องจาก รอให้ 50% MgSO4 ครบวันที่ 17/5/62 จึง repeat lab ซ้ำ
1 more item...
24 / 5 / 62
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยเด็ก อายุ 4 เดือน 10 วัน Active ดี มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง เมื่อกล่าวทักทายแสดงปฏิกิริยาโต้ตอบสมวัย สามารถหันตามเสียงเรียกได้ นอนในแปลไม่มีอาการชักเกร็ง รับประทานนมจากเต้า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีการสำรอก และการสำลัก ไม่มีเสมหะ สวมใส่เสื้อผ้าของโรงพยาบาล สะอาดดี ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป การขับถ่ายปัสสาวะ และอุจจาระปกติ ปัสสาวะ 3 ครั้งต่อวัน ถ่ายอุจจาระ 1 ครั้งต่อวัน เวลา 21:00 น. และ 04:00 น. On Normal lock ที่มือข้างซ้าย และ On Jackson Drain ที่หน้าท้องด้านขวา เพื่อระบายนํ้าดีออก ร้องกวน pain score = 0 คะแนน
สัญญาณชีพ T= 37.5 องศาเซลเซียล
P= 126 ครั้งต่อนาที
R = 36 ครั้งต่อนาที
BP= 120/68 mmHg
11 แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน
การรับรู้สุขภาพและการดูและสุขภาพ
อาหารและการเผาผลาญอาหาร
การขับถ่าย
กิจกรรมทางกายแลการออกกำลังกาย
การนอนหลับพักผ่อน
สติปัญญาและการรับรู้
การรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์
2 more items...
ไม่มีปัญหา
มีปัญหา
ปวดมากจนนอนไม่ได้
ไม่มีปัญหา
มีปัญหา
มีท้องผูก
มีปัญหา
ไม่มีปัญหา
ยาที่ใช้ในการรักษา
Thiopental 50 mg
Succinylcholine 10 mg
Atracurium 18 mg
เหตุผลการใช้ยา
เพื่อคลายกล้ามเนื้อ
Fentanyl 175 mg
เหตุผลการใช้ยา
เพื่อระงับความเจ็บปวด
5% DN/3 rate 80 cc/hr
เหตุผลในการใช้ยา
เพื่อป้องกันภาวะ shock ในห้องผ่าตัด
Claforran 150 mg
vein
เหตุผลในการใช้ยา
1 more item...
prednisolone 6 ml / 3 ml
po bid pc
2 more items...
เหตุผลการใช้ยา
เพื่อคลายกล้ามเนื้อ
เหตุลการใช้ยา
เพื่อระงับความรู้สึก GA