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Hypertension artérielle (Épidémiologie (Atteinte fréquente: 12 millions de…
Hypertension artérielle
Épidémiologie
Atteinte fréquente: 12 millions de français !
Augmentation avec l'âge (>50% après 60 ans)
Prédominance masculine < 65 ans
1 million de nouveaux patients sont traités pour une HTA en France chaque année
15 à 20 nouveaux patients en médecine générale
Facteur de risque cardiovasculaire
x 8 AVC
x 3 cardiopathie ischémique
x 5 insuffisance cardiaque
FDR
-> age, sexe masculin, antécédents familiaux, tabac, HTA, hypercholestérolémie, diabète, stress
Problème de santé publique
Morbidité
Contribue à la survenue annuelle de 180000 décès d’origine cardiovasculaire
Complications +++ mais HTA asymptomatique au début
Cout
14 % des consultations auprès des généralistes
Prescription médicaments: 2 milliards d’euros / an
En France
20 % des hypertendus connus ne sont pas traités
50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés
Définition
PAS ≥ 140 mmHg et / ou PAD ≥ 90 mmHg
Sur une période de 3 à 6 mois
Au cours de 3 consultations successives
Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA, sauf en cas d’HTA sévère
Au minimum par deux mesures par consultation
règles de la mesure clinique
Utiliser un brassard adapté
brassard doit être au niveau du coeur
Pratiquer au moins deux mesures à 1-2 minutes d’intervalle et répéter les mesures si les deux premières sont très différentes
a distance d’un effort, de la prise de café ou tabac
assis depuis plusieurs minutes, dans une pièce calme
Mesurer aux deux bras et en position debout
Première mesure palpatoire, deuxième auscultatoire
Déflation lente (2 mmHg/sec)
Mesures de la PA
MPAC-OS
(Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série)
MAPA
(Monitoring ambulatoire de la pression artérielle)
Diurne: PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg
Nocturne: PAS ≥ 120 ou PAD ≥ 70mmHg
Moyenne: PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80mmHg
MPAC (Mesure de la pression artérielle en clinique)
Oscillométrique (appareil électronique/digital) préférable
fait par un professionnel de santé
Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) de rechange
imprécise
influencé par le dégonflement trop rapide du brassard et l’arrondissement des valeurs à 0 ou à 5
9/6 mmHg supérieures aux valeurs normalisées
MPAD
(Mesure de la pression artérielle à domicile)
Effectuer 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et la prise de médicaments, 3 mesures avant le coucher, 3 jours de suite (« règle des 3 »), en espaçant les mesures de quelques minutes.5
PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg
recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA
Étiologie
HTA primitive (95% des HTA)
Physiopathologie: mécanismes multifactoriels et encore incomplètement connus
Système rénine-angiotensine-aldostérone
Rôle du sodium et du calcium
Système nerveux sympathique
Autres: augmentation de la vasopressine, dysfonction endothéliale…
HTA secondaires (5% des HTA)
HTA gravidique
Causes endocriniennes:
hypercorticisme, syndrome de Cushing
hyperaldostéronisme primaire : hypersécrétion d’aldostérone par tumeur surrénalienne (adénome de Conn)
phéochromocytome
HTA rénovasculaire:
sténose artères rénales
dysplasie fibromusculaire
Causes toxiques:
Oestroprogestatifs
Glycyrrhzine (réglisse)
Alcool
Drogue (cocaïne)
Corticoïdes
Coarctation de l'aorte
Causes métaboliques SAS : SAHOS ++
Causes rénales
Causes congénitales: coarctation de l’aorte
Complications
Cérébrales
-> AVC ischémiques (athérome), hémorragiques (fragilisation de la paroi artérielle), lacunes cérébrales
Cardiaques
-> Cardiopathie ischémique: IDM, Hypertrophie ventriculaire gauche +++ (post charge)
Rénales
-> Néphroangiosclérose (insuffisance rénale)
Ophtalmologiques
-> rétinopathie hypertensive
Vasculaires
-> Artériopathie oblitérante de l’aorte et des MI, Dissection aortique
Urgences hypertensives
Crise hypertensive: TA diastolique > 130-120 mm Hg
Encéphalopathie hypertensive: HTA + signes encéphalopathie (céphalées, confusion) + rétinopathie
HTA Maligne: TA > 180/110 mm Hg + signes de souffrance viscérale
HTA et OAP
HTA et dissection aortique
Classification
HTA grade 2
PAS (mmHg) 160 - 179
PAD (mmHg) 100 - 109
HTA grade 3
PAS (mmHg) > 180
PAD (mmHg) > 110
HTA grade 1
PAS (mmHg) 140 - 159
PAD (mmHg) 90-99
HTA systolique isolée
PAS (mmHg) > 120
PAD (mmHg) < 90
Bilan initial
But
Rechercher des signes en faveur d’une HTA secondaire
Évaluer le retentissement de l’HTA sur les organes cibles
Evaluer le risque cardiovasculaire global
Interrogatoire et examen clinique
Poids / taille
Autres facteurs de risque cardiovasculaire
Antécédents
Traitements, toxiques, habitudes
Symptômes: céphalées
Bilan minimum systématique
Créatinine plasmatique et évaluation DFG
Kaliémie (iono)
Glycémie à jeun et bilan lipidique
BU (protéinurie, hématurie)
ECG de repos
Examens conseillés
Echographie cardiaque
Doppler vx cou
Fond d’oeil
Traitements
5 classes thérapeutiques
Bbloquants: CMI, Insuffisance cardiaque
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : diabétique, IC, AVC, HVG
Antagonistes de l’angiotensine II (ARA II): diabétique, HVG
Diurétiques thiazidiques et de l’anse: sujet âgé, IC
Inhibiteurs calciques: sujet âgé, HTA systolique
(Antihypertenseurs centraux)
Urgences hypertensives
Rechercher et traiter un facteur déclenchant
La baisse tensionnelle doit être progressive
Hospitalisation
VVP, scope, monitorage
Traitement anti hypertenseur IVSE à doses progressives
-> Inhibiteurs calciques (nicardipine: Loxen)
-> Alphabloquant (urapidil: Eupressyl)
Mesures hygiéno diététiques
Diminuer la ration sodée à 5 à 6 g/j (NaU 100-150mmol/j)
Réduire le surpoids (1kg = 1mmHg de PAS)
Activité physique (30min endurance ; 3j/semaine)
Limiter les apports en alcool (3verres♂ ; 2 verres♀)
Augmenter les apports fruits et légumes
Arrêt du tabac
Surveillances
Traitement et surveillance à vie
Education du patient : s’assurer de l’observance
S’assurer du contrôle tensionnel
Contrôler la tolérance du traitement
-clinique: attention hypotension orthostatique du sujet âgé
biologique: créatininémie, kaliémie
Dépister les complications +++