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Insuffisance cardiaque chronique systolique (Facteurs déclenchants (!…
Insuffisance cardiaque chronique systolique
Épidémiologie
Prévalence augmente : 2 à 3% de la population européenne
Age moyen : 74 ans
Insuffisance cardiaque : 5% des admissions hospitalières
1ère cause de mortalité, morbidité et d’hospitalisation chez les patients > 60 ans
Mauvais pronostic : 50% de décès dans les 4 ans si la cause sous jacente ne peut être corrigée
Définition
incapacité du cœur à générer un débit circulatoire adapté aux besoins énergétiques de l'organisme
définition valable au repos comme à l’effort
retentissement en "AMONT" -> signes congestifs
retentissement en "AVAL" -> besoins métaboliques de l'organisme
mécanismes adaptatifs
activation neurohormonale
: baisse du débit cardiaque et l’élévation de pressions stimulent les systèmes neuroendocrines pour maintenir la pression de perfusion des organes vitaux ->
rétention hyposodée et vasoconstriction artérielle périphérique
peuvent avoir des effets néfastes à stade plus tardif
rétention hydrosodée
augmentation excessive de la post‐charge cardiaque.
remodelage cardiaque
: adaptation géométrique du coeur aux contraintes du travail qu'il subit ->
Hypertrophie concentrique puis dilatation du VG
IC gauche
Dysfonction systolique
altération de la fraction d’éjection ventriculaire
diminution de la contractilité (=inotropisme)
Dysfonction diastolique
altération du remplissage ventriculaire
FeVG >%
IC droite
Elle accompagne ou complique une IC gauche
Secondaire à une augmentation des pressions pulmonaires
HTAP : hypertension artérielle pulmonaire postcapillaire ≠ HTAP
précapillaire: pathologie autonome des capillaires pulmonaires
On parle d’IC globale si signes IC gauche + IC droite
Étiologie
ventriculaire systolique
- cardiopathie ischémique (post IDM)
- cardiomyopathies dilatées++
cardiopathie rythmique
cardiopathie congénitale
valvulaire
Insuffisance mitrale, Rétrécissement mitrale
Insuffisance aortique , Rétrécissement aortique
péricardique
péricardite chronique constructive
ventriculaire diastolique
- cardiopathie hypertensive
cardiomyopathies hypertrophiques ++
cardiomyopathies restrictive ++
Diagnostic
Symptômes
Asthénie
Anorexie
Confusion -> signe de bas débit cérébral
Froideur extrémités
Dyspnée
I
-> asymptomatique
II
-> dyspnée pour des efforts modérés (montrer 2 étages)
III
-> dyspnée au moindre effort de la vie quotidienne (se laver)
IV
-> dyspnée de repos
Signes physiques (congestifs)
ICG
tachycardie
galop
râles pulmonaires crépitants
sibilants (pas d'asthme après 40 ans)
épanchement pleural
souffle d'insuffisance Mitrale
ICD
Tachycardie
hépato MGL, TJ, RHJ
OMI prenant le godet
souffle d'IT
- prise de poids rapide
Examen para clinique
ECG
tachycardie sinusale
signes d'hypertrophie ventriculaire gauche
troubles de la conduction -> bloc branche G
Radio thorax face en position debout
syndrome alvéolaire bilatéral + épanchement pleuraux
cardiomégalie
Bilan biologique
NFS : élimine une anémie
Ionogramme sanguin : hyponatrémie en cas de cardiopathie sévère
Urée, créatinine : IR fonctionnelle
Bilan hépatique : défaillance multiviscérale et foie cardiaque
CRP, troponine, TSH : bilan étiologique
Glycémie à jeun et bilan lipidique : bilan des FRCV
BNP : intérêt surtout pronostique et pour le suivi
Échocardiographie
Morphologie ventriculaire
Fraction d’éjection du VG
Fonction diastolique
Pressions de remplissage G et Dte
Cardiopathie
Autres
Epreuve d’effort avec mesure de la consommation en O²
cathétérisme cardiaque - coronarographie
IRM cardiqaue
Complications
cardiaque et hémodynamiques
insuffisance cardiaque décompensée
insuffisance cardiaque aiguë, OAP
état de choc cardiogénique
troubles du rythme supraventriculaire et ventriculaire
mort subite
extra cardiaques
AVC cardio emboliques (thrombus intracardiaque)
troubles ioniques
insuffisance rénale aiguë ou chronique
amyotrophie des muscles squelettiques
syndrome dépressif
mauvais pronostic
démographique: age, mort subite ressuscitée
cliniques: stade III ou IV NYHA
morphologiques: fraction d'éjection basse
ECG: QRS larges, arythmies ventriculaires
biologiques: BNPélevé, hyponatrémie, anémie, créatininémie élevée
fonctionnels: VO² max diminuée
Facteurs déclenchants
! recherchés devant décompensation cardiaque!
Non compliance thérapeutique
Introduction d’un inotrope négatif
Régime sans sel non suivi
Ischémie myocardique
Aggravation d’une valvulopathie
Poussée hypertensive
Passage en arythmie supraventriculaire
Bradycardie
Embolie pulmonaire
Anémie, infection
Traitements
traiter la cardiopathie sous adjacente si possible
revascularisation -> ischémie chronique ou aiguë
arythmie -> brady/tachy
HTA
chirurgie correctrice -> valvulopathie, pathologie péricarde
facteur décompensation -> anémie, infection, IR ...
mesures hygiéno-diététiques
éducation du patient et de sa famille (expliquer pathologique, TTT, évolution, signes décompensation)
mesures nutritionnelles (régime désodé, sans sel, réduire surcharge pondérale et dénutrition)
gestion des toxiques -> sevrage tabac, faible consommation d'alcool
activité physique et réadaptation cardiovasculaire -> repos si décompensation aiguë
médicaments à éviter -> AINS, corticoïdes, glitazones, inhibiteurs calciques, anti dépresseurs
traitement médicamenteux
IC systolique
bloqueurs du système RAA -> IEC/ARA
Bloqueurs du système sympathique -> B bloquants
Diurétiques de l'anse (furosémide)
Anti aldostérone (surveillance kaliémie)
Nouveau TTT -> Entresto
autres -> stimulateur triple chambre, défibrillateurs implantables
IC diastolique
affection de plus en plus fréquente du fait du vieillissement de la population (HTA )
essentiellement -> traiter la cause, souvent HTA
aucun médicament montre réel bénéfice en terme de survie
B- ou inhibiteurs calciques bradycardisants qui augmentent la durée de la diastole
Autres
PMK triple chambre (resynchronisation)
DAI (défibrillateur automatique implantable)
Assistance ventriculaire
Transplantation
Transplantation cardiaque
Indication
choc cardiogénique réfractaire
insuffisance cardiaque terminale réfractaire au traitement médical
Contre indications
Insuffisance rénale sévère
Néoplasie active, maladie systémique
HTAP fixée
Infection non contrôlée
Insuffisance respiratoire sévère
Age > 65 ans
Alcoolisme non sevré
si
persistances des symptômes
traitement médical optimisé
facteurs corrigibles traités
+/- resynchronisé
patient sans comorbidités sévères
Conséquences
Conséquences d'amont
élévation de la pression télé diastolique du VG
élévation de la pression dans l'OG et les capillaires pulmonaires
répercussion sur les pressions des cavités droites
Conséquences d'aval
diminution du débit cardiaque
-> rénal: rétention hydrosodée
-> cérébral: somnolence
-> défaillance progressive des autres organes