Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
FANCAS (Communication (การตรวจร่างกาย (การมองเห็น
Conjuctiva สีชมพูจาง…
FANCAS
Communication
ผู้ป่วยสามารถสื่อสารเองได้ การพูดปกติ ไม่มีพูดติดอ่างหรือพูดไม่เป็นคำ ฟังได้ยินปกติเท่ากันทั้ง 2 ข้าง การมองเห็นมีมองไม่ชัดบ้าง อ่านหนังสือได้
ขณะอยู่โรงพยาบาล ผู้ป่วยสื่สารได้แต่มีอาการเหนื่อย ทำให้ไม่ค่อยอยากพูด
การตรวจร่างกาย
การมองเห็น
Conjuctiva สีชมพูจาง มีวงขาวขุ่นรอบกระจกตา (Arcus senilis)
Corneal light reflex ปกติ
Extraocular Movement ปกติ
รูม่านตา ม่านตาสีดำ กลม ขอบเรียบ ขนาด 2 mm RTBE
Corneal Reflex positive
Visual field มองเห็นปลายมือทั้งสองข้างของผู้ทดสอบ
อ่านหนังสือได้ในระยะ 1 ฟุต
การได้ยิน
หูอยู่ในระบเดียวกับมุมตา สมส่วนกับร่างกาย
ช่องหู พบเยื่อแก้วหู ส่งไฟพบแผ่นสีเทาเห็นแสงสะท้อนรูปกรวย ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง ไม่บวมแดง คลำใบหูนิ่มทั้ง 2 ข้าง ไม่พบก้อนกดเจ็บ
Tuning Fork รับรู้ถึงแรงสั่นสะเทือน
กระซิบผู้ป่วยในระยะ 2 ฟุต ผู้ป่วยรับเสียงได้
การรับรู้สัมผัส
Touch sensation ตอบสนองได้ทุกตำแหน่ง
Pain sensation บอกได้ว่าเป็นด้านแหลมหรือทู่
Temperature sensation ไม่ได้ทดสอบ
Cortical sensation ปกติ
Joints position บอกได้ว่าถูกสัมผัสตำแหน่งใด
-
-
-
-
-
-
-
Nutrition
1 เดือนก่อนมารพ.รับประทานอาหารได้น้อย เหนื่อเพลีย ความอยากอาหารลดลง ดื่ม Ensure มื้อละ 1 ขวด วันละ 3 มื้อ
ขณะอยู่รพ. รับประทานได้น้อย รับประทานได้ 1/3 ถาด โดยลูกชายเป็นคนป้อน
การตรวจร่างกาย
ปากแห้ง ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย เหงือกซีดเล็กน้อย
ช่องปากปกติ ไม่พบฟันผุ ไม่มีกลิ่นปาก สะอาดดี ไม่มีฝ้า
Gag reflex Positive
Swallowing reflex ปกติ
ช่องท้อง สมมาตรดี ไม่มีรอยโรค สีขาวเหลืองตามเชื้อชาติ ไม่มีลายหน้าท้อง ไม่มีท้องมาน ไม่พบการกระจายหลอดเลือดดำ ไม่พบก้อนกดเจ็บ
-
การเคาะ /การคลำ No tenderness คลำไม่พบการเต้นของชีพจรหลอดเลือดแดงใหญ่
Fluid trill negative
คลำไม่พบตับม้ามโต
-
-
BEE = 1387 kcal/day
TEE = 1997 kcal/day
ผู้ป่วยรับประทาน Ensure 3 แก้ว/วัน แก้วละ 375 kcal รวม 1125 kcal/day
-
Activity
อดีต สามารถเดินได้ พยุงตัวเองเข้าห้องน้ำได้ ลุกนั่งได้โดยไม่ต้องมีคนช่วย
ปัจจุบัน ถูกจำกัดกิจกรรมอยู่บนเตียง
การตรวจร่างกาย
รับรู้ต่อแรงกดได้ ปกติ
ผิวหนังแห้ง
ความยืดหยุ่นของผิวหนัง ไม่ดี
ความทนต่อกิจกรรม เหนื่อย อ่อนเพลียเล็กน้อย
-
-
-
Stimulation
-
การตรวจร่างกาย
LOS E4M6V5
Pupil 3 mm RTBE
Visual acuity ปกติ
6 cardinal fied of gaze ปกติ
Accommodation ปกติ
Reflex ปกติ
-
BT 38.7 องศาเซลเซียส
ท้องผูกจากได้รับยา MOIR,MST
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
ไม่สุขสบายเนื่องจากCancer pain
ไม่สุขสบายเนื่องจากท้องผูก
Aeration
-
-
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เนื่อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากพื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอดลดลง
การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องเนื่องจากมีความบกพร่องในการซึมซาบก๊าซ(diffusion defect )จากPneumonia
Fluid balane
Cardiovascular system
การตรวจร่างกาย
การดู/คลำหลอดเลือด
ผิวหนัง สีซีด เย็นอุ่น ผิวแห้ง ไม่มีจุดจ้ำเลือดออกหรือมีจ้ำเลือด
ความผิดปกติของเหลือด ไม่พบ
ตำแหน่งกดเจ็บ ไม่พบ
อาการบวม +1
ชีพจร carotid 90 ครั้ง/นาที
Brachail 90 ครั้ง/นาที
Radial. 90 ครั้ง/นาที
Femeral 90 ครั้ง/นาที
Popliteal 90 ครั้ง/นาที
Posteriortibialis 90 ครั้ง/นาที
Dorsalispedis 90 ครั้ง/นาที
-
-
การฟัง-หัวใจ
S1,S2,S3,S4 normal
No murmur
No Rub
-
-
X-ray Lt. Lower lung infiltation, Cardiomegaly
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอเนื่องจากประสิทธิภาพหัวใจสูบฉีเลือดได้ลดลง
Kidney system
-
-
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากเนื่องจากผลข้างเคียงของยาต้านการแข็งตัวของเลือดจากการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในปอด
มีภาวะเสียสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย Hyponatremia Hypokalemia
-
-
-