Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Chronic Kidney Disease (ESRD : End Stage Renal Disease)…
Chronic Kidney Disease
(ESRD : End Stage Renal Disease)
ความหมาย
ภาวะที่มีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทำหน้าที่ของไตอย่างใดอย่างหนึ่งติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน เช่น การมีนิ่ว หรือถุงน้ำที่ไต การมีโปรตีน หรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ โดยที่อัตราการกรองของไตอาจปกติหรือผิดปกติก็ได้รวมถึงการตรวจพบอัตราการกรอง
ของไต (EGFR) ต่ำกว่า 60 มล./นาที/พี้นที่ผิวกาย 1.73 เมตร ติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจากการเสื่อมของไต และการถูกทำลายของหน่วยไต มีผลทำให้การกรองทั้งหมดลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลง ปริมาณ Creatinine และ BUN ในเลือดสูงขึ้น หน่วยไตที่เหลืออยู่จะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้น ผลที่เกิดขึ้นคือทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นของปัสสาวะ ปัสสาวะถูกขับออกไปต่อเนื่อง หน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆ ทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกาย เมื่ออัตราการกรองของไตน้อยกว่า 10-20 มล./นาที ส่งผลให้เกิดการคั่งของยูเรียในร่างกายเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด ดังนั้นเมื่อเข้าสู่ระยะดังกล่าวผู้ป่วยจึงควรได้รับการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
โรคที่มีผลทั่วระบบ (systemic disease) เช่น เอส.แอล.อี (SLE) โกลเมอรูลัสเสื่อมจากโรคเบาหวาน (glomerulosclerosis) เมลิออยโดสิส (meloidosis) มัลติเพิลมัยอิโลมา (multiplemyeloma) โปตัสเซียมต่ำจากไตพิการ (hypokalemic nephropathy) เป็นต้น
โรคหลอดเลือด ได้แก่ หลอดเลือดแดงที่ไตตีบ (renal artery stenosis) ความดันโลหิตสูงไม่ทราบสาเหตุ (essential hypertension)
กลุ่มอาการเนฟโฟติคกลายเป็นหลอดเลือดฝอยไตอักเสบเรื้อรัง (chronic glomerulo nephritis)
กรวยไตอักเสบเรื้อรัง (chronic pyelonephritis)
มีความผิดปกติของไตแต่กำเนิด (polycystic kidney)
การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในไต, ภาวะแคลเซียมสูงในกระแสเลือด ต่อมลูกหมากโต
การรักษา
การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy)
การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation: KT) คือการนำไตใหม่มาปลูกถ่ายไว้ที่ผนังหน้าท้องของผู้ป่วย เพื่อทำหน้าที่แทนไตเก่าที่เสื่อมสภาพ
การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis : PD) คือการขจัดของเสียออกจากร่างกายโดยการใส่น้ำยาเข้าไปในช่องท้องทิ้งไว้ 4-6 ชั่วโมงต่อรอบ น้ำยาจะทำการกรองของเสียออกจากเลือดผ่านเยื่อบุช่องท้องก่อนปล่อยน้ำยาจากช่องท้อง
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) ขบวนการนำเลือดของผู้ป่วยเข้าสู่เครื่องไตเทียม โดยเลือดที่ออกจากผู้ป่วยจะผ่านตัวกรอง (hemodialyzer) เพื่อแลกเปลี่ยนน้ำสารต่างๆที่ละลายอยู่ในเลือดและน้ำยาด้วยกระบวนการออสโมสิส และอัลตร้าฟิลเตรชั่น ใช้เวลา 4-5 ชั่วโมงต่อรอบ ก่อนนำเลือดที่ได้รับการฟอกแล้วกลับเข้าสู่ร่างกาย
อาหาร (diet intervention)
จากไตเสื่อมสภาพในการขับของเสียออกจากร่างกาย โดยเฉพาะสารยูเรีย จุดมุ่งหมายของการรักษาเพื่อป้องกันการสลายตัวของโปรตีน โดยให้สารอาหารทดแทน และพลังงานที่เพียงพอแก่ร่างกาย โปรตีนที่ให้จะกำหนดในช่วง 0.5 – 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม และต้องเป็นโปรตีนคุณภาพที่มีกรดอะมิโนที่จำเป็น (high value protein) ซึ่งมักจะให้นม 1 – 2 แก้ว, ไข่วันละ 1 – 3 ฟองพลังงานผู้ป่วยควรได้รับ 2,000 – 2,500 แคลอรี่ (ถ้ามีภาวะติดเชื้ออาจให้ถึง 3,000 – 3,500) หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารกระป๋อง ของหมักดอง อาหารทะเล อาหารถูกปรุงแต่ง อาหารที่ต้องจำกัดคือ โปตัสเซียม ได้แก่ ผลไม้ กล้วย ส้ม มะเขือ
การจำกัดน้ำ (fluid restriction)
จะจำกัดน้ำเมื่อไตไม่สามารถขับปัสสาวะได้ ฉะนั้นในผู้ป่วยที่ไม่มีปัสสาวะ ควรได้รับน้ำวันละ 300 มล.
ยา (Medication therapy
ยาขับปัสสาวะ
ยาลดความดันโลหิต
ยาระบาย
ยาแก้อาเจียน
ยาแก้คัน
ยาเกี่ยวกับหัวใจ
ยาแก้ไขภาวะโปตัสเซียมสูง
ให้ cation – exchange เช่น เคเอกซาเลท (sodium polystyrene sulfate) ให้ทางปากหรือสวนเข้าทางทวารหนัก มีกลไก คือ จะมีการแลกเปลี่ยนกับโซเดียม แล้วโปตัสเซียมจะถูกขับออกมากับอุจจาระ
ให้อินซุลินและกลูโคส มีผลทำให้กลูโคสเข้าเซลพร้อมดึงโปตัสเซียมเข้าสู่เซลด้วย
ให้แคลเซียมไบคาร์บอเนต เป็นการช่วยให้โปตัสเซียมเข้าสู่เซลมากขึ้น
การทำไดอะไลซิส (dialysis)
ระยะของโรค
ระยะที่ 1 มีการทำลายไตเกิดขึ้นแต่อัตราการกรองยังอยู่ในเกณฑปกติ EGFR >90
ระยะที่ 2 มีการทำลายไตร่วมกับอัตราการกรองลดลงเล็กน้อย EGFR 60-89
ระยะที่ 3 มีการลดลงของอัตราการกรองของไตปานกลาง EGFR 30-59
ระยะที่ 4 มีการลดลงของอัตราการกรองของไตรุนแรง EGFR 15-29
ระยะที่ 5 มีภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End Stage Renal Disease : ESRD) EGFR <15
อาการและอาการแสดง
การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิค (metabolic alteration)
BUN , Creatinine มีค่าสูงขึ้น
มีการคั่งค้างของยูเรีย ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน ซีด ยูเรียที่คั่งค้างมากจะซึมออกมาเป็น Uremic frost
โซเดียม ในระยะแรกๆผู้ป่วยมักมีโซเดียมในเลือดต่ำ เนื่องจากมีภาวะปัสสาวะออกมากอาเจียนหรือท้องเสีย
โปตัสเซียม ระดับโปตัสเซียมจะสูงได้ในผู้ป่วยที่มีอัตราการกรองของไตลดลงต่ำกว่า 10-15 มล./นาที มีอาการคือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชีพจรช้า กล้ามเนื้อ อ่อนแรงโดยเฉพาะกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ถ้ารุนแรงอาจมีอันตรายถึงชีวิต
แคลเซียมและฟอสเฟต เมื่ออัตราการกรองของไตลดต่ำลงกว่า 30-50 มล./นาทีจะทำให้มีการกรองฟอสเฟตออกจากไตลดลง มีอาการคือ อาการชา ชัก ความดันโลหิตต่่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ
แมกนีเซียม ผู้ป่วยอาจมีภาวะแมกนีเซียมต่ำจากการไม่ได้รับสารอาหารเพียงพอ ผู้ป่วยจะมีอาการไม่รู้สึกตัว หยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น
การเปลี่ยนแปลงภาวะสมดุลกรด-ด่าง จากขบวนการเผาผลาญอาหารในร่างกาย
การเปลี่ยนแปลงของปริมาณน้ำในร่างกาย ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายจะพบว่ามีอาการของการขาดน้ำ หรือภาวะน้ำเกิน
การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จะมีความผิดปกติทางระบบหัวใจและ หลอดเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หัวใจล้มเหลว เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ ปัญหาในระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังได้แก่ ภาวะน้ำท่วมปอด การติดเชื้อในปอด เยื่อหุ้มปอดอักเสบ และ น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
การเปลี่ยนแปลงของระบบเลือด
ภาวะโลหิตจาง
มีการสร้างอีริโธปอยอิติน (erythropoietin) ลดลง ทำให้การผลิตเม็ดเลือดแดงน้อยลง
ภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดมีประสิทธิภาพในการทำงานลดลง ปริมาณเกล็ดเลือดน้อยลงจากภาวะยูรีเมีย ทำให้เลือดแข็งตัวช้า ส่งผลให้เลือดออกง่าย
การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินอาหาร
อาการ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ลิ้นมีรสเฝื่อน ท้องผูก มีการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการอักเสบของกระเพาะอาหาร และมีแผลในลำไส้
9.การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาท
ความผิดปกติในระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ ไม่มีสมาธิ เฉื่อยชา พูดช้า หลงลืมง่าย ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ หงุดหงิดง่าย ซึมลง ชักและหมดสติ
ความผิดปกติในระบบประสาทส่วนปลาย และระบบประสาทอัตโนมัติ ได้แก่ ความผิดปกติของประสาทส่วนปลายมีอาการชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตะคริว ต่อมเหงื่อทำงานลดลง
การเปลี่ยนแปลงของระบบผิวหนัง
ผิวสีเหลืองปนเทา ซีด
มีสารยูโรโครม (urochrome) และมีเกลือยูเรีย (uremic forst)
มีเล็บ และเส้นผมเปราะบางและฉีกขาดง่าย
การเปลี่ยนแปลงของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ
มีการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์มากขึ้น ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำส่งผลให้เกิดกระดูกผุ หรือกระดูกพรุน
การเปลี่ยนแปลงของดวงตา
ตาแดง ตามัว เกิดเนื่องจากมีแคลเซียมไปเกาะ
ที่เยื่อบุตา หรือที่กระจกตา เกิดการระคายเคือง
การทำงานของกล้ามเนื้อตาผิดปกติจากการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาท อาจพบความพิการของตาร่วมด้วย
พยาธิสภาพผู้ป่วย
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
โรคประจำตัว
โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease) ประมาณ 1 ปี
โรคความดันโลหิตสูง (Hypertention) ประมาณ 6 ปี
โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus) ประมาณ 6 ปี
การดูแลสุขภาพตนเอง
รับประทานอาหารรสจัด
ผิดนัดมาโรงพยาบาลบ่อยครั้ง
รับประทานยาต้มประมาณ 3 เดือน หยุดมาประมาณ7-8เดือน
สิ่งที่พบ
ผลทางห้องปฏิบัติการ
วันที่25/4/62 BUN=77.0mg/dL ปกติ=7-18
วันที่26/4/62 BUN=75.6mg/dL
วันที่25/4/62 Creatinine=15.10mg/dL ปกติ=0.55-1.02
วันที่25/4/62 Creatinine=15.13mg/dL
วันที่25/4/62 Na=137.4mmol/L ปกติ=135-145
วันที่26/4/62 Na=133.9mmol/L
วันที่26/4/62 Ca=5.0mg./dL ปกติ=8.4-10.4
วันที่25/4/62 EGFR=2.83
วันที่25/4/62 EGFR=2.82
วันที่25/4/62
Hb=6.9g/dl ปกติ=12-16
Hct=21.2% ปกติ=36-48
อาการและอาการแสดง
ปัสสาวะออกน้อย
ปัสสาวะประมาณวันละ 1-2 ครั้ง/วัน ปกติแล้วปัสสาวะประมาณวันละ 10 ครั้ง
บวม
บวมบริเวณแขนและขาทั้งสองข้าง
คลื่นไส้อาเจียน
อาเจียนปนน้ำลาย1ครั้ง
เหนื่อยหอบ
เดินประมาณ 5 เมตรแล้วเหนื่อยต้องหยุดพัก
นอนราบไม่ได้
ต้องนั่งฟุบหรือหนุนหมอนประมาณ 2-3 ใบ
ความดันโลหิตสูง
ฺBPแรกรับ 160/74mmHg
การรักษา
การได้รับยาขับปัสสาวะ
วันที่ 25/4/62
เวลา 14.30 น. Lasix 40 mg vein
เวลา 15.30 น. Lasix 250 mg vein in 6 hr.
เวลา 20.10 น. Lasix 1 g vein in 4 hr.
วันที่ 26/4/62
เวลา 09.25 น. Lasix 1 g vein drip in 24 hr.
low salt diet
จำกัดน้ำรับดื่มได้800ml/วัน
record v/s
วันที่ 25/4/62
-เวลา14.00น. T = 37.2 C PR = 78 /min RR = 22 /min BP = 160/74 mmHg
-เวลา18.00น. T = 37.7 C PR = 74 /min RR = 20 /min BP = 168/77 mmHg
-เวลา22.00น. T = 37.4 C PR = 76 /min RR = 22 /min BP = 163/77 mmHg
วันที่ 26/4/62
-เวลา02.00น.T = 37.4 C PR = 70 /min RR = 20 /min BP = 165/76 mmHg
-เวลา06.00น.T = 36.5 C PR = 70 /min RR = 22 /min BP = 164/76 mmHg
-เวลา10.00น.T = 37 C PR = 74 /min RR = 22 /min BP = 169/76 mmHg
-เวลา14.00น.T = 37.2 C PR = 76 /min RR = 20 /min BP = 170/86 mmHg
record intake/output
วันที่25/4/62
เวรดึกIntake=205ml Output=800ml
วันที่25/4/62
เวรเช้าIntake=220ml Output=800ml
เวรบ่ายIntake=330mlOutput=1,300ml
bed rest
DTX premeal