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Abdome Agudo Inflamatório: Pancreatite Aguda (Tratamento (Vômitos, perda…
Abdome Agudo Inflamatório:
Pancreatite Aguda
Conceitos
Pancreatite crônica
: insuficiência pancreática (não produção de produtos exócrinos e endócrinos) [Pancreatite aguda não vira crônica]
Há o acometimento variável de estruturas peripancreáticas e órgãos à distância
Pancreatite aguda:
processo inflamatório agudo do pâncreas
O pâncreas é altamente vascularizado, as complicações são sistêmicas (como a SIRS, com alta letalidade)
Causas
Hiperlipidemia
(aumento de triglicérides)
Hipercalcemia
Álcool - libação alcoólica
(não é etilismo crônico)
Trauma
(
síndrome do tanque ou guidão da bicicleta
) - principal causa de pancreatite na criança
Litíase biliar
(microcálculos que lesam a papila levando a edema de papila / papilite, obstruindo o ducto de Virchow, consequentemente há secreção pancreática refluindo para o pâncreas)
Drogas
(imunossupressores, antirretrovirais, antidepressivos)
Litíase biliar e álcool correspondem a 80%
Infecções virais
(
caxumba
- parotidite + orquite + pancreatite)
Parasitoses
Autoimune
(
IgG4
)
CPRE
(colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é considerado exame terapêutico)
Idiopática
(geralmente por microcálculos que não são detectados pelo USG abdominal)
Clínica
Dor epigástrica intensa e com pico rápido
(exceção do abdome agudo inflamatório - que geralmente é progressiva
)
Dor com irradiação em faixa para o dorso
Náuseas e vômitos intensa
(gastroparesia pela inflamação peripancreática)
Exame físico
Equimoses
Sinal de Halsted-Cullen
- equimose periumbilical; "umbigo parece CUllen"
Sudorese, hipotensão, taquicardia
(choque hipovolêmico por perda de líquido para o terceiro espaço)
Sinal de Grey-Turner
- equimose dos flancos
Não há sinais de irritação peritoneal
(
pâncreas é retroperitoneal
)
Sinal de Fox
- equimose na região inguinal, na base do pênis
Abdome doloroso à palpação
Posição antálgica:
atitude genopeitoral ou prece maometana
Diagnóstico
TC (mostrando sinais inflamatórios do pâncreas)
Enzimas
(maior que 3 a 5 vezes do valor de normalidade)
Enzimas (amilase e lipase)
Amilase (mais sensível mas cai precocemente em 2-3 dias e não é específica porque existe a amilase salivar)
Clínica compatível
Critérios diagnóstico de Banks
,
2 de 3:
Lipase (mais específica, apenas produzido pelo pâncreas; demora a subir mas persiste elevada por mais tempo)
Exames de imagem
Raio-X simples: sinais indiretos (derrame pleural à esquerda, alça sentinela, sinal de Gobiet - distensão colônica)
USG abdominal: usado para investigar a causa de pancreatite (litíase biliar)
TC contrastada: melhor exame para avaliar o pâncreas e suas complicações
Indicações de TC
Marcador de complicação local
80% de chance de necrose pancreática
PCR> 15 mg/dL (após 48 horas do início da dor)
Piora clínica
Apache II maior ou igual a 8
Ranson maior ou igual a 3
Diagnóstico clínico duvidoso
Avaliação tomográfica
C - inflamação pancreática e/ou gordurosa peripancreática
D - coleção líquida única peripancreática
B - aumento focal ou difuso
E - 2 ou mais coleções líquidas peripancreáticas e/ ou gás
A - pâncreas normal
Grau de necrose
Esse critério não avalia o grau de necrose
Sem necrose - 0 pontos
Critérios de Balthazar
Necrose até 1/3 do pâncreas - 2 pontos
Necrose até 1/2 do pâncreas - 4 pontos
Necrose mais de 50% do pâncreas - 6 pontos
União dos critérios de Balthazar com scores de necrose de Ranson
Avaliação de complicações sistêmicas
Glasgow maior ou igual a 3 (único que avalia albumina)
Ranson maior ou igual a 3
SOFA maior ou igual a 3
Marshal maior ou igual a 2
Apache II maior ou igual a 8
Avaliação de complicações locais
Balthazar, necrose infecção
PCR após 48 horas da dor > 15 (85% de chance de necrose)
TC (72 a 96 horas quando indicada)
Complicações
Renais
Óbito por SIRS (não há infecção no quadro inicial)
Pulmonares
Complicações intermediárias
Cardiovasculares
2 a 6 semanas
Complicações precoces
Infecção da necrose pancreática e retroperitoneal
Óbito por infecção
Pseudocisto
Não há camada epitelial
Formação cística bloqueado pelas vísceras vizinhas
Coleção que não foi absorvido após 6 semanas
Trata os sintomáticos, acima de 6 cm ou infectados com derivação interna (drenagem para algum órgão do tubo digestivo - estômago, duodeno ou jejuno)
Complicações tardias
Trombose de veia esplênica
Hipertensão portal segmentar (varizes de fundo gástrico)
Tratamento
Vômitos, perda para o terceiro espaço, IRA
Calcula-se o balanço hídrico e repõe-se com cristalóides
Hidratação
Controle de diurese, hidroeletrolítico, ácidobásico, balanço hídrico
Dieta
Sintomáticos
Deve-se evitar o jejum prolongado (translocação bacteriana e infecção da necrose) - dar o mínimo de dieta de trânsito
Analgesia (dipirona, tramadol, meperidina)
Jejum mínimo (24-36 horas; dieta hipolipídica via oral após melhora da dor, melhora do vômito; caso não haja tolerância, dieta enteral por sonda)
Evita-se morfina pela contração do esfíncter duodenal
Protetor gástrico
Antiemético
Antibiótico
Não se faz antibioticoprofilaxia!
Leucocitose com desvio a esquerda na pancreatite é decorrente da SIRS
Antibioticoterapia (gás ou cultura positiva)
Imipenem por 10 a 14 dias
Tratamento cirúrgico é feito em necroses infectadas em fases tardias (após 14 dias)
Colecistectomia deve ser realizada na mesma internação
CPRE apenas em casos de icterícia persistente