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Difficult & Sick DM (Difficult DM (임상증상 여전히 남아 있고, 인슐린 저항성 존재(>…
Difficult & Sick DM
Difficult DM
임상증상 여전히 남아 있고, 인슐린 저항성 존재(>2U/kg or >1Ukg suspicious)
hypoglycemic episodes
patient variability, insulin/nutritional factors, concurrent dz → poor regulation
인슐린 저항성(1.5U/kg) 유발 질병 : UTI(UA can't r/o), dental dz, dermatologic dz, pancreatitis, renal/liver dz, obesity, endocrinopathy(eg. cortisol), neoplasia
What is most common? → UTI, oral infection, Somogyi effect, inflammation, pancreatitis, other endocrinopathy(esp, cats)
Sick DM
응급 상황
hypoglycemia, DM+ketosis, DKA, hyperosmolar non-ketotic DM 의심해야
혈당(이 상황에서는 1회성 당 측정도 도움이 됨), urine or serum ketones 측정해야 함. ketone이 양성으로 뜨면 blood gas & chemistry 검사
DKA
산증과 전해질 불균형이 제일 심각한 문제이며, 수액 요법을 통한 전해질 교정이 가장 먼저임(전해질 교정만으로도 당이 좀 떨어짐). 이후 속효성 인슐린 처방으로 ketone을 교정하고 자발 식이가 돌아오면 long-term insulin으로 혈당을 조절
다른 질병과 함께 병발되어 있는 경우 치료가 연장될 수 있으며, 일반적으로 70% 환자가 교정되며 평균 입원 기간은 5~6일
C/S : PU/PD, lethargy, inappetence, vomiting, dehydration, concurrent dz(pancreatitis, UTI, HAC)
Lab findings : hyperglycemia, ketonemia, glucosuria, ketonuria, 비재생성 빈혈(특히 고양이에서 Heinz body), neutrophilia, UTI
Tx
Balance multiple metabolic abnormalities.
24시간 모니터링 하면서 수액 처치
응급 상황이므로 regular insulin 사용(IV or IM)
high anion gap metabolic acidosis, hyponatremia/hypochloremia(water shift), hypokalemia, hypophosphatemia 교정
K, P는 자발 시기, 입원 기간과는 연관이 있으나 생존률에는 영향을 미치지x
iCa는 자발 시기와 입원 기간에는 영향을 미치지 않으나, 생존률에 영향을 미침.
대사성 산승은 생존률, 입원 기간, SC 인슐린 처방까지 걸린 시간과 연관됨. → 반드시 교정
crystalloid fluid therapy(탈수 교정) : All DKAs need K and usually P.
careful attention to electrolytes and antibiotics
Avoid hypophosphatemia. ← 용혈성 빈혈 유발
기저 질환을 치료해야
NS(0.9% NaCl) 사용 시 Na와 Cl의 차이가 줄어들어 산증으로 가기 쉬움.
Insulin therapy
최소 2~4시간 수액
반드시 K+의 농도를 측정한 후 시작(hypokalemia 많음)
혈당이 250 이하인 경우 dextrose와 함께 투여
CRI or IM(0.2U/kg → 0.1U/kg)
Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome(HHS)
decreased GFR → renal failure
Na, K, glucose, BUN이 osmolarity에 영향을 미침.
당뇨에 의한 Na, Cl 감소(삼투성 이뇨) : 고혈당 → 혈장 삼투압 증가 → water shift → dilution
Beta Cell Neoplasia
Insulinoma
too much insulin → hypoglycemia
older dogs>>cats
pancreatic islet cell tumor
behavioral changes, shaking, seizures, collapse, episodic weakness; biliary obstruction can occur resulting in jaundice if mass is large and near the common bile duct.
Dx : hypoglycemia(<60mg/dl) w/ concurrent normal or increased insulin concentration; higher=worse ← 같은 혈액으로 당, 인슐린 수치 측정
초기에는 영상 진단이 안 되는 경우 많음. 보인다면 상당히 진행된 것
Tx
hypoglycemia 교정 : IV dextrose, high protein & frequent meals, glucagon, PDS
Partial pancreatectomy - best therapy
Diazoxide : 인슐린 방출 억제. 부작용으로 오심, 부종 ← efficacy 의문
Streptozocin : 췌장 베타세포 파괴. 부작용으로 구토, 췌장염, DM, 신부전 ← efficacy 의문
Octreotide : 인슐린 길항작용(pro-hormone으로부터 cleavage되는 것 억제), efficacy 의문
예후 안 좋음. 대증치료만 하다가 사망하는 경우 많음.
*인슐린은 막 흔들지 말고 살살 굴려야.. 그리고 냉장보관
*고양이에서 Heinz body - DM, lymphoma
*Crystalloid sol : NS(0.9% NaCl), LRS(L-Ringer's sol, Hartmman's sol), Plasma-Lyte, etc.