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12.MENINGOENCEFALITES (DIAGNÓSTICO CLÍNICO (CRITÉRIOS DE INCLUSÃO…
12.
MENINGOENCEFALITES
DEFINIÇÃO/EPIDEMIO
Meningite
Encefalite
Meningoencefalite
Processo inflamatório envolvendo o líquor e as meninges.
Acometimento do parênquima
Ambos
90% dos casos de MB crianças entre 1 mês e 5 anos.
25% dos casos de SEPSE em neonatos estão relacionados à MB
ETIOLOGIA
Bacteriana
Neonatos
E. coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocitogenes
1 mês a 5 anos
N. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae do tipo B
Maior que 5 anos
N. meningitidis e S. pneumoniae
Virais
São mais comuns do que qualquer agente bacteriano isolado.
Enterovírus são os agentes mais comuns, com destaque para o echovírus, poliovírus e coxsackievírus.
Os arbovírus, os herpesvírus simples e os vírus da varicela, da caxumba e do sarampo também estão envolvidos em alguns casos.
Situações Especiais
S. pneumoniae
Anemia falciforme e esplenectomizados
Fístula liquorica pós TCE
Imunossuprimidos
Cripitococo, Cândida sp, Tuberculose,CMV
Cateteres de longa permanência
Cândida sp.
DVP
Estafilococo, BGN, fung
Causas
Infecção de VAS, Dentição, Otite/ mastoidite, TCE, Endocardite
FISIOPATOLOGIA
Bactérias piogênicas
Colonização VAS (gotículas/aerossóis), epitélio nasofaringe, corrente sang., líquor (por meio dos plexos coroides)
Proliferação no líquor, produção de citocinas (leucócitos do líquor), Aumento da permeabilidade da BHE, Exudação de neutrófilos e proteínas para o líquor.
Outras maneiras de chegar à via hematogênica
Focos infecciosos (endocardite, tromboflebite, entre outros)
Contiguidade ( sinusite, otite média, mastoidite, fístula liquórica, entre outros)
Citocinas part. 2
aumento da permeabilidade capilar, Edema cerebral vasogênico, Acúmulo de exsudato purulento no espaço subaracnóide
obstrução das granulações aracnóideas
hidrocefalia e edema cerebral do tipo intersticial
Agentes virais
meningoencefalite asséptica (ausência de agente no líquor), processo inflamatório com menor intensidade.
Tropismo lobos temporais
Herpesvírus simples
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Manifestações inespecíficas (neonatos e lactentes)
Os sinais típicos de irritação meníngea geralmente não se manifestam em neonatos ou em lactentes.
O quadro clínico pode ser facilmente confundido com sepse, pneumonia e infecções do trato urinário
RN até 3 meses
Hiper ou hipotermia, vômitos, hiporexia, irritabilidade ou letargia, crises epilépticas, apnéia, abaulamento de fontanela
4 meses até 2 anos
Febre, vômitos, irritabilidade ou letargia, ↓↓do nível de consciência, abaulamento de fontanela.
Acima de 2 anos
Febre, vômitos cefaléia, fotofobia, irritabilidade ou letargia, sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski), paralisia de nervos, coma
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Febre associada a vômitos e cefaléia, com ou sem sinais de irritação meníngea
Febre associada a crises epilépticas, hemiparesias, alteração do nível de consciência, alterações comportamentais, ataxias ou disfasias
CONFIRMATÓRIO
Pacientes submetidos a punção lombar e ou TC de crânio, com quadro clínico compatível com infecção do SNC
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exames inespecíficos
Hemograma completo, glicemia e dosagem da proteína C-reativa, íons e HC
Se instabilidade hemodinâmica: gasometria, lactato, função hepática e renal e CPK
Punção Lombar
Indicações de TC
Coma (ECG < 13); Sinais neurológicos focais (convulsões focais, hemiparesias...), Suspeita de HIC (bradicardia, HAS, alteração respiratória, pepiledema).
Contra-indicação da Punção
Plaquetas < 50.000 (Trombocitopenia)
Infecção no local; Edema cerebral na TC; Instabilidade respiratória ou hemodinâmica.
Líquor
Rotina : Citologia, citometria, glicose e proteína; Gram, cultura;
Látex (ou contra-imunoeletroforese) para meningococo, Haemophilus e pneumococo.
TRATAMENTO
Medidas de Suporte
Manutenção da glicemia, o controle das crises convulsivas e a manutenção da pressão de perfusão do encéfalo.
SIADH
Condição frequentemente observada em pacientes com meningoencefalite bacteriana e se manifesta como hiponatremia e diminuição da osmolaridade plasmática.
Acesso periférico, IOT se Glasgow < 8
LCR límpido
Se instabilidade clínica ou sinais de encefalite
Aciclovir 1500mg/m2/dia de 8/8h
Aguardar resultado da rotina de LCR para o início de antibiótico, se paciente estável hemodinamicamente e exames de sangue não sugestivos de infecção bacteriana.
LCR Turvo
Ceftriaxona 100mg/kg/dia de 12/12 h até resultado do LCR
Dexametasona 0,15mg/kg/dose 6/6h, 30 min antes do antibiótico por 4 dias (em lactentes > 1 mês)
Se instabilidade clínica ou sinais de encefalite associar Aciclovir 1500mg/m2/dia de 8/8h
ATB Empírica
1 a 3 meses
Ampicilina + ceftriaxona ou
Ampicilina + aminoglicosídeo.
3 a 5 anos
Ceftriaxona ou ampicilina + Clorafenicol
Maior que 5 anos
Ceftriaxona ou Ampicilina
RN
Ampicilina +
Cefotaxima
ou ampi + aminoglicosídeo
PROFILAXIA
QUIMIOPROFILAXIA
Exposição ao doente e/ou secreção
Rifampicina 12/12 2 dias se Meningococo e 24/24 4 dias se H. influenzae
Ceftriaxona em grávidas
VACINAS
Hib
H. influenzae b
não vivo conjugado, é combinada com a DPT e com a vacina contra Hep. B (PENTAVALENTE)
Administrada aos 2, 4 e 6 meses de idade
Pn-10
não viva conjugada cobre 10 sorotipos de S. pneumo.
2 e 4 meses e reforço aos 12 meses.
Mn-C
não vivo conjugado, contra o N. meningitidis tipo C.
3 e 5 meses e reforço aos 12 meses.