Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การประกันสุขภาพ สขภ (:star:ปัจจัยในการคำนวณอัตราเบี้ยประกันสุขภ…
บทที่ 6 การประกันสุขภาพ
:star:
วิวัฒนาการการสร้างหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย
:explode:ช่วง พ.ศ. 2544-2547
:memo:มีโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค
:memo:ยุติโครงการบัตร สปน. และบัตรประกันสุขภาพ
:memo:มี พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
:memo:มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
:explode:ช่วงรัฐและประชาชน มีส่วนร่วมจายเงินส่วนหน้า เพื่อลดความเสี่ยงทางการเงินจากการรักษาพยาบาล
:black_small_square:พ.ศ. 2526 เริ่มโครงการบัตรสุขภาพ
:explode:ช่วงรัฐให้สวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลสำหรับประชาชน (พ.ศ.2506-2525)
:small_orange_diamond:พ.ศ. 2510 ประกาศใช้พระราชบัญญัติประกันชีวิต และประกันวินาศภัย
:small_orange_diamond:พ.ศ. 2516 จัดตั้งกองทุนทดแทน คุ้มครองการเจ็บป่วยจากการทำงาน
:small_orange_diamond:พ.ศ. 2506 รัฐบาลออกระเบียบช่วยเหลือข้าราชการเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล
:small_orange_diamond:พ.ศ. 2518 เริ่มดำเนินโครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย
:small_orange_diamond:พ.ศ. 2521 จัดตั้งบริษัทประกันสุขภาพเอกชนแห่งแรกในไทย
:explode:ช่วงการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (พ.ศ. 2548-ปัจจุบัน)
:pencil2:พ.ศ. 2548 มีพ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ
:pencil2:พ.ศ. 2549 เลิกเก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท เป็นรักษาฟรีทุกโรค
:pencil2:1 ก.ย. พ.ศ.2555 เก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท อีกครั้ง
:pencil2:ปัจจุบัน มีการใช้บัตรประชาชนแทนบัตรทอง
:explode:ช่วงก่อนรัฐให้สวีสดิการด้สนการรักษาพยาบาลแก่ประชาชน (พ.ศ. 2400-2497)
:small_blue_diamond:พ.ศ. 2449 มีการสร้างโรงพยาบาลศิริราช ให้บริการการแพทย์แผนตะวันตก ประชาชนรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาเอง หลังจากนั้นมีการสนับสนุนให้จัดตั้งสถสนพยาบาลแบบตะวันตกมากขึ้น
:small_blue_diamond:พ.ศ. 2497 เริ่มมีการผลักดันคณะกรรมการเกี่ยวกับการประกันสังคม (แต่ไม่ประสบความสำเร็จ)
:small_blue_diamond:พ.ศ.2488 รัฐบาลยกเว้นค่ารักษาพยาบาลแก่คนยากจน โดยขึ้นอยู่กับดุลพินิจของผู้ให้รักษา
:small_blue_diamond:พ.ศ.2453 บริษัทต่างชาติเข้ามาเปิดให้บริการประกันสุขภาพ เกิดคณะกรรมการควบคุมการประกันภัยเอกชนเป็นครั้งแรก
:small_blue_diamond:พ.ศ.2400-2449 ชาวบ้านดูแลสุขภาพด้วยภูมิปัญญาพื้นบ้าน จนปลายสมัยกรุงศีอยุธยาที่มิชชันนารีเริามนำการรักษาแบบตะวันตกมาเผยแพร่ในไทย ให้บริการโดยไม่คิดค่ารักษาพยาบาล
:star:
ความเป็นมาและพัฒนาการของการประกันสุขภาพ
:shamrock::เกิดขึ้นหลังจากการปฏิวัติอุตสาหกรรมหลังสงครามโลกครั้งที่ 1
:shamrock:ดร.ซี.เอ.คูลย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านประกันภัยชาวอเมริกัน ได้เสนอความคิดเห็นว่า
:<3:ควรมีการป้องกันความเสียหายในคุณค่าของมษุษย์นอกเหนือจากการประกันชีวิต เพื่อลดค่าใช้จ่าย และป้องกันรายได้เมื่อเกิดอบัติเหตุหรือการเจ็บป่วย
:shamrock:การประกันสุขภาพเริ่มดข้ามาในประเทศไทยโดยบริษัทิการแพทย์และสุขภาพไทย จำกัด เปิดดำเนินการ เมื่อวันที่ 9 ก.พ. 21 ได้เป็นผู้ริเริ่มและจัดตั้ง " โครงการสุขภาพไทย "
:<3:ได้รับแนวคิดมาจาก " มูลนิธิไกเซอร์ " ซึ่งเป็นมูลนิธิที่ประสบความสำเร็จในการดำเนินธุรกิจประกันภัยสุขภาพประเภทให้ประโยชน์ด้านการให้บริการรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลและคลินิกในโครงการมูลนิธิ
:shamrock:ประโยชน์ของการประกันสุขภาพ
:zap:การชดเชยรายได้
:zap:ค่ารักษาพยาบาล
:zap:การกระตุ้นให้มีการดูแลสุขภาพ
:zap:รักษาความน่าเชื่อถือ
:zap:ป้องกันเงินประกัน
:zap: ประกันธุรกิจ
:zap:ลดความเสี่ยงต่อธุรกิจประกันภัย และสาธารณะทั่วไป
:star:
การประกันสุขภาพและประกันชีวิต
**
:left_speech_bubble:การประกันสุขภาพ => ให้ความคุ้มครองการชดเชยรายได้และค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่เจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ
:left_speech_bubble:การประกันชีิวิต => ให้ความคุ้มครองการเสียชีวิตและพิการ
:left_speech_bubble:ระบบการประกันสุขภาพในรูปแบบต่างๆ ของประเทศไทย
:point_left:รูปแบบความช่วยเหลือทางสังคมหรือสวัสดิการ
1.โครงการสวัสดิการประชาชน ด้านการรักยาพยาบาล
2.โครงการบัตรสุขภาพ
สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจ
หลัการประกันสุขภาพถ้วนหน้า ( บัตรทอง )
:point_left:รูปแบบการประกันสุขภาพแบบบังคับ
กองทุนประกันสังคม
2.กองทุนเงินทดแทน
กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยจากรถ
http://www.mitinsure.com/index.php?lay=show&ac=article&Id=539955466&Ntype=7
:point_left:รูปแบบประกันสุขภาพโดยสมัครใจ
:left_speech_bubble:บริษัทที่ดำเนินธุรกิจการประกันสุขภาพภาคเอกชนในประเทศไทย มี 2 ประเภท
1.ขายผ่านบริษัทประกันชีวิต
2.ขายผ่านบริษัทประกันวินาศภัย ในประเทศไทยมี 62 บริษัท มีเพียง 4 บริษัทที่ขายเฉพาะประกันสุขภาพ
:point_left:บริษัทไทยประกันสุขภาพ จำกัด
:point_left:บริษัทเอ็ทน่า ประกันสุขภาพ ประเทศไทย จำกัด (
ชื่อเดิม บริษัทบูพาฯ )
:point_left:บริษัทกรุงเทพ ประกันสุขภาพ จำกัด
:point_left:บริษัทแปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จำกัด ( มหาชน )
:star:
กรมธรรม์ประกันสุขภาพ ประกอบด้วย 4 ส่วน
**
:<3: 1. ตารางกรมธรรม์ ประกอบก้วย
:explode:ชื่อ ที่อยู่ของบริษัทประกันภัย
:explode:ผู้เอาประกันภัย
แบบรายบุคคล :person_frowning:
แบบกลุ่ม :silhouettes:
:explode:ผู้รับประโยชน์
:explode:ผู้ได้รับความคุ้มครอง
:explode:ระยะเวลาประกันภัย เวลาสิ้นสุดอยู่ที่ 12.00 น.
:explode:การจำกัดความรับผิด
:explode:เบี้ยประกันภัย
:explode:แผนการจ่ายเบี้ยประกันภัย
:<3:2. เงื่อนไขทั่วไป ประกอบด้วย
:blue_heart:สัญญาประกันภัย
:blue_heart:การคุ้มครองผู้อยู่ในอุปการะ
แบบรายบุคคล:person_frowning:
แบบรายกลุ่ม :silhouettes:
:blue_heart:การบอกเลิกกรมธรรม์ โดยแจ้งให้อีกฝ่ายทราบเป็นลายลักษณ์อักษร
:blue_heart:การชำระเบี้ยประกันภัยครั้งต่อไปหลังจากชำระครั้งแรก ผ่อนผันการชำระได้ 30 วัน ( นับตั้งแต่วันที่กำหนดชำระ )
:blue_heart:การบอกกล่าวและพิสูจน์การเรียกร้อง
:blue_heart:สิทธิในการตรวจสอบ
:blue_heart:การเปลี่ยนประเภทของงาน
:blue_heart:วันที่มีสิทธิได้รับความคุ้มครอง มี 2 ลักษณะ
: :point_up_2:กรณีที่ไม่มีการออกเงินสมทบ ได้รับความคุ้มครองตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์
:point_up_2:กรณีที่มีการออกเงินสมทบ จะต้องออกเงินสมทบและจะได้รับความคุ้มครองเมื่อ
วันเริ่มต้นการประกันภัย
2.วันที่ขอเอาประกันภัย
วันที่บริษัทประกันภัยตกลงรับประกันภัย
:blue_heart:การสิ้นสุดการประกันภัย
:<3:3. ความคุ้มครองหลักและข้อยกเว้น
:no_entry:ข้อยกเว้นทั่วไป กรมธรรม์ไม่คุ้มครองควมเสียหายเนื่องจาก
ฆ่าตัวตาย ทำร้ายร่างกายโดยเจตนา ทะเลาะวิวาท
ภัยจากสงคราม
ภัยจากอาวุธนิวเครียร์
ภัยจากเครื่องบินส่วนตัว
การตรวจรักษาทางการแพทย์ของผู้เอาประกัน ( ก่อนวันที่การประกันมีผลบังคับ )
เข้ารับการตรวจสอบสุขภาพไม่ว่าจะอยู่ในโรงพยาบาลหรือไม่ก็ตาม
ขณะผู้ได้รับความคุ้มครองปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ อาสาสมัคร
:no_entry: ความคุ้มครองหลักมี 8 หมวด
หมวด 1 : คุ้มครองค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล เกิดจากค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการทั่วไป รักษาพยาบาลฉุกเฉิน :sweat_smile:
:red_cross:ข้อยกเว้น ไม่จ่ายให้กับ เช่น การลดความอ้วน ทำหมัน คลอดบุตร ศัลยกรรม การพักรักษาตัวเพื่อพักผ่อน
หมวด 2 : คุ้มครองค่าใช้จ่ายโดยการผ่าตัด :unamused:
:red_cross: ข้อยกเว้น ทำหมัน ศัลยกรรม คลอดบุตร
หมวด 3 : คุ้มครองค่าใช้จ่ายโดยการให้แพทย์มาดูแล :slightly_smiling_face:
:red_cross: ข้อยกเว้น การพักผ่อน การรักษาพยาบาลเด็กแรกเกิด การวินิจฉัยโรค ผ่าตัด รักษาฟัน สายตา โรคประสาท
หมวด 4 : คุ้มครองค่าใช้จ่ายที่ไม่ได้อยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล ( ผู้ป่วยนอก ) :smirk:
หมวด 5 :คุ้มครองในการคลอดบุตร :smiley:
:red_cross: ข้อยกเว้น พยาบาลพิเศษ
หมวด 7 : คุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาโดยพยาบาลพิเศษแบบเต็มเวลา :smile:
หมวด 6 :คุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาฟันแบบจำกัด :kissing_smiling_eyes:
:red_cross:ข้อยกเว้น ฟอกสีฟัน รักษารากฟันห่าง รักษาฟันที่ผิดปกติ
หมวด 8 : คุ้มครองการรักษาการบาดเจ็บหรือป่วยไข้ที่มีค่าใช้จ่ายสูง :sweat_smile:
:<3: 4. สัญญาแนบท้าย => ส่วนสุดท้ายของกรมธรรม์ประกันสุขภาพ คือ จะระบุสัญญาเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มขยายความคุ้มครองและสิทธิประโยชน์พิเศษนอกเหนือจากที่ระบุในกรมธรรม์หลัก
:star:
ประเภทของประกันสุภาพที่จำหน่ายในประเทศไทย มี 2 ประเภท
การประกันสุขภาพรายบุคคล
การประกันสุขภาพรายกลุ่ม แบ่งออกเป็น 5 รูปแบบ
:point_right:2.1 สัญญาแนบท้ายการประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลและศัลยกรรมรายบุคคลซึ่งขายโดยบริษัทประกันชีวิต : ขายควบกับสัญญาประกันชีวิต ทุนประกันขั้นต่ำ 100,000 -200,000 บาท
:point_right:2.2 สัญญาแนบท้ายการประกันสุขภาพกลุ่มที่ให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลและศัลยกรรมรายบุคคลซึ่งขายโดยบริษัทประกันชีวิต : ขายควบคู่กับสัญญาประกันชีวิตกลุ่มจำนวนสมาชิกขั้นต่ำ 10 คน เบี้ยประกันจะเป็นอัตราเดียวกันทั้งกลุ่ม ไม่มีการตรวจสุขภาพ คุ้มครองเกี่ยวกับการรักษาตัวในโรงพยาบาลการผ่าตัดให้กับลูกจ้าง เจ็บป่วย บาดเจ็ดอุบัติเหตุ และเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 12 ชั่วโมง
:point_right: 2.3 การประกันภัยกลุ่มสวัสดิการพนักงาน ซึ่งขายโดยบริษัทประกันชีวิต :ควรมีพนักงายขายมากกว่า 20 คน ขึ้นไป อายุ 15 - 59 ปี
:point_right:2.4 การประกันสุขภาพกลุ่มซึ่งขายโดยบริษัทประกันวินาศภัย : ขายควบคู่กับการประกันอุบัติเหตุ สิทธิในการรักษา คือ ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการทั่วไป ค่าธรรมเนียมผ่าตัด ค่าเยี่ยมของแพทย์ในโรงพยาบาล
:point_right:2.5 การประกันสุขภาพรายบุคคล ซึ่งขายโดยบริษัทประกันวินาศภัย
:star:ปัจจัยในการคำนวณอัตราเบี้ยประกันสุขภาพ
:purple_heart: 1. อายุ
=> อายุยิ่งมาก = เบี้ยประกันภัยยิ่งสูง
:purple_heart: 2. อาชีพ
:purple_heart: 3. เพศ
=> เบี้ยประกันสุขภาพเพศหญิงจะสูงกว่าเพศชาย
:purple_heart: 4. การดำเนินชีวิต
=> มีผลต่อสุขภาพหรืออุบัตืเหตุของบุคคลแตกต่างกันไป เช่น การดื่มแอลกอฮอล์
:purple_heart: 5. ประวัติสุขภาพ
=> การรักษาพยาบาล ร่างกายของผู้เอาประกัน มีผลต่ออัตราเบี้ยประกัน
:purple_heart: 6. อัตราการบาดเจ็บบ่อย
=> พิจารณาตามเพศ อายุ ประเภทอาชีพ
:purple_heart: 7. ค่าใช้จ่าย
:purple_heart: 8. จำนวนบุคคล
=> ถ้าบุคคลมาก :point_right:การกระจายความเสี่ยงมากกว่า :point_right:ทำให้เบี้ยประกันต่ำลง
:purple_heart: 9. อัตราดิกเบี้ย
:purple_heart: 10. อัตราการคอยอยู่ของกรมธรรม์
:purple_heart: 11. ความคุ้มครอง จำนวนเงินเอาประกันที่ต้องการ
=> คุ้มครองมาก :point_right:เบี้ยประกันภัยสูง
:purple_heart: 12. เงินสำรองกรณีเหตุฉุกเฉิน
:star::ปัญหาที่เกิดขึ้นกับธุรกิจประกันสุขภาพ เกิดขึ้นจาก 3 บุคคล
:unamused:
1. ปัญหาจากผู้เอาประกัน =>
การปกปิดเรื่องสุขภาพ :point_right: ความรู้ในเงื่อนไขความคุ้มครองของผู้เอาประกันมีน้อย :point_right: ใช้สิทธิประโยชน์ไม่สมเหตุสมผล / การฉ้อโกงของผู้เอา :point_right: ผู้มีความเสือ่งสูงมักทำประกัน = ผู้มีความเสี่ยงน้อยไม่ทำ = ทำให้บริษัทมีค่าใช้จ่ายสูง
:unamused:
2.ปัญหาจากโรงพยาบาล ( ผู้ให้บริการทางการแพทย์ ) =>
การตกแต่งใบเสร็จ :point_right: ร่วมมือกับู้เอาประกันฉ้อโกง :point_right: ให้การรักษาพยาบาลเกินหรือน้อยกว่าความจำเป็นของโรค
:unamused:
3. ปัญหาจากบริษัทประกันภัย =>
ตัวแทนเห็นแก่ประโยชน์ส่วนตนเป็นที่ตั้ง ความรู้ในหลักสุขภาพไม่เพียงพอ
:star:
แนวทางการแก้ไขปัญหา
:sunny: 1. พัฒนาบุคลากรในการพิจารณารับประกันภัยให้มีคุณภาพสูงขึ้น
:sunny: 2. จัดตั้งฝ่ายลูกค้าสัมพันธ์ขึ้นในบริษัท
:sunny: 3. ตรวจสอบการเรียกร้องค่าสินไหมให้รัดกุมยิ้งขึ้น
:sunny: 4. ควบคุบกำกับการทำงานของตัวแทน
:sunny: 5. ส่งแพทย์ของบริษัทประกันภัยไปยังบริษัทต่างๆ ที่ทำประกันภัยกลุ่ม
:sunny: 6. จัดตั้งโรงพยาบาลเครือข่าย
:sunny: 7. การเก็บข้อมูลของผู้เอาประกัน
:sunny: 8. การปรับเบี้ยประกันภัย
:sunny: 9. กำหนดให้มีการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล
น.ส. ศิรินทรา สันทัดการ รหัสนิสิต 592021025
