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산과적 출혈 (Ⅱ.산전출혈
(임신후반기) (1.태반조기박리 (정의 : 태아 만출전에 태반이 착상부위에서 박리되는것, 자궁벽과…
산과적 출혈
Ⅱ.산전출혈
(임신후반기)
1.태반조기박리
- 정의 : 태아 만출전에 태반이 착상부위에서 박리되는것, 자궁벽과 태반사이를 연결하는 혈관이 터져 출혈
＊Concealed hemorrhage (은폐성 출혈): 자궁내에만 출혈이 국한 산전진단이 어렵고 출혈량을 정확하게 측정하기 어렵다. 중증 소모성 응고장애가 동반.
- 빈도 및 위험요인 : 0.5~1.8% (종종 본다)
①산모측 : 태반조기박리 과거력, 다산, >35세, ≤20, 흑인, PIH(m/c), 전자간증(m/c), 흡연, 음주 복부외상, 거대자궁근종
②태아측 : 다태임신, 조기양막파수, 융모양막염, 전치태반, 성곽태반
③산과적 시술 - 양수감압술, 역아 외회전술
- ☆임상소견 3대증상
①질출혈 ②자궁동통-자궁의 경련성 수축(만지면 나무판처럼 딱딱) ③태아절박가사(HR 떨어짐) t.진단은?
＊합병증: Shock (과다출혈 혹은 양수색전증과 같은 양상), 신부전, 소모성 혈액응고장애, fig.Uteroplacental apoplexy (Couvelaire uterus) ↔자궁수축은 방해하지 않음
- 감별진단 t.임신 33주 임산부가 복통과 질 출혈로 내원, 제왕절개술 기왕력, 다음으로 검사할 것 :질초음파, 복부초음파, NST 참고. CST는 전치태반, 조산기왕력, 제왕절개 기왕력 시 금기
①초음파 : 태반과 자궁벽 사이 혈종 (없을 수도 있다)
②☆fig.태반조기박리 :동통+, 자궁압통+, 1차적 위험은 태아·산모, 초음파유용성±, 제왕절개 필요성±
vs.전치태반 : 동통-, 자궁압통-, 1차적 위험은 산모, 초음파유용성+, 제왕절개 필요성+
- ☆처치 : 산모 초음파검사 + 태아심박동 평가 →활력징후 안정화 위한 수액·혈액·혈액응고인자 보충 →경증(산모, 태아 모두 안녕)은 경과관찰 or 중등도 및 중증은 응급제왕절개수술(esp.fetus가 살아있고 distress 겪을 때 eg.late deceleration)
참고. 질분만은:태아사망시, 심한 응고장애 겪을 때. immature fetus인 경우 산모와 태아가 stable할 때 delayed delivery가 더 유용. 수액, 수혈, DIC 치료.
2.전치태반
[FIG]초음파, NST
- 정의 : 태반이 자궁경부의 내구에 매우 근접해 있거나 덮고 있는 경우
- 구분 : total/ partial/ marginal placental previa /low-lying placenta
- 빈도 및 위험요인:1명/200 만삭임신부, 만 35세 이상, 다산부, 다태임신, 선행제왕절개 분만력, 자연·인공유산 시술력, 흡연
- 전치태반의 자연소실 : 임신중기 전치태반 → 분만 가까워 질수록 2/3은 자궁기저부를 향해 올라감
- 임상증상과 진단 : 특징 ★"통증이 동반되지 않은 질출혈"(보통 7개월 후), 예고 없는 선홍색 출혈, 재발 잘함, 간혹 대량 질출혈
- 진단 by fig.★"초음파검사"
- ☆처치
-결정 인자(4) ①임신 주수 ②질출혈 정도 ③태아상태 ④자궁수축정도
-과도한 질출혈이 지속 지속되는 조기진통 태아가사 ▷ 즉시 제왕절개술 ↔ 임신부의 상태가 안정적 질출혈이 멈춤 태아상태 양호 ▷ 즉각 분만없이 보존적 처치 t.리토드린, 절대안정과 관찰
-자궁 절개의 방법 Posterior placenta인 경우는 횡절개 ↔ Anterior placenta인 경우는 어쩔 수 없이 종절개(classical)
-분만후 심한 출혈 동반: 자궁 하절부는 수축을 담당하는 근육층이 없다. 혈관이 모두 노출되어. 유착태반이 동반 될 수 있다 t.유착태반의 가장 많은 원인은? 전치태반
Ⅶ.산도의 손상
1.산도찢김
- 중간 또는 상부 1/3 질열상: 주로 종단면상, 겸자·흡입 분만 시 주로 발생, 다량출혈 ▷즉각 봉합
- 자궁경부 손상 : 2cm 정도 열상은 흔하고 별다른 후유증X
- 진단 : 확실한 자궁수축이 있음에도 심한 질출혈이 있는 경우
- 치료 ▷ 2cm 이상이거나 심 경부열상은 즉시 봉합(자궁경부열상봉합), 대개 상부출혈이므로 상부에서 아래쪽으로 봉합
t.[FIG] 분만 후 자궁경부파열봉축
t.임신 28주 산모가 4.5kg 여아를 질식분만 후 질출혈이 심하게 지속. 자궁은 단단하게 만져졌고 만출된 태반은 정상이었다 > vaginal laceration, cervical laceration
-
Ⅰ.서론
- 출혈 인한 사망의 주요 원인 ①이완성 자궁 출혈(uterine atony, m/c) ②유착태반 ③태반조기박리 ④자궁파열 ⑤혈액응고장애 ⑥전치태반
t.조성남교수님 ★산과적 출혈 시 단계적을 생각할 것 1.uterine atony 유무 2.retained placental fragments 유무 3.genital tract의 외상유무
t.32세 다산부가 정상 질분만 10일 후(=delayed) 질출혈, 분만 시 태반 이상X(=잔류태반 배제) 질초음파에서 자궁안에 3x4cm의 혼합에코종괴 > 태반부착부위 퇴축부전
t.잔류태반 시엔 옥시토신으로 지혈 시도 후 출혈이 계속되면 자궁내막 소파술
- 정의와 빈도: 질분만 후 500ml 이상, 제왕절개분만 후 1000ml 이상 출혈, 빈도 질분만<제왕절개술
- 구분 : 1차성 산후출혈(분만 24시간 이내) 자궁이완증(m/c) 유착태반 ↔ 2차성 산후출혈(분만24시간 이후부터 6-12주) 태반 부착부위 퇴축 불완전(m/c), 잔류수태산물, 감염
Ⅲ.지속적 분만 제 3기 출혈
-단일아 질분만 제3기 평균 6분, 30분 이상은 3.3%
▷태반 수기박리술
▷태반만출 후 자궁수축확인해서 좋지 않으면 자궁저부를 강하게 마사지 & 옥시토신 투여
Ⅳ.자궁이완증
uterine atony
- 증상 : 말랑말랑하고 수축이 되지 않는 자궁 배꼽 위에서
- 위험요인 : 지연진통분만, 급속분만, 과도하게 자궁이 확대된 경우(거대아, 쌍태아, 양수과다증)
- 처치
▷일차적으로는 원인을 파악 (자궁내 잔류태반(초음파상 고음영 에코), 산도열상(골반검사), 자궁파열 확인)
▷내과적 치료: 옥시토신, 에르고트 알칼로이드, 프로스타글란딘 PGF2(고혈압, 천식환자 금기) PGE2
▷자궁마사지: Tamponade techniques 두손 자궁압박법, 자궁메우기, 풍선요법
▷외과적 치료: 자궁압박봉합suture, 골반혈관 결찰술(양측 자궁동맥, 내장골동맥), 자궁절제술
▷혈관조영색전술 gelfoam
t.가장 먼저 할 조치 : 자궁저부 마사지 및 옥시토신 점적주사
Ⅴ.자궁뒤집힘
- 원인 : 태반이 저절로 떨어지기 전 탯줄을 잡아당김
- 위험인자 : 자궁이완증, 유착태반
- 임상증상 : 치명적인 출혈이 시작
- 진단 : 자궁바닥부분의 함몰이나 결함을 촉진
- 처치
▷2개의 IV route로 수액·혈액 확보 ▷태반분리X 시 수액·마취제 전 태반제거X
▷태반분리 시 자궁저부를 위쪽으로 올려 정상위치로 환원 → 자궁이완제 사용 중단 & oxytocin 투여로 자궁수축 정상화
▷dense constriction 때문에 위 방법 실패 시 수축환을 절개한 후 원래 위치로 돌리고 절개부위를 봉합하는 수술
VIII. 자궁파열
- 원인
-반흔자궁(기존 제왕절개분만=previsous C/S scar m/c, 자궁근종 절제술, 자궁각절제술, 자궁성형술, 자궁근종용해술)
-비반흔자궁 : 외상성파열(태아회전술, 겸자분만) :자연파열(지속적이고 강한 자궁수축, 다산 경산모, 선천성 기형)
- ☆임상증상 ①칼에 베인 듯 갑자기 발생하는 복통 ②자궁수축의 소실 ③저혈량 쇼크 ④태아곤란증-fig.갑자기 발생하는 태아심박동하강
⑤태아일부가 자궁외부에 있게 되면 복부 통해 쉽게 만져지고, 질을 통해서는 태아선진부가 안 만져질 수 있음 > 진단은?
- 치료 및 예후 : 초초응급 ▷(정맥로확보+수액or혈액) 즉시 응급수술 (자궁단순봉합 or 자궁적출술) t.탐색개복술→ 상당수 태아사망, 향후 2년 이상 간격 두고 임신
IX. 태반 유착증후군 PAS
- 원인 : 자궁목과 가까우 자궁하절부에 탈락막 없이 태반이 형성 or 흠집 있는 자궁내막에 비정상적인 탈락막화
- 위험인자 : 전치태반, 이전 제왕절개술(비례), 자궁내막절제, 고령산모
- 진단 by 초음파 : 방광벽과 자궁의 경계면이 소실 & 태반 방의 증가
- 임상경과 : 전치태반이 동반→산전출혈, 제왕절개술 반흔에 태반 부착→자궁파열 가능성
- 임상의의 : 대량출혈, 천공태반은 방광(serosa 침범해서 방광까지 감)·요관·장 등 주위 기관을 손상 →많은 경우 제왕자궁절제술 →이환율·사망율 증가
- 전치태반 동반된 경우 치료 ▷ 정맥주사 경로 확보, 10단위 이상의 농축적혈구, 신선냉동혈장, 태아분만 후 태반제거 안 하고 그대로 자궁적출술 가능
X. 소모성 혈액응고장애
- 임신성 혈액응고 항진 : 임신 중에는 정상적으로 혈액응고인자 I, VII, VIII, IX, X↑ 혈소판의 수는 약 10%↓ but 활성도↑ 플라스민의 활성도↓
- 혈액응고의 병적 활성화 및 병태생리
-혈액응고의 병적 활성화(파괴된 조직에서 트롬보플라스틴→외인성경로, 혈관내피세포 손상 인한 교원질 등→내인성)
-침착된 섬유소가 적혈구 세포막을 파괴→출혈·순환기계 폐쇄·관류감소→허혈
- 임상소견 : 약간만 손상받은 상처에서 과도한 출혈 → 검사소견 ①Hypofirinogenemia ②FDP의 증가 ③혈소판감소증 ④PT&PTT 지연
- 산과적 원인 : ★태반조기박리 / ★자궁내 태아사망과 지연분만, 다태임신시 태아사망 / 전자간증, 자간증, HELLP증후군 / 패혈증 / 유산/ 양수색전증
1) ☆자궁내 태아사망과 지연분만
①단태 : 태아사망 후 1개월 이상 자궁에 있으면 25%에서 혈액응고장애 발생, 사망한 태아·태반에서 분비된 트롬보플라스틴 의해 혈청내 FDP↑
②다태 : 나머지 태아가 생존하는 경우 응고장애 발생빈도는 낮다. 사망한 태아의 태반에 섬유소가 부착됨으로서 트롬보플라스틴 유리가 중단되어 자연적 응고 → 한 아기가 사망했다고 해서 나머지도 빨리 분만시키진 않는다2)양수색전증
-우리나라 모성사망률 66.7%
-관련요인 : 급속분만, 태변착색, 자궁 또는 골반 혈관의 찢김, 노산, 과숙임신, 자간증, 수술적분만, 태반조기박리,전치태반, 양수과다
-병인: 과민형 or 면역매개적 가설
-임상양상 4단계 : 분만의 마지막 단계나 분만 직전 산모가 호흡곤란을 호소하면서 곧 경련, 심폐정지, 소모성응고장애, 대량출혈과 함께 사망 (저혈압, 저산소증, 의식소실O 복부통증,자궁압통,발열X)> 진단은?
t.PT, aPTT 증가, 섬유소원 감소, D-dimer 증가 : consumptive coagulopathy > DIC
①호흡가사와 청색증 ②혈액응고장애와 출혈 ③조직의 손상(뇌,폐,신장) ④분만진통 중에 시작 시 태아곤란증이 거의 항상 동반
-진단 : 특징적인 징후 및 증상을 통한 진단이 일반적. 폐혈관내에서 태아 유래의 편평세포, 솜털, 태지의 지방 발견. 임상병리검사 교수님은 안 하심 / 감별진단: 패혈성쇼크, 급성심근경색증, 흡입폐렴, 폐혈전색전증
-치료 ①심폐소생술 ②임신부 심정지 & 자궁내 태아생존 → 응급c/sec 고려 ③산소공급 ④혈역학 허탈 치료 위해 심장수축촉진제와 승압제투여(수축기혈압 90mmHg 이상) & Hb포화도 90% 이상 ⑤스테로이드
⑥혈액응고장애 치료 위해 농축적혈구,혈소판,신선냉동혈장,냉동침강물
-예후 : 모성사망률 60-80%, 저산소증 인한 시력소실, 반신불수, 신생아 생존율은 80%이나 신경학적 건재는 50%
ⅩⅠ.혈액량감소 쇼크
- 병태생리
-혈액량재분배로 심장·뇌·부신으로 가는 혈류 유지 →but 혈액량 25% 이상 감소 시 심박출·혈압 유지 어려움 →저산소증·대사성산증 →혈관수축·기관허혈·세포고사 등
-세포외액과 전해질 : 나트륨·물이 골격근으로 들어감 ↔포타슘이 세포외액으로 소실 ▷세포외액의 보충, 수혈+링거액>수혈
- 처치 ①2개 이상의 큰 직경 정맥 확보 ②수액·혈액 보충 : 즉각 측정 혈액손실양의 3배 이상 정질액 투여, 혈구용적 25col% 미만 급성출혈은 신속한 수혈 ③소변량=주요장기 공급되는 혈액량, ★"30"mL/hr 이상 유지
t.산후 출혈 시 수액과 혈액 보충 시 two general guidelines 채우기: urine flow는 30ml/hr, hematocrit은 30%
t.정상아 출산 후, 출혈이 있는 산모에게 수액과 수혈을 시행했고 산모의 상태를 지속적 관찰 중. 가장 도움이 되는 건? : 시간당 소변량
- 희석성 응고장애
①출혈 심하면 정질액+농축적혈구 투여 ②대량수혈 시 농축적혈구와 혈장을 1:1로 유지 ③혈소판수 5000/uL 이상 유지, 섬유소원 농도 정상 유지
- fig.산과에서 흔히 수혈되는 혈액성분
① 전혈=모든성분 → Hct 3-4 vol%/U 증가
② 농축적혈구=적혈구 → Hct 3-4 vol%/U 증가
③ 신선냉동혈장=모든 응고인자 → 섬유소원 150mg/U와 다른 응고인자 공급
④ 냉동침전=Factor 7, vWF, 13, 섬유소원, fibronectin →다른 응고인자 공급
⑤ 혈소판 →혈소판 5000-8000/u 증가
t.분만 직후 다량의 출혈은 1.자궁이완증 2.잔류태반 3.산도손상 의심 가능 > 우선은 혈역학적 상태가 불안정하므로 수액요법 먼저 > volume 높이기 위해 crystalloid 사용하고 0.9% N/S이나 하트만 용액을 사용