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임신 동반 내외과적 질환 (Ⅵ.감염질환 (1.바이러스감염 (풍진Rubella
1) 호흡기 통해 감염 →호흡기계, 림프절 증식…
임신 동반 내외과적 질환
Ⅵ.감염질환
1.바이러스감염
- 풍진Rubella
1) 호흡기 통해 감염 →호흡기계, 림프절 증식 →2주경 나타나 3-5일 동안 발진 지속
2) IgM이 노출 후 10일에 생성 → 발진 1주 후 최고농도 →6주 후 소실
IgG가 노출 후 12-14일에 생성 → 발진 2주 후 최고농도 →거의 평생 지속 (우리나라 여성들 거의 양성)
3) 임신부 감염의 혈청학적 진단 by IgG가 급성기와 회복기 사이에 4배 이상 증가 ↔IgM 양성(위양성) 가능성 or 거의 음성
4) ☆임신 주수에 따른 태아 감염율 :12주 이내 80% →13-14주 54% →2삼분기 말 25% →37주 이후 100%(임신 제 3분기에 태아감염율 가장 높음) (U shape)
5) 감염 시 태아 손상 위험도 : 11주 이내 100%(선천풍진증후군 발생 가능성 가장 높음) → 13-16주 35% →16주 이후 없다
6)선천성 풍진 증후군 임신 8주 이내 감염 시 ①안병변(백내장,녹내장,소안구증) ②심질환(동맥관개존,폐동맥협착증,중격결손)-가 다발 ③청각결손 ④중추신경조직결손(수뇌막염) 등
7) 진단 by ①임신 20-22주 이후 태아 제대혈에서 IgM Ab or 풍진 바이러스 검출(100%) ②RT-PCR 풍진 바이러스 검사(임신 초기 융모막 융모, 임신 중기 양수천자)
↔태아의 제대혈 및 양수내 바이러스 배양 유용X T.Ig
※ 문제 까다로움, 교과서/KMLE 참고하기
- ☆★"거대세포바이러스(CMV)"
1) 대개 무증상 → 일차감염 후 잠복하다가 주기적 재활성화, 임산부의 경우 55-85%에서 항체 보유
2) 임신 중 일차감염은 40%에서 ↔ 임신 중 재감염은 0.5-1%에서 태아전파
3) 선천성 거대세포바이러스 감염 증상(4) ①fig.대뇌석회화(뇌실확장, 맥락망막염, 정신운동지체, 청력장애) ②fig.간 비장종대(황달, 용혈성 빈혈) ③fig.혈소판 감소성 발진 ④저체중아 ≒ toxoplasmosis
4) 진단 ①임신부 감염 : 급성기와 회복기 사이에 IgG가 4배 증가=confirm, IgM 검출 ②태아감염 : 초음파·MRI, 제대 혈액내 IgM 검사, PCR을 이용한 바이러스 검출-양수천자
- HIV 인면역결핍바이러스
1) 진단 : screening by ELISA(IgG 항체) → 확진 by Western blot(바이러스 특이항체) 또는 면역형광법
2) 태아감염 가능성 15-40%, 주산기감염경로 80%가 36개월~분만후(36주-분만진통전이 50%, 분만 중 30%)에 감염됨→모유수유금기
3) ★분만진통관리 ①인공파막X ②태아두피 침습검사X ③내진 자주X ④☆분만방법: RNA가 1000 copies/mL 이상 시 당겨서 임신 38주에 제왕절개술
4) ★산후관리 ①모체 격리는 필요X ②모유수유X(감염율 30-40%) ③신생아 감염진단 by 배앙검사, p24 Ag, PCR 등
t.인면역결핍바이러스에 감염된 39주 임산부 > 수직감염을 예방하기 위한 분만법이나 분만 후 관리법을 한 가지 쓰시오.
2.세균감염
- ☆B군연쇄구균
1) 임신부 감염시 패혈증을 초래하므로 ACOG에서 추천하는 35-37주에 보균선별검사를 하여 진통분만 중 예방적 항생제 사용하도록 권고
-대상 : ①이전 영아에서 심각한 GBS 질환이 있을 경우 ②현임신 중 GBS 세균뇨가 있을 경우 ③선별검사 양성 ④GBS 균배양검사를 모르는 경우 ⑤만삭 전 조기파막 ⑥★융모막 파열Amnionic membrane rupture 18시간 이상 ⑦★Intrapartum temperature 100.4℉(38℃) 이상
-방법(모두 until delivery) : Penicillin G → 대안 Ampicillin → 만약 penicillin allergic, Cefazolin
3.원충 감염
- ☆★"톡소플라스마증toxoplasmosis"
1) 원인균 및 발생경로 : Toxoplasma gondii →조리 덜 된 육류에 포함된 낭종 상태의 원충을 섭취 or 감염된 고양이 대변 접촉
2) 대부분 무증상이고 미국여성 1/3에서 임신 전에 항체를 가짐
3) 태아감염 위험은 임신 후기로 갈수록 증가 ↔독성은 임신초기일수록 증가
4) 선천성 톡소플라스마증 태아 및 신생아 증상 (3) ①fig.뇌석회화(뇌수종, 소뇌증, 경련, 뇌정신지체) ②fig.간비장비대(황달, 빈혈) ③저체중아 ≒ CMV
5) ①혈청 선별검사상 임신 전 IgG Ab가 있다면 임신 중 태아 감염 위험성 없다 ②임신부: 급성기와 회복기 사이 IgG 4배 이상 증가, IgM 항체 측정 ③태아: 양수천자 or 제대천자 이용한 PCR
4.성병
- 단순포진바이러스herpes simplex virus
1) 태아·신생아 감염위험 1차감염(50%) > 반복감염(5%)
2) 신생아감염 type ①국소형(피부,눈,입) > ②중추신경계형 (fig.brain변형) > ③전파형(다기관 침범)
3) 처치 ①임신 중 자주 재발 ▷ ★"임신 36주"부터 ★"acyclovir"로 suppressive therapy ②분만진통시기 활동성 회음병변 or 양막파열 시(시기고려X) ▷★"제왕절개술"
- 매독
1) 매독검사: screening by VDRL(추적관찰O), RPR (nontreponemal test) : 1차·2차·잠복매독 대부분에서 양성반을 → 확진 by FTA-ABS, TPHA(treponemal test)
2) 치료 : 조기매독( 1차·2차·1년 미만 잠복매독) ▷☆Benzathine 페니실린 G 1회 → 1년 이상의 매독 3회 ↔ EM은 선천성 매독 예방 못함, tetracycline, doxycycline은 금기
3) 임상의의: 과거 사산의 주원인
4) 특징 : 태반 쉽게 통과O, 임신부 초기매독(1,2기) 경우 선천태아매독 발생률↑, 1년 이상 잠복기 임신부에서는 ↓
5) 병리①간비장 비대 ②폐렴(간질적변화) ③장골의 골연골염 ④fig.태반이 커지고 창백해짐
6) 태아진단 : 초음파(태아수종, 태반비대) 양수검사(운동성있는 스피로헤타균 검출, PCR)
Ⅰ.위장 및 간질환
- 급성충수염 Acute appendicitis
-임신 시 진단이 어려운 이유 (5) ①오심·구토 증상이 임신에 수반 ②백혈구증가-정사임신 ③전형적 증상X ④우측하복부 통증 저명X ⑤신우염·신성 선통·태반조기박리·자궁근종 변성 등과 혼돈
-지속적인 복통 및 압통 증상 → 검사 by ultrasound, [FIG] MRI(finger-like, 충수 주위 시그널 증가) →☆처치 by 즉각적 수술(응급개복술)
-급성충수염은 유산 ·조기진통 ·(조산) 유발 가능
- 간염
-Hepatitis B와 임신 : 전격선 간염 빈도=, 조기진통 위험도 ↑
-B형간염에 수직감염된 태아의 85%가 만성감염이 됨
-☆임신부가 HBs Ag(+)인 경우 신생아 예방 (3) ①12시간 이내 HBIG 투여 ②바로 이어 hepatitis B vaccination ③1,6개월 후에 추가 vaccination
Ⅱ.신장 및 요로질환
- 무증상 세균뇨
-☆정의: 감염 증상이 없이 지속적이고 활동적인 세균증식 있는 경우, 동종의 균이 10의 5승(100,000)/mL 이상 있을 때 진단**
-☆중요성 : 약 25%에서 임신 기간 중 급성증상을 나타내는 요로감염이 발생, 조기진통 증가 = 치료해야 함
-☆치료: Nitrofurantoin 하루에 한 번 100mg씩 10 일간 사용 →if failed, four times daily for 21 days / 한국에서는 cephalosporin 다용
- ★"급성 신우신염"
1) 빈도 2%
2) 원인균 : 대장균 E.coli (75-80%)
3) 증상 : 갑자기 열이 나고 오한, 요추부 동통, 늑골 척추각에서 통각 (t.우측 복통, 우측 costovertebral angle에 압통)
-Endotoxin 의해 자궁 수축이 올 수 있다 → 수축억제 위해 β-agonist를 쓰면 폐부종이 올 수 있다
-1~2%에서 endotoxin에 의한 폐포 손상으로 ARDS가 올 수 있다 → 호흡곤란이 있으면 chest x-ray
4) ☆치료 (7)
①입원 (IV로 항생제 투여) ②혈압·체온·요배설량·CBC·serum·Cr·Electrolytes 측정 ③ 뇨 및 혈액 배양 ④정맥내 수분 공급
⑤정맥내 항생제 투여(감수성 검사 결과 전 ★"Ampicillin+gentamycin"(이독성) 병행 → ampicillin, 3세대 ★"cephalosporin" or 광범위 penicillin으로 충분)
⑥치료 첫 2-3일 내 임상증상 사라짐→열이 내려가면 경구용 항생제로 전환→24시간 열 없으면 퇴원→7-10일간 투약 지속→투여 끝나고 1-2주 후 뇨 배양 검사해서 음성 확인
⑦치료에 반응 없으면 요관결석이나 신장내 농양 등에 의한 요관폐색을 의심해야 하며, 요관폐색은 double-J 요도관을 넣거나 경피적 신루설치술percutaneous nephrostomy를 시행
Ⅴ.피부질환
- ☆임신 소양성 두드러기성 구진과 발진 PUPPP
1) 빈도: 가장 흔한 소양성 임신 피부병(1/200임신), 초산부↑, 임신 후반기↑
2) 증상 : polymorphic eruption으로 복부에서 시작 → 대퇴부·사지 확산 (얼굴은 involve X)
3) basement membrane에 C3의 선형띠가 없는 것이 임신포진과의 감별점
4) 치료 by 경구항히스타민제, 피부완화제, 심하면 국소 코르티코스테로이드 연고
5) 예후 : 환부는 분만 전or 후 수일내 호전, 주산기 이환율 증가는 없고 재발도 드물다.
- 임신헤르페스(임신포진)
1) 빈도 : 1/50000임신 (rare), 다산부의 임신후반기↑
2) 원인 : 자가면역질환
3) 증상 : (매우 심한) 소양감을 동반한 수포성 발진으로 복부와 사지에 ↑
4) 조직학적 소견 : 직접면역형광법에서 C3 보체와 때로는 IgG가 기저막층을 따라서 침착된 소견
5) 치료 by 국소스테로이드(연고→경구용)와 항히스타민 →무반응이면 경구 프레드니솔론 1mg/kg/day
6) 예후 : 조산·저체중아 빈도↑, 80% 이상에서 분만 후 악화, 다음 임신에서 재발
Ⅲ.결합조직병
- ☆전신홍반루푸스 SLE
1) 1/3에서 낭창의 악화, 임신 전 6개월 이 질환의 활동성 여부 = 임신 중 악화와 밀접한 관계
2) SLE가 임신에 미치는 영향 (5) ①자연유산 ②★"자궁내 태아사망" ③★"자궁내 태아 발육지연" ④조산 ⑤자간전증 증가 ↔ t.오답:태아신경관결손증, 태아기형
3) 항인지질 항체 증후군 진단기준 -검사소견(or) ①루푸스항응고인자 12주 이상 양성 ②항카디오리핀항체 양성 ③항베타당단백1항체 양성 ▷ ☆lose dose aspirin (80) + heparin
4) 임신의 성공 ·예후가 좋은 경우 ①임신 전 최소한 6개월 비활동성 ②신장 침범 없음 ③자간전증 없음 ④항인지질 항체 없음
5) 임신 중 관리
-루푸스 활동성 관잘 ①C3,C4,CH50 ②CBC, LFT ③U/A로 proteinuria
-태아안녕검사 ①USG ②NST
Ⅳ.신경질환
- ☆간질
1) 임신이 간질발작에 미치는 영향 : 변화없다>증가>감소
2) 임신 중 경련발작 빈도가 증가할 수 있는 원인 ①임신 초기 오심·구토로 항경련제 섭취·흡수장애 ②태아에 미치는 영향 두려워 복용X ③진통·분만·산욕기에 약물중단
3) 간질이 임신에 미치는 영향 ①☆선천기형(약 2-3배 증가) ②☆저체중아 + 그 외 조산, 주산기 사망률, 임신중독증, 제왕절개분만은 debate
3) 항경련제의 태아에 대한 영향 : ★"carbamazepin(DOC) 단독투여" -microcephaly, spina bifida ↔ 임신부 금기: valproic acid, trimethadione, 페니토인 단독 or phenobarbital 병용
t.태아기형 줄이기 위해 phenobarbital 투여 중단(O) t.항경련제 사용시 수유 OK(수유의 이점이 더 큼)
4) 간질의 관리 ①임신 전 ☆태아기형이 적은 약으로 교체- 약 종류를 한 가지로, 가장 저용량으로 줄인다. 엽산(4mg) 복용 ②임신 중 : 임신 16-18주에 알파태아단백 검사 →임신 중기 정밀 초음파
t.신경관결손예방을 위해 임신이 진단되면 엽산을 하루 4mg 투여(X)