Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

โรคสะเก็ดเงิน(Psoriasis) (การพยาบาล (การดูแลรักษาหนังศีรษะ (2.การสระผม…

- - - - เป็นโรคเบาหวาน
    - - ได้รับยา10% Urea cream ยารักษาโรคผิวหนัง
      - Desoximetasone (topicort cream)รักษาอาการโรคทางผิวหนังที่มีลักษณะเป็นผื่นคัน ระคายเคือง บวมแดง
  - - - Psoriasis vulgaris ( plaque type )
        
        เป็นรอยโรคที่พบบ่อยที่สุด มีลักษณะเป็นแผ่นหนา (plaque)มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางตั้งแต่1 เซนติเมตร จนถึงหลายเซนติเมตร มีรูปร่างกลมหรือรูปรี plaque หลายอันอาจมารวมกันเป็นปื้นใหญ่ทำให้เห็นรอยหยัก โค้ง รอยโรคมักพบบริเวณศีรษะ ข้อศอก หัวเข่า แต่อาจเกิดขึ้นได้ทั่วแห่งทั่วร่างกายรอยโรคมักพบบริเวณที่ผิวหนังเสียดสีกัน เช่น รักแร้ ขาหนีบ ใต้ราวนม จะเป็น patch สีแดง เป็นมัน ขอบเขตชัดเจน แต่ไม่มี scale ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการคัน
      - Guttate psoriasis
        
        มักพบรอยโรคชนิดนี้ในกลุ่มที่มีอายุน้อยลักษณะเป็นผื่นแดงคล้ายหยดน้ำ รอยโรคมักเกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยเป็นหลอดคออักเสบ ( Pharynxgitis ) จากเชื้อ streptococcus รอยโรคมีลักษณะเป็นตุ่มนูนแข็ง( papule ) สีแดง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 -1.5 เซนติเมตร และมีขุย ( scale ) สีขาวติดอยู่ Papule มีจำนวนมากกระจายอยู่ตามลำตัวและส่วนบนของแขน ขา นอกจากนี้อาจพบส่วนอื่นของร่างกาย
      - Psoriasis erythroderma
        
        พบรอยโรคชนิดนี้น้อยมีลักษณะเป็นผื่นแดงและมี scale ทั่วตัว อาจมีอาการคันร่วมด้วย ผู้ป่วยอาจมี Psoriasis vulgaris นำมาก่อนแล้วกลายเป็น erythroderma หรืออาจเกิดerythrodermaตั้งแต่แรก ผู้ป่วยที่เป็น Generalized pustular psoriasis บางรายอาจมี erythroderma ทั่วตัว โดยมี pustule เพียงเล็กน้อยร่วมกับมีไข้สูง อ่อนเพลีย อาการกำเริบบ่อย ถ้าเป็นระยะเวลานานจะมีอัตราการตายสูง การเกิด erythroderma อาจเนื่องจากการใช้ยาทาที่ระคายเคือง เช่น Anthralin การฉายแสงที่มีอัลตราไวโอเลตที่มีความยาวคลืน 290-320nm.มากเกินไป การติดเชื้อหรือการได้รับยามาเลเรีย เป็นต้น ผู้ป่วยที่เป็นผื่นแดงทั่วตัว (erythroderma ) และมี scale หลุดลอกออก จะสูญเสียน้ำโปรตีน และ เหล็กออกจากร่างกายมาก เลือดไหลเวียนมาที่ผิวหนังมากขึ้น หัวใจต้องสูบฉีดเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจหรือความดันโลหิตสูง อาจเกิดโรคหัวใจได้
      - Pustular psoriasis แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
        
        Generalized pustular psoriasis ( Von zumbusch )
        
        ชนิดที่เป็นทั่วตัวพบรอยโรคชนิดนี้น้อย ผู้ป่วยอาจมีรอยโรคแบบ Psoriasis vulgarisเนื่องจากการให้รับประทานยาคอร์ติโคสตีรอยด์ รักษาโรคสะเก็ดเงินแล้วหยุดยาไป หรือเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น ได้รับยาทาที่ระคายเคือง เช่น Coal tar, Anthralin การติดเชื้อ การตั้งครรภ์ เป็นต้น ผู้ป่วยจะมีไข้สูง อ่อนเพลีย มีตุ่มหนอง ซึ่งไม่มีเชื้อโรค ( Sterile pustule ) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 2 – 3 มิลลิเมตร จำนวนมากขึ้นอยู่บน patch สีแดง อาจจะรวมเป็นตุ่มหนองขนาดใหญ่ที่เรียก Lake of pus พบรอยโรคที่ลำตัวแขน ขา ฝ่ามือ ฝ่าเท้า และใต้เล็บ ซึ่งจะทำให้เล็บหลุดออก ผู้ป่วยมักมีการอักเสบของข้อ ( Polyarthritis ) เม็ดเลือดขาวสูง อัลบูมินต่ำ ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตด้วย โรคหัวใจวายหรือการติดเชื้อ ถ้าไม่เสียชีวิตจะหายเป็นปกติได้ แต่กลับเป็นใหม่อีก
        
        Localized pustular psoriasis
        
        ชนิดที่เป็นเฉพาะที่ พบรอยโรคชนิดน้อย ผู้ป่วยมี pustule จำนวนมากกระจายอยู่บนpustule สีแดง มีขุย อาจเกิดขึ้นที่ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ( Acrodermatitis continua pustulosis ) อาจมีอาการคันหรือปวดแสบปวดร้อน มักเป็นเรื้อรัง รอยโรคซึ่งเกิดที่ปลายนิ้วอาจลุกลามกลายเป็น Pustular psoriasisทั่วตัวได้
    - - .การบาดเจ็บของผิวหนัง เช่น การเกา การถู การเสียดสี รอยถลอก แผลผ่าตัด แผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ถูกแมลงกัด ผิวหนังอักเสบจากสาเหตุต่าง ๆ เป็นต้น จะทำให้เกิดโรคสะเก็ดเงิน ขึ้นที่ผิวหนังบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า “ Koebner phenomenon ” ซึ่งจะพบได้ประมาณร้อยละ24 – 51 ของผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงิน
      - การติดเชื้อโดยเฉพาะเชื้อ Streptococcus มีส่วนสำคัญในการทำให้เกิดโรคสะเก็ดเงินร้อยละ 56 – 85 ของผู้ป่วยที่เป็น Acute guttate psoriasis จะมีการติดเชื้อ Streptococcus นำมาก่อนรอยโรคที่ผิวหนัง ประมาณ 1 – 2 สัปดาห์
      - ความเครียดมีส่วนทำให้โรคสะเก็ดเงินเป็นมากขึ้น ร้อยละ 30 – 40 ของผู้ป่วย
      - ยาหลายชนิดทำให้กำเริบขึ้นได้แก่ยา Chloroquine Lithium Beta-adrenergic blocker เช่น Inderal Trasicor Aptine Tenormin Betaloc และยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่คอร์ติโคลสตีรอยด์ นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินที่ได้รับการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสตีรอยด์ชนิดรับประทาน หรือชนิดทาบางชนิด เมื่อหยุดการรักษาโรคกำเริบขึ้น
      - อาหารบางชนิด และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
      - Phototoxicity เช่น sunburn ทำให้ผื่นกำเริบมากขึ้น
      - การสัมผัสสารเคมี หรือสารระคายเคืองต่าง ๆ ( Contact dermatitis )
    - - โรคนี้พบความผิดปกติได้ทั้งที่ผิวหนัง ศีรษะ เล็บและข้อ ที่ผิวหนังจะพบเป็นผื่นแดง นูน ขอบเขตชัดเจนและมี scale สีขาวเงินซึ่งติดค่อนข้างแน่น ถ้าแกะ scale ออกจะพบจุดเลือดออกเล็ก ๆ เรียกว่า “Auspitz sign ” ถ้ามีรอยขีดข่วน หรือบาดแผลที่ผิวหนัง เมื่อหายแล้วจะเกิด รอยโรคของ psoriasis ได้เรียกว่า“ koebner phenomenon ”ลักษณะของโรคแยกตามบริเวณต่าง ๆ ของร่างกาย
        
        ใบหู
        
        มีขุยลอกในใบหู รูหู และหลังใบหู มีผิวแตกเป็นร่อง ๆ และเจ็บที่หลังหู และมีอาการคันในรูหู
        ลำตัว
        
        ศีรษะ
        
        รอยด่างขาวที่หน้า เห็นได้ชัดในคนผิวคล้ำหรือหลังถูกแดด
        
        เป็นสิวเม็ดใส ๆ คล้ายสิวบริเวณหน้าผากในวัยรุ่น
        
        หน้าแดง ผิวมัน ผิวไม่เรียบ มีตุ่มแดงและผื่นแดงลอกเป็นขุย เป็น ๆ หาย ๆ และมีสิวร่วมด้วย
        
        มีสะเก็ดหนาเป็นหย่อม ๆ โดยเฉพาะบริเวณท้ายทอย ต้นคอ และหลังหู ขอบผมบริเวณ หน้าผากและจอนผม ใบหน้า
        
        พบมีขุยรังแคทั่วหนังศีรษะ
        
        ผื่นแดงและขุยบริเวณหัวคิ้ว ข้างจมูก บริเวณหนวดเคราและจอนผม
        
        ลำตัว
        
        อาจเป็นแค่รอยบวม ซึ่งหนาเป็นปื้น ขอบชัดมีขุย
        
        มีขนาดเล็กบ้างใหญ่บ้าง ตั้งแต่ตุ่มแดงขนาดเล็ก รอยแดงเป็นวงบางแห่งเป็นบริเวณกว้าง รูปร่างคล้ายแผนที่บริเวณหน้าอกหรือข้างเต้านม และอาจเป็นที่หัวนม
        
        วัยรุ่นอาจพบเป็นตุ่มคล้ายสิวบริเวณหลัง หน้าอกและ
        
        ต้นแขน
        
        รอยด่างบริเวณหลังคล้ายโรคเกลื้อน
        
        เด็กทารกพบเป็นบริเวณก้น ต้นขาและอวัยวะเพศ บริเวณใต้ผ้าอ้อม คล้ายผื่นแพ้ผ้าอ้อม
        
        มีจุดแดงคล้ายจุดเลือดออกไม่มีอาการคันและหายเองโดยไม่ต้องรักษา
        
        แขน ขา
        
        มักเป็นผื่นแดงมีขุยขาวบริเวณข้อศอก หัวเข่า แขนและ
        หน้าแข้ง
        
        มือ เท้า
        
        ฝ่ามือและฝ่าเท้า หรือนิ้วมือบางนิ้ว มีผิวหนาด้านลอกโดยเฉพาะข้างที่ใช้ทำงานหรือ นิ้วเท้าที่ถูกรองเท้ากัด
        
        รอยเกาที่หลังเท้าและข้อเท้า
        
        ตุ่มหนองบริเวณข้างนิ้วมือ ฝ่าเท้า และนิ้วเท้า
        
        ผื่นแดงบริเวณหลังมือ หลังเท้า นิ้วมือและโคนเล็บ
        
        ซอกเท้าหนาชื้นเป็นคราบสีขาว
        
        ซอกแขนขา
        
        พบบริเวณรักแร้ ขาหนีบ สะดือ ใต้ราวนม เป็นรอยแดงมีขุย ชื้นแฉะ และมีขอบเขตชัดเจน
        
        ในเพศชายอาจเป็นที่อัณฑะและอวัยวะเพศ
        
        เล็บ
        
        เป็นได้ทั้งเล็บมือและเล็บเท้า บางเล็บหรือทุกเล็บ
        
        มีลักษณะเป็นจุดบุ๋มหรือหลุมเล็ก ( Pitting nail )
        
        เล็บหนาขรุขระเป็นขุยเปื่อยยุ่ย
        
        เล็บกร่อนไม่ติดกับผิวใต้เล็บ ( Onycholysis )
        
        เล็บเป็นสีเหลือง สีน้ำตาลหรือสีดำ
        
        ลิ้นเป็นรอยแดง รูปร่างเหมือนแผนที่หรือลิ้นหนาและแตกเป็นร่องบริเวณเยื่อบุ
        
        ริมฝีปากแห้งและลอก เมื่อดึงและลอกสะเก็ด จะมีเลือดออก
        
        ที่บริเวณอวัยวะเพศชายเป็นวงแดง เป็น ๆ หาย ๆ อัณฑะหนามีขุย และคันเรื้อรัง
        
        ข้อ
        
        ประมาณร้อยละ 5 – 15 ในผู้ป่วยที่เป็น psoriasis เรื้อรัง มักมีอาการปวดข้อร่วมด้วย
        
        ใบหน้า
        
        ผื่นแดงและขุยบริเวณหัวคิ้ว ข้างจมูก บริเวณหนวดเคราและจอนผม
        
        หน้าแดง ผิวมัน ผิวไม่เรียบ มีตุ่มแดงและผื่นแดงลอกเป็นขุย เป็น ๆ หาย ๆ และมีสิวร่วมด้วย
        
        เป็นสิวเม็ดใส ๆ คล้ายสิวบริเวณหน้าผากในวัยรุ่น
        
        รอยด่างขาวที่หน้า เห็นได้ชัดในคนผิวคล้ำหรือหลังถูกแดด
    - - ประวัติและอาการทางคลินิก
        
        เป็นผื่นเรื้อรัง ตุ่มแข็ง ( papule ) หรือผื่นขุยหนา ( plaque ) สีแดง มีขอบเขตชัดเจน มีขุย ( scale ) หนาสีขาว ซึ่งเมื่อขูด scale ออก จะมีเลือดออกซิบ ๆ (Auspitz sign) นอกจากนี้ยังพบรอยโรคที่ศีรษะ อาจพบความผิดปกติของเล็บ ข้อร่วมด้วยและอาจมีประวัติผื่นแบบเดียวกันในครอบครัว
        โรคที่ต้องแยก ได้แก่
        
        Eczema ซึ่งเป็น patch สีแดง มี scale ติดอยู่ มีขอบเขตไม่ชัดเจน ไม่พบสะเก็ดสีเงินและเมื่อแกะสะเก็ดจะไม่มีจุดเลือดออก
        
        Seborrheic dermatitis patch จะมีสีไม่แดงเข้มเหมือน Psoriasis ขุยมีขนาดเล็ก
        และไม่ซ้อนกันหนาเหมือน Psoriasis
        
        โรคกลาก ( Dermatophytosis ) จะมีขอบเขตชัดเจนมี scale เมื่อขูด scale มา
        ใส่น้ำยา10%KOH และส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะตรวจพบสายรา ( hyphae )
        
        Candidiasis ซึ่งเป็น patch สีแดง มี scale ติดอยู่ และมักมี pustule หรือpapule กระจายอยู่รอบ patch ( Satellite Lesion ) เมื่อขูดขุยมาใส่น้ำยา10%KOH และส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบ pseudo-hyphae และ spore
        
        Pityasis lichenoides chronica จะมีลักษณะคล้าย Psoriasis erythroderma และจะมี papule แหลม ๆ อยู่ที่รูขุมขน ผิวหนัง บริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า จะมีเคราติน
        หนาสีเหลืองและเป็นมัน
      - การตรวจทางพยาธิวิทยา
        
        ควรเลือกจากรอยโรคที่ขึ้นใหม่ ๆ ซึ่งจะมีพยาธิสภาพที่แสดงลักษณะ
        ของโรคสะเก็ดเงิน ดังนี้
        
        Rete ridge ของหนังกำพร้าในชั้น stratum spinosum ยาวยื่นลงไปในหนังแท้ หนังแท้ส่วนบน (Papillary dermis) ยาวและบวมน้ำ มีหลอดเลือดฝอยขยายตัวและมี mononuclear cell อยู่ล้อมรอบหลอดเลือด
        
        Granular cell ในชั้นหนังกำพร้าหายไปชั้นเคราตินหนาขึ้น และยังมีนิวเคลียสหลงเหลืออยู่ในเซลล์ ( parakeratosis )
        มี Munro micro-abscess ซึ่งเป็นของนิวเคลียสของ neutrophil ที่เหี่ยวฝ่อลงและติดสีเข้มภายใน
        บริเวณที่มี parakeratosis
        
        Stratum malpighii ที่อยู่เหนือ papillary dermis บางลง มีการบวมน้ำระหว่างเซลล์ที่อยู่ชั้นบนของ straum malpighii และมี neutrophil มาแทรกอยู่เรียกความผิดปกตินี้ว่า spongiform pustule ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของโรคสะเก็ดเงิน
    - - Psoriasis เป็นโรคเรื้อรัง ยังไม่มีวิธีรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถควบคุมให้อาการสงบ ไม่ลุกลามมากขึ้น
        การพิจารณาเลือกยาและวิธีการรักษา psoriasis ประกอบด้วย
        
        ชนิดและความรุนแรงของโรค
        
        บริเวณที่เป็นผื่น
        
        อายุของผู้ป่วย
        
        สุขภาพทั่วไปของผู้ป่วยว่ามีโรคประจำตัวอะไรบ้าง เช่น โรคตับ โรคไต ความดันโลหิตสูง ไขมันในโลหิตสูง เป็นต้น
      - Psoriasis แบ่งการรักษาเป็นกลุ่มใหญ่เป็น 3 กลุ่ม
        
        Topical therapy การทายาเฉพาะที่
        
        Emollient
        
        Keratolytic agent
        
        Tar
        
        Anthralin ( Dithanal )
        
        Topical steroids
        
        Vitamin D3
        
        Physical therapy or Phototherapy
        
        Ultraviolet B ( UVB )
        
        กลไกการใช้ UVB
        
        การรักษาโรคสะเก็ดเงินรังสี UVB จะถูกดูดจับโดย DNA และ RNA ทำให้การแบ่งตัวของเซลล์ลดลง รังสี UVB ยังทำให้เกิดการหลั่งของprostaglandin inter-lunkins ต่างซึ่งมีผลต่อภูมิคุ้มกันและลด Inflammation ของผิวหนัง
        
        ก่อนฉายรังสี UVB
        
        จะทดสอบหา minimal erythema dose ( MED ) เพื่อกำหนดปริมาณรังสีที่จะให้
        ครั้งแรกเมื่อฉายแสงแล้วไม่มีอาการแดงจึงเพิ่มปริมาณรังสีมากขึ้น จนกว่าจะมีอาการแดงเล็กน้อยจึงหยุด
        เพิ่มรังสีแต่ถ้ามีอาการแดงแสบมากต้องหยุดการเพิ่มรังสีจนกว่าอาการแดงแสบหายดีแล้วจึงเริ่มฉายรังสี
        ใหม่ในปริมาณที่ต่ำกว่าเดิม การฉายรังสีจะให้ 3 - 5 ครั้ง / สัปดาห์ เมื่อผื่นดีขึ้นจึงลดจำนวนครั้งลง
        
        ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย
        
        อาการผิวแห้ง คัน คล้ำ แดง แสบ ในระยะยาวอาจทำให้เกิดมะเร็งผิวหนัง
        photo-aging
        
        การรักษาด้วยรังสี UVB
        
        นำมาใช้ในการรักษา ผู้ป่วยเด็กและหญิงมีครรภ์ได้ ผู้ป่วยที่มีผื่นชนิด นูน หนา หยดน้ำ ( plaque และ guttate) ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาทา เป็นผื่นบริเวณกว้างร้อยละ 20 ของพื้นที่ผิวหนังของร่างกายอาจให้ร่วมกับยาทาอื่น ๆ เช่น Tar anthralin คอร์ติโคสตีรอยด์ calciprotriol ยารับประทาน MTX และ acitretin
        
        PUVA ( Psoralen + UVA )
        
        ใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินที่เป็น plaque type บริเวณกว้าง ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ที่รักษาด้วยยาทาไม่ได้ผล ส่วนผู้ป่วยที่เป็น erythroderma และโรคสะเก็ดเงินชนิดตุ่มหนอง ( Pustular psoriasis) จะ
        ได้ผลน้อยกว่า จึงต้องให้ร่วมกับยารับประทานอื่นๆ เช่น Acetritin PUVA อาจให้ร่วมกับยาทา เช่น Tar ,
        anthralin , Vit.D3 analogues เพื่อให้ประสิทธิภาพในการรักษาดีขึ้น
        
        วิธีการให้ PUVA
        
        ให้ผู้ป่วยรับประทานยา 8-MOP ก่อนฉายแสง 2 ชั่วโมง สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ก่อนให้
        
        PUVA ควรหา minimal phototoxic dose (MPD) ก่อน เพื่อจะได้ทราบปริมาณ UVA ที่จะให้ครั้งแรก ถ้ามากเกินไปอาจจะเกิด phototoxic reactionได้ ทำให้เกิดโรคสะเก็ดเงินเป็นมากขึ้น เมื่อผื่นดีขึ้นแล้วจะลดจำนวนครั้งของ PUVA ลง ก่อนให้ PUVA ต้องตรวจ ตา ตรวจเลือด CBC , LFT , RFT(Renal function test) , ANA เพื่อประเมินความผิดปกติก่อนการให้รังสีรักษาและควรตรวจซ้ำทุก 3 -6 เดือน
        
        ข้อห้าม
        
        หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร
        
        เด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี
        
        ผู้ป่วยรับยาที่ก่อให้เกิด photo sensitivity
        
        โรคที่กระตุ้นด้วยรังสีเช่น LE , สารหนู
        
        ผู้ป่วยที่เคยรับยา ionizing therapy
        
        ผู้ป่วยกดภูมิคุ้มกัน
        
        ภาวะยูริเมีย
        
        ภาวะตับวาย
        
        ผลข้างเคียง
        
        คลื่นไส้อาเจียนจากยา 8 – MOP
        
        อาการคัน แสบ มีผื่นแดงแห้งและอาจมี Photo-toxicity
        
        Photo-onycholysis
        
        ผู้ป่วยที่ได้รับแสงติดต่อกันเป็นเวลานานโดยไม่ป้องกันอาจทำให้เกิดต้อกระจก
        
        ผิวหนังคล้ำหรือมะเร็งของผิวหนังในระยะยาว
        
        ข้อแนะนำ
        
        ขณะฉายแสงต้องป้องกันดวงตาไม่ให้ได้รับแสงโดยการสวมแว่นตา
        
        การฉายแสงมีผลต่อผิวหนังที่ได้รับโดยตรง ดังนั้นควรปกปิดผิวหนังปกติที่ไม่มีผื่นโดยเฉพาะผิวหนังที่บอบบาง เช่น หัวนม ข้อพับ อวัยวะเพศ
        
        การฉายแสงจะต้องฉายอย่างต่อเนื่อง ถ้าขาดระยะอาจทำให้การรักษาไม่ได้ผล
        
        หลีกเลี่ยงการการสัมผัสแสงแดดที่จัดในวันนัดฉายแสง หากมีความจำเป็นจะต้องสัมผัสแสงแดดควรทาครีมกันแดดหรือ สวมเสื้อแขนยาว กางเกงขายาวเพื่อป้องกันไม่ให้ผื่นที่ได้รับการรักษาถูกแสงแดด
        
        ไม่ควรทายาหรือครีมใดๆก่อนการฉายแสง
        
        ถ้ามีอาการผิดปกติหลังจากการฉายแสง เช่นคัน แสบ หรือมีผื่นแดง ต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ทราบทันที ก่อนจะมีการฉายแสงครั้งต่อไป
        
        ควรมาตามวันและเวลาที่นัดทุกครั้ง
        
        ควรทาครีมป้องกันผิวแห้งหลังการฉายแสงหรือก่อนนอน
        
        Systemic therapy การรักษาทั่วทุกระบบ
        
        Methotrexate ( MTX )
        
        Retinoid ( Tigason )
        
        Cyclosporine
    - - ผู้ป่วยที่เป็นโรคสะเก็ดเงินอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตามมา เช่น โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน โรคเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ซึ่งภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่มีอาการระดับปานกลางถึงขั้นรุนแรง นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจเผชิญปัญหารบกวนทางจิตใจ ทั้งการแยกตัวออกจากสังคม รู้สึกหดหู่ ขาดความมั่นใจ เกิดความลำบากในการใช้ชีวิตและทำกิจกรรม เนื่องจากสภาพร่างกายภายนอกที่เกิดจากโรค คนใกล้ชิดควรให้กำลังใจผู้ป่วยในการเยียวยารักษาโรคสะเก็ดเงินให้มีอาการดีขึ้น
- - - - วิธีที่1 Coal tar bath คือ การอาบน้ำโดยแช่ในน้ำมันดิน (Tar solution ) ในอัตราส่วน 60 ซีซีต่อน้ำ 120 ลิตร นานประมาณ 15-20นาที เพื่อช่วยลดอาการคันนิยมใช้ร่วมกับ UVB phototherapy เรียกว่า Goeckermen regimen เนื่องจากน้ำมันดินช่วยทำให้ผิวหนังไวต่อแสงเป็นการเสริมฤทธิ์ให้แสงอัลตร้าไวโอเลตทำหน้าที่ได้ดีขึ้น
      - วิธีที่ 2 Emollient bath คือการอาบน้ำโดยใช้น้ำยาที่ทำให้ผิวนุ่มโดยใช้น้ำยา Emollient เช่น Liquid paraffin, oilatum ในอัตราส่วน 80 ซีซีต่อน้ำ 120 ลิตร แช่ตัวนาน 10-30นาที เพื่อช่วยลดอาการอักเสบของผิวหนังทำให้ผิวสะอาด อ่อนนุ่มลดอาการแห้งตึง คัน
    - - Keratolytic agents ยาละลายขุย เช่น Salicylic acid ใช้ทาบริเวณที่เป็นผื่นหนาๆเช่นฝ่ามือ ฝ่าเท้า หรือเล็บที่หนาตัวขึ้น โดยการทำ Occlusion
      - Topical steroids ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ เช่น 0.02%,0.1% TA cream, Betametahasone cream มีฤทธิ์ลดการแบ่งตัวของเซลล์หนังกำพร้า ต้านภาวะอักเสบ และทำให้เส้นเลือดหดตัวช่วยลดอาการคัน เหมาะสำหรับระยะเป็นใหม่ๆ ในรายที่เป็นผื่นไม่หนามาก
      - Dithranol (Antralin) เป็นสารที่ระคายเคืองต่อผิวมากใช้ทาเฉพาะที่มีผื่นหนาหรือดื้อต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น ใช้เป็นยาตัวเดียวหรือใช้ร่วมกับยาทา steroid หรือร่วมกับฉายแสง UVB ยานี้เป็นยาพิเศษและมีขั้นตอนในการทายุ่งยากต้องพิถีพิถันและระมัดระวังเป็นอย่างมาก (ต้องทายาในขอบเขต Lesion ห้ามทาถูกผิวหนังปกติ เพราะจะทำให้ผิวระคายเคืองหรือไหม้ได้ เสร็จใช้แป้งฝุ่นหรือแป้งทัลคัมตบเบาๆ เพื่อตรึงเนื้อยาไม่ให้เหลวเละไปถูกผิวหนังปกติได้ทิ้งไว้ 30นาทีถึง1ชั่วโมงแล้วใช้ผ้าชุบน้ำมันพืชหรือน้ำมันมะกอกเช็ดยาออก แล้วให้ผู้ป่วยไปอาบน้ำพร้อมทั้งสังเกตผิวหนังผู้ป่วยว่าผิวหนังแดงไหม้หรือมีอาการอักเสบหรือไม่ )
      - ข้อควรปฏิบัติในการทายา
        
        เตรียมและตรวจสอบชนิดของยาและความเข้มข้นของยาให้ถูกต้อง
        
        ทายาเป็นแนวนอนของเส้นขน ห้ามทาทวนเส้นขนหรือทาขึ้นลงอาจทำให้รูขุมขนอักเสบได้
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยอาบน้ำก่อทายาทุกครั้ง เนื่องจากหลังอาบน้ำผิวหนังจะชุ่มชื้น รูขุมขนเปิด การดูดซึมของยาดี
        
        ยาประเภท cream ointment เมื่อทาที่ฝ่าเท้าให้ผู้ป่วยเด็กหรือผู้สูงอายุ ให้ปิดหรือพันด้วยผ้าก๊อสเพื่อป้องกันการลื่นล้ม
        
        ยาประเภท ointment ห้ามถูหรือนวดบริเวณ Lesion หรือทายาหนาเกินไปเพราะจะทำให้เกิดการระคายเคือง
        
        Dithranol และ Tar ให้ใช้เสื้อผ้าเครื่องนอนที่เป็นสีเข้ม เพราะสีของยาจะติดเปื้อนเสื้อผ้าถาวร
      - vitamin D3 analoques ได้ผลดีในการรักษา plaque psoriasis เนื่องจากสามารถกดการแบ่งตัวของ Keratinocyte และทำให้กระบวนการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนังเป็นปกติได้ อาจเกิดการระคายเคืองผิวทำให้แดงและลอก ไม่ควรนำมาทาบริเวณข้อพับและใบหน้า
      - Tar น้ำมันดินที่นิยมใช้มี 2 ชนิด คือ Crude coal tar (CCT)และ Liquor Carbonis detergents (LCD) เป็นยาที่ใช้ได้ดีในการรักษา PSoriasis มาเป็นเวลานาน สามารถกดการสร้าง DNA ทำให้การแบ่งตัวเซลล์ผิวหนังลดลง มักนิยมใช้ร่วมกับ UVB phototherapy
      - Emollient ยาทำให้ผิวนุ่ม เช่น Cold cream,Cream base ช่วยให้ผิวหนังส่วนบนปกคลุมด้วยน้ำมันเกิดการปิดกั้นความแห้งหรือเกิดการระคายเคืองของผิวหนัง ช่วยลด scalling และสะเก็ดหนาๆให้หลุดออกง่าย ช่วยลดความเจ็บปวด เป็นยาที่ทาผิวหนังได้บ่อยๆ
    - - หลักการปฎิบัติ
        1.อธิบายให้ผูั้ป่วยทราบและเข้าใจขั้นตอนการปฎิบัติเพื่อให้ผู็ป่วยมีส่วนร่วมในการรักษา
        2.กั้นม่านและปูผ้ายางพร้อมผ้าขวางเตียง ป้องกันที่นอนเปียก
        3.เตรียมผู็ป่วยโดยให้ผู็ป่วยนุ่งผ้าขวางเตียง เพื่อความสะดวกในการประคบ
        4.จัดท่าให้ผู้ป่วยนั่งหรือนอน(ตามอาการและสภาพผู้ป่วย)
        5.ล้างมือให้สะอาด
        6.เตรียม set ประคบและน้ำยาที่ใช้ เปิดsetใส่น้ำยาและผ้าก๊อซหรือผ้าสาลูลงไป
        7.สวมถุงมือsterile กดผ้าก๊อสหรือผ้าสาลูลงโดยน้ำยา แล้วบีบน้ำยาแห้งพอหมาดๆ
        8.นำผ้าก๊อสหรือผ้าสาลูมาวางลงบนผื่นแผลที่ต้องการประคบแล้วรีดเบาๆ ให้แนบกับเนื้อแผลทิ้งไว้นาน 15-30นาที ทำวันละ2-3ครั้ง
        9.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงระหว่างประคบ เช่น อาการหนาวสั่น ต้องห่มผ้าและให้กระเป๋าน้ำร้อน ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นให้หยุดการประคบและ keep warmผุ้ป่วยทันที
        10.เมื่อครบเวลาประคบแล้วให้นำผ้าก๊ออซหรือผ้าสาลูที่ประคบไว้ออก แล้วใช้ผ้าสะอาดซับให้แห้งแต่ถ้ามีแผลต้องใช้ผ้ก๊อสนึ่งฆ่าเชื้อแล้วซับแทน
        11.ดูแลให้ผู้ป่วยเปลี่ยนเสื้อผ้า แล้วทายาตามแผนการรักษาและนอนพักผ่อน
        12.ลงบันทึกรายงานการพยาบาลทุกครั้ง
      - ข้อควรระวัง
        1.กรณีที่ผู้ป่วยมีผิวหนังลอกหรือเสียโปรตีนมาก หรือมีผื่นแผลทั้งตัว ขณะทำการประคบผู้ป่วยอาจมีอาการหนาวสั้น ตัวเย็นผิดปกติ อาจจะประคบทีละด้านและต้องใช้ผ้าห่มคลุมผ้าก๊อสหรือผ้าสาลูอีกชั้นหนึ่ง ห้ามเปิดพัดลมและเครื่องปรับอากาศ
        2.ผสมน้ำยาครั้งต่อไป เมื่อน้ำยเปลี่ยนสีต้องเปลี่ยนทันที มิฉะนั้นความเข้มข้นของยาจะไม่คงทน ทำให้การประคบได้ผลไม่ดี
      - การประคบเป็นการช่วยทำความสะอาดผิวหนังที่มีตุ่มหนอง สะเก็ดหรือน้ำเหลือง ให้หลุดออกแห้งหายไปและบรรเทาอาการอักเสบของผื่นผิวหนัง
        น้ำยาที่ใช้
        1.น้ำยาต่างๆเช่น Burow's solution 1:40 (5% Aluminum acetate) Aluminum chloride hexahydrete
        2.Potasium Permanganate เป็นยาสมานผิวและฆ่าเชื้อโรคอย่างอ่อน ต้องระวังการเปื้อนเสื้อผ้า ผิวหนัง และเล็บ
        3.น้ำเกลือ 0.9% ส่วนผสมเท่ากับเกลือ 1 ช้อนชาต่อน้ำสะอาด 480 ซีซี
        4.Boric Acid ใช้กับผู้ใหญ่บริเวณใบหน้า แต่ห้ามใช้กับเด็ก เพราะการดูดซึมอาจมีพิษต่อผิวหนังของเด็ก
        
        Silver nitrate 0.1-0.5 % เป็นยาฆ่าเชื้อและสมานผิวโดยใช้ตัวยา 1 ช้อนชา ต่อน้ำ 1000ซีซี
        
        5% Acetic Acid ใช้ในพวก Psudomonas aeruginosa
  - - - ได้ผลการรักษาดีใน Plague Psoriasis ที่ใช้ยาทาไม่ค่อยได้ผล และมักจะนิยมให้ร่วมกับยาทาอื่นๆ เช่น Tar,anthralin,steroid หรืออจจะใช้ร่วมกับยารับประทานในรายที่เป็นมากเช่น MIX หรือ PUVA
        การฉายแสงจะให้ 3-5 ครั้งต่อสัปดาห์ หลังจากผื่นดีขึ้นแล้วจะลดจำนวนครั้งลงเรื่อยๆ Photo therapy ไม่ควรให้ในผู้ป่วย Psoriasis ที่แพ้แสงแดดและเป็นโรคอื่นที่กำเริบถ้าถูกแสงแดด เช่นLupus Erythematosus เป็นต้น ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ อาการผิวแห้ง คัน คล้ำ จึงควรให้ Emollient ทาร่วมด้วย และอาจจะแดงถ้สให้แสง UVB มากเกินไปในระยะยาวจะทำให้เกิด Premature Aging ของผิวหนัง และเกิดมะเร็งของผิวหนังได้
    - - คือการรับประทานยา Psoralen ร่วมกับการฉายแสง UVA ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่เป็น Plague Psoriasis ในบริเวณกว้าง และ psoriasis ที่ฝ่ามือฝ่าเท้า ซึ่งรักษาด้วยยาทาไม่ได้ผล
        วิธีการให้ PUVA คือการรับประทานยา Psoralen 0.6 มก./กก. ก่อนฉายแสง UVA 2 ชั่วโมง
        สัปดาห์ละ 3 ครั้ง โดยฉายห่างกันครั้งละ 48 ชั่วโมง
        ก่อนให้ PUVA ควรตรวจ CBC,LFT, RFT, ANA และตรวจตาเพื่อประเมินความผิดปกติควรตรวจซ้ำทุก 3-6 เดือน
        ข้อห้ามใช้ของ PUVA ได้แก่การตั้งครรภ์การให้นมบุตร เด็กอายุต่ำกว่า 12ปี
        ผลข้างเคียงระยะสั้นของ PUVA ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการคัน ผิวหนังแห้ง มีอาการแดง ถ้าได้แสง UVA มากเกินไป
        ผลข้างเคียงระยะยาวของ PUVA ได้แก่ ได้แก่ ผิวหนังเหี่ยวแก่ก่อนวัย, hyper pigmentation มะเร็งผิวหนังและตาเป็นต้อกระจก
- - - - 3-5%CCT ( Crude Coal Tar )
      - กลไกการออกฤทธิ์
        
        กดการสร้าง DNA ในชั้นหนังกําพร้า
        
        ลดการอักเสบ ลดการคัน
      - ผลข้างเคียง
        
        รูขุมขนอักเสบ( folliculitis )
        
        ผิวระคายเคือง( irritant contact dermatitis )
        
        ทําให้โรคสิวรุนแรงขึ้น
    - - กลไกกการออกฤทธิ์ : กดการสร้าง DNA และการแบ่งตัวของเซลล์
      - ผลข้างเคียง
        
        มีการระคายเคืองของผิวหนัง
        
        เปรอะเปื้อนเสื้อผ้า ทําให้รอยโรคและผิวหนังปรกติมีสีคล้ําเข้มขึ้น
    - - กลไกการออกฤทธิ์
        
        ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนัง
        
        ทําให้การ differentiation ของเซลล์กลับสู่ภาวะปกติ
        
        ลดการอักเสบของผิวหนัง
      - ผลข้างเคียง
        
        ทําให้ผิวหนังระคายเคือง
        
        ทําให้เกิด hypercalcemiaได้ดังนั้นในหนึ่งสัปดาห์ไม่ควรใช้เกิน 100 กรัม
  - - - Methotrexate
        
        กลไกการออกฤทธิ์
        
        ยัับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนังโดยยับยั้งการสร้าง DNA
        
        ลดการอักเสบ
        
        ปรับระบบภูมิต้านทานของรร่างกาย ( Immuno modulator)
        
        ผลข้างเคียง
        
        ปวดศีรษะ เป็นไข้ หนาวสั่น
        
        แผลในปาก คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน
        
        คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมร่วง เป็นแผลบริเวณผื่นสะเก็ดเงิน
        
        ทําให้ตับแข็งซึ่งสัมพันธ์กับปริมาณยาสะสม
        
        ปัสสาวะเป็นเลือด กระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบความผิดปกติทางไต
        
        กดไขกระดูกทําให้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น
      - Retinoid
    - - Cyclosporine 3-5 มก./กก.วัน ให้ 1-2 ครั้ง/วัน
      - Sulfasalazine 1.5-3 กรัม/วัน (แบ่งให้ 3 ครั้ง)
      - Hydroxyurea 1-1.5มก/กก/วัน
  - - - Emollient
      - ยาละลายขุย
        
        3-10% Salicylic acid
        
        ผสมกับยาทากลูโคคอร์ติคอยด์หรอผสมกับน้ํามันดิน เพื่อรักษา
        โรคสะเก็ดเงินซึ่งมีขุยหนา
        
        ข้อควรระวัง
        
        ยาจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระเลือดทําให้เกิดพิษ
        
        ระวังการใช้ยาทานี้ร่วมกับการ
        รับประทานยา MTX เพราะระดับยา MTX จะสูงเพิ่มขึ้น
        
        3-10% Urea cream
        
        เป็นสารอุ้มน้ําและช่วยละลายขุย
        
        ครีมยูเรียเพิ่มความชุ่มชื้นให่ผิวหนังและช่วยเพิ่มการดูดซึมของยา
        
        ผลข้างเคียง
        
        การดูดซึมของสารยูเรียเข้ากระแสเลือดในทารกเมื่อใช้
        ในบริเวณกว้าง
      - Wet dressing
      - แชมพูที่มีส่วนผสมของ tar
    - - Antihistamine
      - ยาปฏิชีวนะ
      - NSIAD