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LA HISTORIA CLÍNICA Y EL FLUJO DE INFORMACIÓN (La historia clínica y la…
LA HISTORIA CLÍNICA
Y EL FLUJO DE INFORMACIÓN
La historia clínica y el mantenimiento del fichero del cupo
El número de historias clínicas tiende al número de individuos en la población atendida, sin embargo, lo esperado es que un sector de población no tenga nunca historia clínica.
Localizar a dicho sector resulta de un enorme interés clínico y epidemiológico, si se quiere revertir la “ley de cuidados inversos” pues los individuos que le pertenecen incluyen a marginados y grupos que necesitan más que otros de los cuidados de los profesionales.
El sector residual, al que no se le ha podido realizar la historia clínica por no tener ningún contacto con los profesionales incluye tanto a individuos sanos como a enfermo
A los individuos sanos es fácil localizarlos, si el fichero está al día o si viven en un grupo familiar.
A los marginados, lo que exige el trabajo conjunto con los servicios sociales y una conexión telemática excelente con los servicios de urgencia de los hospitales
Los marginados suelen utilizar los servicios de urgencia hospitalarios como una especie de servicios de atención primaria, a los que recurren como única instancia sanitaria, especialmente por el anonimato y el estilo de “usar-tirar” con el que prestan la atención.
La historia clínica y la citación de los pacientes
En el proceso administrativo de citación del paciente deben introducirse pautas que mejoren el proceso, muy primitivo cuando se realiza con papel.
Si el paciente es nuevo la cita debería aclarar si es :
transeúnte (y de qué tipo: periódico [tipo familiar que se aloja en el mismo domicilio a intervalos].
Accidental [tipo turista o lesionado, en cualquier caso la reserva de tiempo podría ser mayor para los pacientes nuevos, pues podría fijarse en un ideal de tiempo acorde con la edad del paciente, y corregirse según el “histórico” que se ha comentado anteriormente).
Si el paciente no es nuevo, la historia clínica mecanizada debería contener “alertas” que facilitaran la cita del mismo.
Las historias clínicas de las familias deben organizarse de tal forma, pues, que un simple comando que permita el acceso instantáneo desde la historia de uno de los miembros a la de otros, sin necesidad de iniciar el proceso entero de localización de una historia, por nombre o número.
En la agenda es esencial que se registre el profesional que finalmente atiende al paciente; puede hacerse por defecto, pero debe hacerse siempre (por defecto sólo se exige la identificación del médico o enfermera que no atiende habitualmente al paciente).
Con ello se cumple un requisito legal básico que, además, permite conocer a fondo la carga de trabajo de los distintos profesionales
La historia clínica y las actividades médico-legales
Toda decisión del médico, en atención primaria, es un acto de conciliación, de entendimiento con el paciente, y la baja laboral también lo es.
Las bajas laborales, haciendo aparecer, automáticamente, el período recomendado de ausencia del trabajo según la afección que lo justifica.
Como los factores que pueden modificar dicha recomendación, del tipo de comorbilidad, edad y sexo del paciente.
Mientras la baja laboral tenga que justificarse cada semana, lo lógico es que se produzcan automáticamente los partes correspondientes, para que el médico sólo tenga que firmarlos y entregarlos al paciente.
Como en la utilización y la agenda, la informatización y el análisis adecuado de las bajas laborales poseen ventajas individuales para el paciente y para el médico.
Como para la Seguridad Social, pero, además, permite analizar los perfiles de médicos y de pacientes, y compararlos con los del propio centro de salud y con los de otros lugares.
Los “cuellos de botella” del sistema sanitario que conllevan el alargamiento de las bajas laborales.
Como las colas en los servicios de rehabilitación; con ello podrían tomarse medidas que favorecerían al paciente y mejorarían la organización de los servicios.
Los certificados de defunción tienen un extraordinario interés, pues activan toda una cadena, desde información para la actualización del censo, a modificaciones en las prestaciones de la Seguridad Social.
La certificación de muerte conlleva el paso de la historia del paciente al archivo de inactivos, lo que ofrece la oportunidad de revisar la utilización previa y de realizar una auditoría que valore la atención prestada.
Otros certificados, como los de salud y los requeridos por terceros, como la fe de vida, también deberían destacarse en la historia clínica, por su posible repercusión legal.
La historia clínica y el trabajo clínico
El acto fundamental en la actividad en atención primaria es el encuentro médico-paciente; toda la organización debe orientarse para facilitarlo.
El flujo de información clínica es clave para el uso apropiado de la historia clínica.
El objetivo debe ser múltiple, de aumento de la longitudinalidad, la continuidad, la calidad y el resultado en salud (impacto sobre la salud del paciente) y de disminución del coste o, mejor, del uso apropiado de los recursos.
El histórico
El “histórico” del paciente y de los otros pacientes (del cupo del médico en particular y del cupo de otros médicos en general) es una mina de información que no puede explotarse adecuadamente con los registros en papel.
Debe ser una fuente de ideas para el médico.
Puede permitir localizar, rutinariamente, los episodios previos de mal control del paciente, para que el médico analice las circunstancias que concurrieron y la solución que se adoptó.
La información “histórica” debería organizarse por episodios de enfermedad, en los que se incluirían tanto el número de contactos como el consumo de recursos, el coste de la atención y el resultado de la misma
El “presente”, organizado como se considerará en el apartado correspondiente, genera un flujo de información doble:
La historia clínica y el mantenimiento
del material y del edificio
La actividad clínica consume recursos.
Algunos materiales proceden del almacén del propio centro de salud, y es sencillísimo conectar la historia clínica con el listado del material, para ir tomando nota de lo consumido y añadirlo al próximo pedido.
La historia clínica y las relaciones externas
Lo importante es que el médico pueda utilizar los recursos de que dispone; es decir, que pueda acceder a la información necesaria en el momento en que la precisa.
Puede referirse:
A a novedades comerciales de la industria farmacéutica.
A disponibilidad de ayudas para sordomudos.
A legislación sobre inmigrantes.
A disponibilidad de asilos, y las condiciones y formularios necesarios para solicitar una plaza.
A la actualización científica, a las normas y directrices de la gerencia y a cualquier otro aspecto que toca a diario el médico general sin más ayuda que su memoria.