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SPONTANEOUS ABORTION: RISK FACTORS, ETIOLOGY, CLINICAL MANIFESTATIONS, AND…

- - - - Embrión para ≤ 10 S
- - - - Factor predictor importante
      - 20% con un aborto previo
      - 28% con dos abortos previos
      - 43% después de ≥ 3 abortos
    - - Algunos estudios han demostrado relación, otros no
      - Posibles explicaciones
        
        Comportamiento reproductivo compensatorio
        
        Periodos intergenésicos cortos
    - - Principalmente >10 días
      - Posibles causas
        
        Óvulo viejo
        
        Transporte tubárico demorado
        
        Receptividad uterina anormal
    - - A más intentos, más riesgo de aborto
  - - - Principalmente fumadoras pesadas (>10 cigarrillos/días)
      - Mecanismo desconocido
        
        Puede ser por efectos vasoconstrictores y antimetabólicos del tabaco
      - Fumadoras pasivas también pueden tener riesgo aumentado de aborto
    - - Consumo moderado a alto
        
        Estudios han encontrado asociación
        
        3 tragos/semana durante las primeras 12 semanas
      - El alcohol es un conocido teratógeno
      - No se ha establecido un nivel seguro de ingesta para ninguna edad gestacional
    - - Asociado a
        
        Parto pretérmino
        
        Aborto espontáneo
    - - Todos los AINES
        
        Excepto el acetaminofén
      - Principalmente si son consumidos cercanos al tiempo de la concepción
        
        Estudios: en las 2 primeras semanas de edad gestacional
      - Relación dosis-respuesta
        
        Mayor riesgo en ≥14 días consumiéndolos
      - Mecanismo propuesto
        
        Afecta la implantación del embrión
        
        La inhibición de las prostaglandinas interfiere con el efecto de éstas en la implantación
        
        Implantación anormal
        
        Falla del embarazo
      - Mujeres buscando concepción deben evitar los AINES para minimizar riesgo
    - - Revisiones sistemáticas no han encontrado asociación
        
        Excepto con consumidoras pesadas
        
        1000 mg o 10 tazas de café en 8-10 horas
        
        Estos estudios tienen serias limitaciones
  - - - Solo en presencia de anormalidades cromosómicas
        
        Umbral: ≤2.19 ng/ml (4.9 nmol/L)
      - Si no tiene anormalidades cromosómicas
        
        No tiene impacto en el riesgo de aborto
      - Niveles bajos de folato están asociados con aneuploidías embrionarias
      - Investigadores han sugerido que polimorfismos en
        
        Tetrahidrofolato reductasa
        
        Metionin sintasa
        
        Pueden incrementar el riesgo de alteraciones meióticas
      - No hay evidencia que la suplementación con vitaminas o folato reduzcan riesgo de aborto
        
        Sin embargo, la suplementación de folato de rutina se recomienda
        
        Prevención de defectos del tubo neural
    - - IMC pre-embarazo <18.5 o >25 están en mayor riesgo de infertilidad y aborto
    - - 100 F° (37.8 °C)
      - Resultados inconsistentes y no concluyentes
    - - Solo un pequeño estudio ha encontrado asociación
      - En general, la evidencia dice que no es un factor de riesgo
      - La vacuna contra influenza está recomendada en el embarazo
    - - PA elevada (incluso en rangos normales)
        
        Puede incrementar el riesgo
      - Mecanismo no está claro
    - - Niveles muy bajos de VitD (<50nmol/L) pueden incrementar el riesgo
      - El incremento de VitD en mujeres con abortos anteriores
        
        Redujo el riesgo de aborto
      - Recomendación
        
        Tamización para población en riesgo
        
        Mantenimiento de niveles >50 nmol/L (20 ng/mL)
- - - - Aprox. 50% de los abortos
      - La mayoría son aneuploidías
        
        Otras
        
        Anormalidades estructurales
        
        Mosaicismo
      - Aumentan con incremento en edad materna
      - Entre más temprano el aborto, más probable es que sea producto de anormalidades cromosómicas
      - Trisomía 16 es la más común
        
        Siempre letal
      - La mayoría son mutaciones de novo
        
        Raramente, de un padre con una translocación balanceada
    - - Causada por
        
        Anormalidades cromosómicas
        
        Otras variaciones genéticas
        
        Alteraciones en las enzimas
        
        Factores extrínsecos
        
        Bandas amnióticas
        
        Exposición a teratógenos
        
        Potenciales teratógenos
        
        Maternos
        
        DM con pobre control glicémico
        
        Medicamentos
        
        Isotretinoína
        
        Estrés físico
        
        Fiebre
        
        Químicos ambientales
        
        Mercurio
    - - Trauma en sí mismo
      - Procedimientos invasivos
        
        Bx de vellosidades coriónicas
        
        Amniocentesis
  - - - Congénitas o adquiridas
        
        Septum uterino
        
        Único factor que impide la concepción
        
        Leiomioma submucoso
        
        Adherencias intrauterinas
    - - Infección aguda materna
        
        Aborto debido a infección fetal o placentaria
        
        Organismos usualmente asociados
        
        Listeria
        
        Toxoplasma
        
        Parvovirus B19
        
        Rubeola
        
        HSV
        
        CMV
        
        Virus linfocítico coriomeníngeo
        
        Zika
      - Endocrinopatías maternas
        
        Enfermedad tiroidea
        
        Síndrome de Cushing
        
        Síndrome de ovario poliquístico
        
        Disfunción del cuerpo lúteo
        
        Debido a que la progesterona producida por este es crítica para el desarrollo del embarazo temprano
        
        Esta muy debatido
      - Estados de hipercoagulabilidad
        
        Trombofilias congénitas o adquiridas
      - Anormalidades del sistema inmune
        
        SAF o LES
        
        Pueden predisponer a
        
        Rechazo inmunológico
        
        Daño a la placenta
- - - - Desde manchas ligeras hasta sangrado profuso
      - Común en el primer trimestre
        
        20-40% de todos los embarazos
      - Puede estar acompañado de paso del tejido fetal
        
        Típicamente solido
        
        Apariencia de una masa blanca cubierta de sangre
        
        Usualmente acompañado de cólico severo
    - - Tipo cólico o suave
      - Constante o intermitente
    - - Raro
      - Usualmente el aborto se da antes de que se puedan percibir los movimientos
- - - - Detecta FCF en el primer trimestre tardío
      - Pérdida de una FCF previamente detectada debe elevar la sospecha
        
        Sin embargo, puede deberse a
        
        Posicionamiento incorrecto del equipo
        
        Limitantes del hábito corporal del paciente
        
        Fibroides
        
        Siempre es necesaria una evaluación ecográfica
    - - Debe realizarse
      - Examen con especulo
        
        Confirma que la fuente del sangrado sea uterina
        
        Y no vaginal o cervical
        
        Ayuda a medir el volumen de sagrado
        
        Determina si el cérvix está dilatado o no
        
        Determina si hay productos evidentes en el cérvix o la vagina
      - Altura uterina
        
        Útil cuando el embarazo >12 S
        
        Normal
        
        Tamaño uterino consistente con la edad gestacional
        
        Alargado
        
        Gestaciones múltiples
        
        Leiomiomas uterinos
        
        Pequeños
        
        Sospecha de aborto
      - Aborto séptico
        
        Flujo cervical purulento
        
        Sensibilidad uterina
        
        Mujeres que se ven enfermas o febriles
  - - - Actividad cardiaca fetal
        
        Más importante
      - Tamaño y contorno del saco gestacional
      - Presencia de saco vitelino
      - FCF
    - - Secuencia normal
        
        Saco gestacional
        
        El que primero se desarrolla
        
        Seguido de saco vitelino y después el embrión
        
        Criterios de embarazo fallido
        
        Se dan con el desarrollo del saco vitelino o embrión una vez el saco gestacional ha alcanzado el umbral
        
        ACR y RCOG
        
        Saco gestacional ≥25 mm sin saco vitelino o sin embrión
        
        Actividad cardiaca fetal
        
        Confirma un embarazo vivo
        
        Su ausencia eleva sospechas de embarazo anormal
        
        ACR y RCOG
        
        Ausencia de actividad cardiaca en embriones ≥7 mm de longitud de la corona
        
        Tener actividad cardiaca fetal no descarta que pueda existir un aborto posterior
        
        Tasa de crecimiento
        
        La tasa de crecimiento fetal lenta es una preocupación
        
        No hay datos suficientes para establecer una tasa de crecimiento que sea diagnóstica
    - - Si se encuentra uno de ellos
        
        Repetir ecografía en 1 semana
      - Saco gestacional anormal
        
        Anormalmente pequeño o grande
        
        Diámetro del saco pequeño si la diferencia entre el diámetro promedio del saco y la longitud de la corona es menor a 5 mm
        
        Otros hallazgos
        
        Saco gestacional con contorno irregular
        
        Reacción decidual <2mm de grosor
        
        Ausencia del signo del doble saco decidual
        
        Hipoecogenicidad en la reacción coriodecidual
        
        Posición del saco baja en el útero
      - Anormalidades del saco vitelino
        
        Agrandado
        
        Irregular
        
        Flotante en el saco gestacional
        
        Calcificado
      - FCF disminuida
        
        <100 lpm a la 6-7 S
        
        La supervivencia es 0 si <70 lpm a la 6-8 semana
        
        Si se observa una FCF disminuida
        
        Ecografía a la semana
        
        Documentar pérdida inequívoca de la actividad cardiaca
      - Hematoma subcoriónico
        
        FR
        
        Principalmente si es ≥25% del volumen del saco gestacional
        
        También asociado a
        
        Abrupcio de placenta
        
        RPM
        
        La localización, más que el tamaño es el producto más importante
        
        Peores resultados en hematomas retroplacentarios comparados a marginales
        
        Manejo
        
        Solo puede ser expectante
        
        Se puede repetir una ecografía a 1-2 semanas
        
        Confirmar actividad fetal
        
        Evaluar cambios en el hematoma
  - - - Debería realizarse
      - Medición única no es diagnóstica
      - Una base puede ser útil si la ecografía no es diagnóstica
        
        O si se sospecha embarazo ectópico
      - Embarazos fallidos
        
        Disminución en dos medidas con al menos dos días de diferencia
        
        Basal de 500 UI/L
        
        Caída > 21%
        
        Sugestiva de aborto
        
        Basal de 5000 UI/L
        
        Caída >35%
        
        Sugestiva de aborto
    - - Factor Rh y Coombs
        
        Si no se ha solicitado previamente
      - Mujeres con sangrado vaginal Rh – deben recibir Anti-D
    - - Progesterona
        
        <5 ng/mL
        
        Asociado a embarazo no viable
        
        No de rutina
      - Hematocrito
        
        Pérdida de sangre significativa
      - Leucocitos
        
        Sospecha aborto séptico
- - - - Si el saco o la longitud son más pequeños
        
        Repetir ecografía en 1-2 semanas
- - - - hCG inusualmente alta para la edad gestacional
- - - - Pero existe sangrado vaginal
        
        Frecuentemente atribuido a separación marginal de la placenta
      - Os cervical está cerrado
    - - Aborto
      - Parto pretérmino
      - RPM
      - RCIU
      - Sangrado ante parto
  - - - Mujer con un embarazo no viable con cérvix cerrado
    - - No se “sienten embarazadas”
    - - El embrión no se desarrolló o fue abortado a una edad gestacional muy temprana
      - Se diagnostica con ecografía
        
        Saco gestacional ≥25mm sin evidencia de tejido embrionario
        
        Saco vitelino
        
        Embrión
      - Se encuentra una alta incidencia de anormalidades cromosómicas
  - - - Sangrado vaginal
      - Cólicos uterinos
      - Cérvix dilatado
      - Productos de la gestación que se pueden palpar o ver
  - - - Sangrado vaginal
        
        Puede llegar a causar shock hipovolémico
      - Dolor pélvico
      - Cérvix dilatado
      - Producto de la gestación en el canal cervical
      - Usualmente después de las 12 S
        
        Pasan las membranas fetales
        
        Se retiene tejido placentario
        
        Útero más pequeño que el esperado para edad gestacional
        
        Pero no bien contraído
    - - Productos de la concepción fuera del útero y cérvix
      - Cérvix cerrado
      - Útero pequeño y bien contraído
      - Sangrado vaginal y dolor pélvico leve o inexistente
      - Típico en abortos <12 S
  - - - Asociado de infección intrauterina
    - - Más frecuentemente asociados a abortos inducidos
    - - Fiebre
      - Resfriado
      - Malestar
      - Dolor abdominal
      - Sangrado vaginal
      - Flujo
        
        Usualmente, sanguinopurulento
    - - Taquicardia
      - Taquipnea
      - Dolor abdominal bajo
      - Útero sensible
      - Cérvix dilatado
    - - S. Aureus
      - Bacilos G-
      - Algunos cocos G+
    - - Salpingitis
      - Peritonitis generalizada
      - Septicemia