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ECTOPIC PREGNANCY: CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSIS (PRESENTACIÓN…
ECTOPIC PREGNANCY: CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSIS
INTRODUCCIÓN
Definición
Embarazo extrauterino
Ubicación
Tuba uterina (96%)
Cervical
Intersticial
Cornual
Segmento proximal de la tuba
Cicatriz de una cesárea
Intramural
Ovarios
Abdominal
Heterotópico
Gestación múltiple
Diagnóstico
hCG cuantitativa
Ecografía transvaginal
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas
Sangrado vaginal en el primes trimestre
Dolor abdominal
Algunas pueden ser asintomáticas
Los síntomas usualmente aparecen 6-8 semanas después del último periodo menstrual
Síntomas normales del embarazo pueden estar disminuidos en mujeres con embarazo ectópico
Por menores niveles de
Progesterona
Estradiol
hCG
Puede alcanzar una incidencia de 18%
Síntomas sugestivos de ruptura
Dolor abdominal severo y persistente
Síntomas sugestivos de hipovolemia
Pérdida de conciencia
Sensación de desmayo
Considerar embarazo ectópico en toda mujer
Embarazada, pero sin confirmación intrauterina
Estado de embarazo desconocido
Particularmente si amenorrea de más de 4 S previas al sangrado vaginal actual
Con inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo
No explicado por otro diagnóstico
Sangrado vaginal
Puede ser desde manchas de sangre a hemorragia franca
Típicamente
Intermitente
Pero puede ir desde un solo episodio a ser continuo
Precedido por amenorrea
Algunas pueden interpretar erróneamente como la menstruación
Particularmente
Aquellas con menstruaciones irregulares
Aquellas que no hacen seguimiento
Dolor abdominal
Usualmente localizado en área pélvica
Difuso
Lateralizado
Puede ser en la parte medial o superior del abdomen
Si la sangre alcanza el abdomen superior
Si alcanza el diafragma
Dolor en el hombro
Acumulación de sangre en el fondo de saco de Douglas
Sensación de urgencia para defecar
Puede tener diferentes características
Inicio abrupto o leve
Continuo o intermitente
Sordo o agudo
Usualmente no es cólico
Moderado o severo
Ruptura usualmente es abrupto y severo
Pero puede ser leve e intermitente
EVALUACIÓ DIAGNÓSTICA
Pasos
Confirmar que la paciente está embarazada
Historia
Antecedentes ginecobstétricos
Historia de menstruaciones
Cálculo de la edad gestacional
Factores de riesgo
DIU
Embarazo ectópico previo
Antecedente de ligadura de trompas
Fertilización in vitro
50% no tiene FR identificable
Factores que incrementan riesgo para ruptura
Nunca haber usado anticonceptivos
Historia de daño tubárico e infertilidad
Inducción de la ovulación
Valores de hCG a los >10000 UI/L
hCG
Inicialmente: confirma embarazo
Seriada para el enfoque
Cada 2 días
hCG sobre la zona discriminatoria
Con eco transvaginal que muestra que no hay embarazo intrauterino
Sugiere fuertemente
Pacientes estables
Repetir hCG y ecografía antes de dar tratamiento
Se detecta 8 días después de que surge la hormona luteinizante
21-22 días después de la FUM
Incrementa rápidamente hasta los 41 días
Luego lentamente hasta S10
Meseta en el segundo y tercer trimestre
Evaluar si estado de inestabilidad hemodinámica
Pacientes jóvenes pueden no mostrar signos vitales inestables
Hasta que han perdido mucha cantidad de sangre
Sospecha
Inicio abrupto de dolor abdominal severo y persistente
Sangrado uterino
Síntomas de desvanecimiento
Compromiso de signos vitales
Deben ser referidos a centro donde cuenten con cirugía
Examen físico
Examen pélvico completo
Espéculo
Confirma que el útero es la fuente del sangrado
También permite evaluar el volumen perdido
Útero usualmente más pequeño que el acorde para la edad gestacional
EcoFAST
Si está hemodinámicamente inestable
Sangrado intraperitoneal
En mujeres en edad reproductiva es un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario
Si es positivo
Exploración quirúrgica
Hemograma completo
Evaluar anemia
Si se sospecha sangrado profuso
Plaquetas
Pruebas de coagulación
Otros laboratorios
Hemoclasificación
Laboratorios pretratamiento
Determinar si el embarazo es intrauterino o ectópico
Ecografía transvaginal
Imagen más útil
Debe ser practicada inmediatamente
Y repetir según niveles de hCG
Ecografía SIN hCG descarta o confirma embarazo ectópico SOLO SI
Hallazgos diagnósticos de embarazo intrauterino
Saco gestacional con saco vitelino o embrión
Hallazgos diagnósticos de embarazo ectópico
Saco gestacional con saco vitelino o emrion
Excepción: Embarazos heterotópicos (muy raros)
Nunca un saco gestacional solo es diagnóstico
Otros hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos
Masa anexial extraovárica
Más común
89-100%
Si no es diagnóstica
Gestación está en etapa muy temprana
Medición seriada de hCG
Indicaciones ecográficas de que el embarazo se ha roto
Fluido ecogénico (sangre)
Zona discriminatoria de hCG
Es el valor de hCG en el cuál el saco gestacional ya debería ser visualizado
2000 UI/L en la mayoría de los centros
Estudios: 3510 UI/L
Minimiza riesgo de interferir con embarazo intrauterino viable
Incrementa el riesgo de diagnóstico retardado
Si está clínicamente estable
Ofrecer seguimiento si ella lo desea
Nunca tratar un embarazo ectópico basado en una sola evaluación de hCG y ecografía
Sensibilidad y especificidad
Corte >1500 UI/L
S: 15.2
E: 93.4
Corte >2000 UI/L
S: 10.9
E: 95.2
Seguir con hCG y ecografía para confirmar o excluir
hCG seriada
Cada 48-72 h
Si no se eleva apropiadamente
Consistente con embarazo anormal
Disminución en hCG seriada
Más consistente con embarazo fallido
Aborto tubárico
Embarazo ectópico resuelto espontáneamente
Aborto completo o incompleto
Protocolo clínico
hCG bajo la zona de discriminación
<3500 UI/L
Seguir para medición seriada
Mínimo que se espera que suba en 2-3 días: 35%
hCG que eleva normal
≥35% en dos días O 50% en 3 días
Ecografía transvaginal ya debería ser diagnóstica
hCG que eleva, pero no normal
Tres mediciones
Indicación de embarazo anormal
Ectópico
Intrauterino que terminará en aborto
Da indicación confiable de que el embarazo no es intrauterino normal}
Se debe repetir la ecografía transvaginal y proceder según resultados
hCG que desciende
Más consistente con embarazo fallido
Aborto espontáneo
Aborto tubárico
Ectópico que resuelve espontáneamente
Seguimiento semanal hasta que sean indetectables
Aconsejar sobre el riesgo de ruptura
Urgencias si presenta síntomas de ruptura
Aconsejar sobre posibilidades de tratamiento para el ectópico
hCG sobre la zona de discriminación
Resultados de ecografía guiarán manejo
No embarazo intrauterino
Y masa anexial extraovárica
Tratamiento para embarazo ectópico
Sin masa anexial
Diagnóstico más dudoso
1 more item...
Repetir ecografía a los dos días
1 more item...
Determinar la estructura en la cual está implantado
Y si se ha roto o no
Test adicionales para manejo posterior
Progesterona
Se ven valores más altos en embarazo intrauterino
Que en ectópicos o aquellos que terminaran en aborto
No se miden de rutina
Pueden ser útiles en
Dolor abdominal y sangrado vaginal
Con hCG baja para su edad gestacional
Aspiración
DIAGNÓSTICO
Combinación de clínica, hCG y ecografía
Criterios diagnósticos
Bajo la zona discriminatoria
hCG que no se eleva en tres mediciones con 48-72 horas de diferencia
Y no hay evidencia ecográfica de embarazo intrauterino
hCG que se eleva apropiadamente
Seguimiento
Sobre la zona de discriminación
Ausencia de hallazgos ecográficos
Hallazgos de embarazo en un sitio extrauterino
Ruptura vs no roto
Diagnóstico clínico
Hallazgos típicos
Dolor abdominal
Dolor en hombro
Por irritación diafragmática
Por sangre en cavidad peritoneal
Hipotensión y Shock
Defensa abdominal
Signos de irritación peritoneal
Sangre libre en la cavidad abdominal
No es un indicador de que esté roto o no
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Sangrado fisiológico
Aborto espontáneo
Enfermedad del trofoblasto
Patología cervical, vaginal o uterina
Hematoma subcoriónico
HISTORIA NATURAL
Si se deja sin tratar tiene tres caminos posibles
Ruptura
Asociada a hemorragia profunda
Salpingectomía
Abordaje quirúrgico más común
Primera causa de mortalidad asociada al embarazo en el primer trimestre
Aborto
Resolución espontánea