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OVERVIEW OF THE ETIOLOGY AND EVALUATION OF VAGINAL BLEEDING IN PREGNANT…
OVERVIEW OF THE ETIOLOGY AND EVALUATION OF VAGINAL BLEEDING IN PREGNANT WOMEN
INTRODUCCIÓN
Virtualmente la fuente es siempre materna, no fetal
Resultado de
Vasos sanguíneos provenientes de la decidua
P.Ej. Embarazo endometrial
Lesiones cervicales o vaginales
SANGRADO VAGINAL DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Generalidades
Común
20-40% de las mujeres embarazadas
Puede ser de cualquier característica
Poca o mucha cantidad
Intermitente o constante
Doloroso o no
Principales causas
Embarazo ectópico
Poco común, pero la causa más peligrosa
SIEMPRE, excluir este diagnóstico
Abortos
Causa más común de sangrado no traumático en el primer trimestre
Implantación del embrión
Causas cervicales, vaginales o uterinas
Pólipos
Inflamación o infección
Enfermedad del trofoblasto
Evaluación
La etiología exacta, a menudo no se puede determinar
Importante siempre descartar embarazo ectópico
Primer paso
Evaluar una ecografía previa y su resultado
Si está bien implantado, pasar a diagnósticos diferenciales
Hay que considerar que se le pudo haber pasado al ecografista
Simultáneamente
Determinar estado hemodinámico del paciente
Iniciar rápidamente medidas de soporte
Historia clínica
Preguntas importantes
¿El sangrado pasa su ropa?
¿Presenta coágulos?
¿Se siente mareada?
¿Dolor o cólico abdominal?
¿Tiene algún tejido?
Respuesta positiva
Más probable embarazo ectópico o aborto
FR para embarazo ectópico
Embarazo ectópico previo
Historia de EPI (enfermedad pélvica inflamatoria)
DIU
Cirugía anexial
FR para aborto
Dos o más abortos consecutivos previos
Translocación cromosómica
SAF (síndrome antifosfolípidos materno)
Anomalía uterina
Examen físico
Cambios de la PA o pulso con movimientos ortostáticos
Indicadores de pérdida sanguínea severa
Examinar cualquier tejido que salga de la paciente
El examen abdominal debe ser previo al examen interno
Dolor abdominal en línea media
Más relacionado a abortos
Dolor lateral
Más relacionado a embarazo ectópico
Evaluar altura uterina
Útero se vuelve palpable transabdominal a través de la semana 12
Características
No doloroso
Suave
Firme
Evaluación de la FCF con Doppler
La auscultación de esta puede tranquilizar acerca de un posible aborto o embarazo ectópico
Evaluación en posición de litotomía
Evaluación de genitales externos
Evaluación con espéculo
Coágulos
Productos de la concepción
JUNTAR Se pueden remover con una gaza
Enviar a patología
Para confirmar
2 more items...
Puede ayudar a identificar causas de abortos recurrentes
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Laceración vaginal
Neoplasias vaginales
Verrugas vaginales
Flujo
Pólipos cervicales
Cervicitis mucopurulenta
Neoplasia cervical
Visualización directa del saco gestacional
Cérvix dilatado
Suficiente para diagnosticar un aborto inevitable
Visualización de cérvix cerrado
Amenaza de aborto (No diagnóstico)
Útero más largo de lo normal
Embarazo múltiple
Con posible aborto de uno o mas
Enfermedad del trofoblasto
Otras patologías uterinas
Ecografía transvaginal
Gold standard
Más útil en pacientes con prueba de embarazo positiva aún no confirmado por imágenes
Ayuda a determinar
Intrauterino
Si es viable o no
Si es viable, no necesita más estudios para confirmar viabilidad
FCF
Extrauterino
Ectópico
Tener en cuenta los tiempos que han pasado desde la última menstruación y los tiempos necesarios para visualizar ciertas estructuras
Saco gestacional: 4.5-5S
Saco de Yolk: 5 S
FCF: 5.5-6S
Longitud de la corona: 6 S
Raramente diagnostica otras causas de sangrado
Enfermedad del trofoblasto
Muerte de un feto en embarazo múltiple
Otras pruebas imagenológicas
Ecografía transabdominal
Más útil para evaluar líquido libre en la cavidad abdominal
Resonancia magnética
Nunca primera línea
Útil en
Ecografías no diagnósticas
Embarazos ectópicos inusuales
Enfermedad del trofoblasto
Diferencias otras causas de dolor severo
Masas anexiales
Tomografía
Trauma
Dolor agudo de causa no ginecológica
Estadificación de malignidad
RNM no disponible
Pruebas de laboratorio
hCG (gonadotropina coriónica humana)
No se monitoriza después de una confirmación ecográfica
Mediciones seriadas
Útiles en las primeras 6 semanas
Cuando la ecografía no es diagnóstica
Escenarios
Concentraciones planas o descendentes
Embarazo fallido
Feto no viable
Embarazo ectópico en involución
Incremento adecuado
Embarazo viable
Tener en cuenta que hasta 20% de los embarazos ectópicos pueden tener hCG incrementando adecuadamente
Seguimiento con hCG y ecografía es primordial
Incrementos muy lentos
Sugieren embarazo ectópico
Otras hormonas
Menos útiles
Hemoglobina/hematocrito y pruebas de coagulación
Cuando la paciente está inestable hemodinámicamente
Cuando está estable hemodinámicamente
Pero tiene sangrado profuso
Particularmente si es persistente
Cuando se sospecha un embarazo ectópico roto
Diagnóstico diferencial y manejo
Aquellas con sangrado significativo
Coombs
Rh –
Anti-D
A menos que el sangrado es claramente materno, no placentario y no fetal
Embarazo ectópico
Todas las mujeres con sangrado en el primer trimestre tienen un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario
Por laboratorio y por imágenes
La presencia de defensa abdominal e inestabilidad hemodinámica sugiere fuertemente que el embarazo ectópico se ha roto
Umbral
2000 UI de hCG pueden no ser suficiente
3510 UI de hCG pueden retardar el diagnóstico de embarazo ectópico
El manejo usualmente es médico o quirúrgico
Médico: metotrexato
Si se confirmó por ultrasonido el embarazo inútero
Tener en cuenta siempre el embarazo heterotópico
Principalmente en mujeres con fertilización in vitro
Amenaza de aborto
Diagnóstico
Sangrado uterino en presencia de
Cérvix cerrado
Visualización ecográfica de embarazo inútero
Detección de FCF
90-96% no abortan
Usualmente se debe a disrupción de vasos deciduales en la interfase materno fetal
No son visualizados por ecografía
En ocasiones se puede ver hematoma subcoriónico
Manejo es expectante
Aborto inevitable
Diagnóstico
Cérvix dilatado
Incremento del sangrado uterino
Contracciones uterinas dolorosas
Manejo
Expectante
Médico o quirúrgico para completar el aborto
Aborto completo e incompleto
Aborto completo
Antes de las 12 semanas de gestación
Se expulsa el contenido uterino completo
El útero al EF se ve pequeño y bien contraído
Acompañado de
Cérvix dilatado o no
Sangrado vaginal escaso
Contracciones moderadas
Ultrasonido
Útero vacío
Sin gestación extrauterina
Distinción con embarazo ectópico
Examen de tejido para confirmar si es producto de la concepción
Caída de la hCG
Disminución del sangrado y dolor
No se necesita más investigación si se identifican vellosidades coriónicas por patología
Si no se identifican
Seguir con hCG hasta que sea indetectable
Aborto incompleto
Las membranas y el feto pueden pasar
Se retiene tejido placentario
Más común en primer trimestre tardío y segundo trimestre temprano
Hallazgos
Cérvix dilatado
Observación de tejido gestacional en el cérvix
Útero más pequeño de lo esperado para la edad gestacional
Pero no bien contraído
Sangrado variable
Puede llevar a Shock hipovolémico
Contracciones uterinas dolorosas
Manejo
Evacuación médica o quirúrgica
Aborto fallido
Muerte inútero del producto antes de la S20
Con retención del embarazo por periodo de tiempo prolongado
Síntomas del embarazo desaparecen (náusea, vómito, etc.)
Puede ocurrir sangrado vaginal
Cérvix usualmente cerrado
Ultrasonido
Saco gestacional intrauterino
Sin FCF
Manejo
Expectante
Médico o quirúrgico para completar el aborto
Vaginitis, trauma, tumores, verrugas, pólipos, fibroides
Diagnosticado por inspección visual
Siempre considerar embarazo ectópico
Principalmente si se asocia de dolor
Ectropión
Eversión del endocérvix
Hallazgo común y normal
Sangrado suave si se toca
No es necesario el tratamiento
Sangrado por implantación o fisiológico
Diagnóstico de exclusión
10-14 días después de la fertilización
Concuerda con el día que debería ser la menstruación
No es necesaria la intervención
Pronóstico
Hay asociación entre sangrado vaginal en el primer trimestre y resultados adversos después
Pronostico mejor cuando el sangrado es muy ligero y limitado al embarazo temprano <6S
No se recomienda un cambio en el manejo normal de un embarazo
No hay intervenciones efectivas
SANGRADO EN EL SEGUNOD Y TERCER TRIMESTRE
Generalidades
Menos común
Causas más comunes
Asociadas al trabajo de parto
Menos común: insuficiencia cervical
Aborto (<20 S)
Placenta previa
Abrupcio de placenta
Ruptura uterina (rara)
Vasa previa (rara)
Otras
Patología cervical, vaginal o uterina
Embarazo ectópico no tubárico
Antes de las 20 semanas de gestación
Evaluación
Similar a la del primer trimestre
Embarazo ectópico es menos probable
95% de los embarazos ectópicos ocurren en la tuba
Ya deberían estar diagnosticados para esta edad gestacional
Otras localizaciones (muy raras)
Abdominales
Heterotópicas
Cervicales
Corneales
Cicatriz de cesárea
Primer paso
Determinar cantidad del sangrado
Ligero, intermitente, sin dolor
Insuficiencia cervical
Separación placentaria mínima
Lesión vaginal o cervical
Abundante, con dolor
Aborto inminente
Separación placentaria extensa
P.Ej. Abrupcio
Hemoglobina/Hematocrito y pruebas de coagulación
Inestabilidad hemodinámica
Sangrado vaginal extenso sin inestabilidad
Particularmente si es persistente
El examen abdominal y vaginal es similar al del primer trimestre
La ecografía transvaginal también es gold standard
Determinar la posición placentaria
Placenta previa
Determinar hemorragia decidual por separación placentaria
Abrupcio de placenta
Cambios cervicales que demuestre insuficiencia
Cuello corto
Os dilatada
Prolapso de membranas fetales
Diagnóstico diferencial
Aborto
Insuficiencia cervical
Diagnóstico clínico
Presentación clásica
Cérvix dilatado
Borramiento
Membranas fetales visibles
En ausencia de contracciones
Síntomas
Sensación de presión o llenado vaginal
Sangrado vaginal en manchas
Amento de secreciones vaginales
Agua
Moco
Secreción marrón
Disconfort en el abdomen bajo o espalda
Patología cervical, uterina o vaginal
Embarazo ectópico
Abruptio de placenta
Causado por una hemorragia en la decidua
Diagnóstico de exclusión
La separación placentaria usualmente no se ve por ecografía
Hallazgos sugestivos
Hematoma subcoriónico
Placenta que cubra la os interna del cérvix
Sangrado > S20
Complica 4-5% de los embarazos
Principales causas
Abrupcio de placenta (30%)
Placenta previa (20%)
Ruptura uterina (rara)
Vasa previa (rara)
Etiología desconocida
Usualmente se le atribuye a una separación marginal de la placenta
Evaluación
La evaluación digital DEBE SER EVITADA
Hasta que se halla descartado una placenta previa
El examen digital de una placenta previa puede desencadenar hemorragia masiva inmediata
Hb/HTO y pruebas de coagulación
Hemodinámicamente inestables
Sangrado extenso
Particularmente si es persistente
Hemorragia retroplacentaria oculta
Diagnóstico diferencial
“Bloody Show”
Pequeña cantidad de sangrado con descarga mucosa
Precede el inicio del trabajo de parto por hasta 72 h
Placenta previa
Debe ser sospechada en toda mujer que se presente con sangrado vaginal en el segundo trimestre
Diferenciación con abrupcio de placenta
Ausencia de dolor abdominal
Ausencia de contracciones uterinas
Algunas placentas previas pueden tener contracción uterina
El diagnóstico siempre debe ser ecográfico
Mientras mas semanas de emabrazo tenga
Más riesgo de sangrado
<10% en la S37
Cada vez se dan más contracciones
Abrupcio de placenta
Separación de una placenta normalmente implantada antes del nacimiento
FR
Antecedente de abrupcio de placenta
Fumar
Cocaína
Hipertensión
Trauma
Siempre tener presente este diagnóstico en mujeres con trauma
RPM
Clínica
Sangrado vaginal
Sensibilidad uterina
Se da por extravasación de la sangre en el miometrio
Llamado útero de Couvelaire
Casos severos, sangre puede penetrar a cavidad abdominal
Contracciones uterinas
Estado fetal no tranquilizador
Puede o no estar presente
Ultrasonido
Puede mostrar la separación placentaria
Muy poco común
Se usa para descartar placenta previa
Patología cervical, vaginal o uterina
Ruptura uterina
Rara
FR
Cesárea previa
Cirugía transmiometrial
Usualmente ocurre durante el trabajo de parto o por trauma abdominal
Raramente se presenta sin causa precipitante obvia
Clínica
Dolor abdominal
Sangrado
Anormalidades de la FCF
Inestabilidad hemodinámica materna
Vasa previa
Los vasos sanguíneos fetales se encuentran en las membranas cubriendo la os cervical interna
Puede llevar a muerte fetal
Pronóstico
También asociados a resultados adversos
Principalmente, parto pretérmino