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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: AVANCES RECIENTES (INTERVENCIONES PERIPARTO (Factor…
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: AVANCES RECIENTES
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial
Complicación materna #1 causante de mortalidad
DIAGNÓSTICO DE PLACENTA ACCRETA
Ecografía
S: 77-87%
E: 96-98%
VPN: 98%
Hallazgos sugestivos
Pérdida del espacio hipoecoico retroplacentario
Aumento de la vascularización uterina al Doppler
Lagunas placentarias (Aspecto de queso suizo)
Mayor signo predictivo
S: 79%
VPP: 92%
RNM
Útil para
Evaluar la profundidad de la invasión
Principalmente en placentas posteriores
Discriminar compromiso de órganos adyacentes
Cuando se sospecha placenta percreta
Hallazgos
Abombamiento del último segmento uterino
Placenta heterogénea
Líneas negras intraplacentarias en T2
Uso de métodos paramagnéticos (Gadolinio)
Solo si los beneficios superan ampliamente los riesgos
Solo si mejora los resultados del paciente
Y permite tomar decisiones terapéuticas significativas
CUIDADO ANTEPARTO Y AL MOMENTO DEL PARTO
Si se sospecha
Remitir a una institución de tercer nivel
Equipo multidisciplinario
Ultrasonido seriado
No recomendado en pacientes con antecedentes de placenta previa sin acretismo
Recomendado cuando se sospecha placenta accreta
Cada 3-4 semanas
Evaluar
Crecimiento intrauterino
Profundidad de la invasión
Niveles de hemoglobina
Si se sospecha placenta accreta
Tener optimizados niveles de hemoglobina
Puede ser necesaria suplementación con hierro y ácido fólico
Incluso puede necesitar hierro IV o eritropoyetina recombinante
Donación de sangre autóloga preoperativa
Tipos de sangre raros
Aloinmunización a anticuerpos raros
Tiempo para el parto
Placenta previa:
36-37 semanas
Sospecha de acretismo placentario
34-35 semanas
No se ha demostrado que las pruebas para evaluar maduración pulmonar muestren beneficio
INTERVENCIONES PERIPARTO
Está recomendada la analgesia epidural
En situaciones emergentes de sangrado masivo
Anestesia general
Hemodilución normovolémica
Considerar en ciertos pacientes
Hb >10 g/dL
Sin historia de enfermedad cardiovascular
Técnica
Recolectar 500-1000 ml
Reemplazar con
Coloides 1:1
Cristaloides 3:1
Mantenimiento hemodinámico
Después de detener el sangrado
Trasfundir lo que se sacó
Factor VII recombinante
No es primera línea
Solo se debería usar cuando el sangrado ha sido controlado con otros productos sanguíneos
Requisitos
Plaquetas >50000
Fibrinógeno >50-100 mg/dL
T° >32 °C
pH >7,2
Calcio ionizado normal
No reduce la supervivencia
Pero sí reduce
Requerimientos de trasfusión
Pérdida de sangre
Dosis
Desconocida
Se ha usado para hemorragia obstétrica
40-90 μg/kg
Complicaciones
Coagulopatía aguda
Secundaria a coagulopatía dilucional
Protocolo de trasfusión masiva propuesto
Activado si
Se espera que la hemorragia sea masiva
Necesidad de trasfundir ≥50% del volumen sanguíneo del paciente en dos horas
Paciente con sangrado activo después de la trasfusión de 4U de GRE (Glóbulos rojos empaquetados)
En un periodo corto de tiempo (1-2h)
Si se encuentra lo siguiente
PAS <90mmHg
pH <7.1
Déficit de base > 6 mEq/L
Temperatura corporal <34°C
INR >2.0
Conteo de plaquetas <50000/ml
Rondas
Ronda 1
6 U de GRE
6 U de PFC (plasma fresco congelado)
6 U de plaquetas
10 U de crioprecipitados
Ronda 2
6 U de GRE
6 U de PFC
20 U de crioprecipitados
Ronda 3
Factor VII activado recombinante 40 μg/Kg
CUIDADO POSPARTO
Mayor riesgo de
Eventos tromboembólicos
Debido a
Lesión endotelial
Inflamación
Cirugía prolongada
Inmovilización
Estado protrombótico después del parto
Debería aplicarse profilaxis mecánica intraparto y continuarla
Profilaxis farmacológicas si el riesgo de sangrado es mínimo
Síndrome compartimental abdominal
Debido a
Fuga de líquidos a tercer espacio
Por resucitación con cristaloides
Lesión endotelial
Consecuencias
Aumento de la presión intrabdominal
Colapso de visceras abdominales y retroperitoneales
Disminución de la precarga
Llevando a disminución de
Gasto cardiaco
Presión arterial
Manifestaciones
Oliguria
Hipotensión
No responden (o empeoran) al manejo de líquido
Considerar medición de la presión vesical
Diagnóstico con presión ≥20 mmHg
Manejo
Restricción de fluidos
Alimentación enteral
Descompresión quirúrgica (la mayoría)