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Preterm birth: Risk factors and interventions for risk reduction (SANGRADO…
Preterm birth: Risk factors and interventions for risk reduction
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los nacimientos pretérminos son espontáneos
Partos pretérminos
RPM
El resto son iatrogénicos
Condiciones médicas que pongan el riesgo a la madre o al feto
Ocurre cuando los factores locales uterinos que favorecen la contracción se estimulan prematuramente
O cuando los que inhiben la contracción se pierden prematuramente
Principales factores que llevan a trabajo de parto prematuro
Infección uterina
Hemorragia decidual
Útero estrecho
Estrés materno o fetal
Otros factores que pueden tener un papel importante
Insuficiencia vascular uteroplacentaria
Respuesta inflamatoria exagerada
Factores hormonales
Insuficiencia cervical
Factores genéticos
HISTORIA REPRODUCTIVA
Antecedentes de parto pretérmino espontáneo
Principal factor de riesgo para recurrencias
Más alto riesgo
Sin partos a término entre e parto pretérmino anterior y el actual
Historia de múltiples partos pretérmino
Las recurrencias ocurren a la misma edad gestacional
La suplementación con progesterona parece reducir el riesgo de sPTB en 30%
El seguimiento ecográfico puede indicar pacientes con cérvix corto
Se pueden beneficiar de cerclaje
No hay beneficio en el automonitoreo
Pueden aumentar la tasa de consulta
Prevención con Tocolíticos de mujeres asintomáticas no es efectiva
Historia de parto pretérmino indicado
Riesgo menor que el espontáneo, pero más elevado que en general
Intervención
Depende de la indicación de parto pretérmino anterior
P.Ej. Aspirina en bajas dosis para la prevención de preeclampsia
Reduce riesgo de preeclampsia y parto pretérmino
Historia de aborto
Hay una leve tendencia a presentar más partos pretérmino si tiene historia de aborto
PERIODO INTERGENÉSICO CORTO
Aumenta el riesgo, incluso si el embarazo fue a término
Mucho más si fue pretérmino
Intervención
Aumentar el periodo intergenésico a mínimo 12 meses con contraconceptivos
El tiempo tampoco debe ser excesivo (≥60 meses)
FACTORES GENÉTICOS
Polimorfismos genéticos
Cambios epigenéticos y medioambientales
Mayor riesgo en mujeres que fueron pretérmino ellas mismas
Además, en mujeres con una familiar de primer grado que haya tenido un parto prematuro
También es más frecuente en gemelas monocigotas que en dicigotas
El genotipo paterno parece no tener efecto significativo
RAZA NEGRA NO HISPÁNICA
Mayor riesgo
Puede deberse a factores genéticos y medioambientales
Además, puede también deberse a las diferencias del microbioma vaginal
P.Ej. Respuesta inflamatoria aumentada a la flora normal o alterada en la vagina
RPM
EDAD
Extremos de la edad
CIRUGÍA EN CÉRVIX
Principalmente en las cirugías para el tratamiento de neoplasias intraepiteliales
Posibles mecanismos
Pérdida de la fuerza tensil
Aumento de la susceptibilidad a infecciones
Por pérdida de glándulas cervicales
Pérdida de la plasticidad cervical
Por cicatrización
Intervención
Se puede considerar un ultrasonido para evaluar el riesgo de insuficiencia cervical y tratar aquellas con cuello corto (≤20 mm) con progesterona vaginal
MALFORMACIONES UTERINAS
Congénitas
El riesgo depende del tipo de anormalidad
La corrección quirúrgica puede reducir el riesgo
Adquiridas
Miomas
Están en mayor riesgo de pérdida fetal y parto pretérmino
Sobre todo, si son fibromas grandes ≥5 cm o son múltiples
La localización en submucosa es el FR más importante para pérdida fetal
Se debe practicar miomectomía antes del embarazo para evitar el riesgo
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Aumenta el riesgo de necesidad médica de parto pretérmino como sPTB
P.Ej.
Hipertensión
IR
DM1
Enfermedades autoinmunes
Anemia no fisiológica
Depresión
También tratamiento con ISRS
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Mayor riesgo de sPTB
Puede estar relacionado con problemas de base materno relacionados con fertilidad disminuida
GESTACIÓN MULTIFETAL
Puede estar relacionado con secuelas de una sobredistensión uterina
También puede estar relacionado el ambiente endocrino producido por los múltiples fetos
SANGRADO VAGINAL EN EL EMBARAZO TEMPRANO
Usualmente es debido a hemorragia decidual
Que por sí misma es un FR para sPTB y PTB médico
Otros riesgos de hemorragia decidual
RPM pretérmino
Abrupcio de placenta
Preeclampsia severa
Además, quienes tienen sangrado vaginal persistente en el segundo trimestre, tienen aún mayor riesgo
Fisiopatología de la hemorragia decidual
Liberación de factor tisular
Afecta la formación local de trombina
Aumento de la expresión de sFlt-1 y citoquinas reclutadoras de monocitos
Preeclampsia, abrupto y RCIU
En el embarazo tardío
Inhibe la expresión del receptor de progesterona de células deciduales
RPM pretérmino y abrupcio
Intervención
Puede considerarse el coproato de hidroxiprogesterona como profilaxis
CUELLO CORTO
Un puntaje Bishop alto está relacionado con incremento del riesgo de PTB
Intervención
Mujeres con embarazo único y sin historia anterior de PTB
Tamización para cuello corto (≤20 mm) con un único examen a las 18-24 S
Suplementación con progesterona
Mujeres con embarazo único, pero historia de PTB
Cerclaje
INFECCIÓN
Posiblemente mediado por prostaglandinas
Bacteriuria asintomática
No está claro porqué la bacteriuria asintomática es un FR independiente
Intervención
Urocultivo en primer trimestre
Tamización antenatal para mujeres en alto riesgo para bacteriuria asintomática
Anemia de células falciformes
ITUs recurrentes
DM
ER de base
Mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática deben ser tratadas con antibióticos
Reduce el riesgo de pielonefritis
Puede reducir el riesgo de PTB
Enfermedad periodontal
Hipótesis
La flora periodontal puede sembrarse en la unidad fetoplacentaria y causar inflamación local
Mediadores inflamatorios de origen periodontal pueden causar inflamación sistémica
La enfermedad periodontal puede ser un marcador de individuos que tienen una predisposición genética a una respuesta inflamatoria local o sistémica exagerada.
Por lo tango, pueden hiperresponder a la flora vaginal relacionada con la producción de citoquinas
PTB
RPM
Es una relación epidemiológica, más no causal
Intervención
No se ha demostrado que tratar la enfermedad periodontal disminuya los PTB
Hipótesis
Falla de causalidad
FR compartidos pueden mitigar el efecto del tratamiento
Ensayos clínicos de bajo impacto
Falta de definir consistentemente qué es la enfermedad periodontal
El tratamiento de la enfermedad periodontal es inadecuado
Infecciones del tracto urinario
Incluyen
SGB
Chlamydia trachomatis
Vaginosis bacteriana
Neisseria gonorrea
Sífilis
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma SPP
Haemophilus influenzae
Intervenciones
Rol de la tamización de rutinas
Principalmente en el segundo trimestre
Otros estudios no han demostrado beneficios
Rol de antibioticoterapia empírica
No reduce el riesgo de PTB
Además, al parecer profilaxis en segundo y tercer trimestre no reduce el riesgo de RPM
Chlamydia, gonorrea, sífilis
Al parecer, el tratamiento no prolonga el embarazo
Sin embargo, el tratamiento de estas está recomendado para prevenir otras secuelas maternas y neonatales
Vaginosis bacteriana, Ureaplasma, GBS
Efecto modesto o sin efecto en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, Ureaplasma y GBS para prolongar el embarazo
Está recomendado el tratamiento del SGB en el embarazo tardío para prevenir el SGB en el neonato
Mujeres con vaginosis bacteriana e historia de PTB pueden beneficiarse de tamización y tratamiento
Trichomonas
Tamización y tratamiento de la infección por Trichomonas, asintomática, en VIH – no está recomendada
Sí está recomendada en VIH +
Disminución de EPI
Disminución de transmisión vertical
Malaria
Riesgos
PTB
BPN
Otras morbilidades maternas y neonatales
Está recomendada la prevención y el tratamiento
COMPORTAMIENTO
Actividad ocupacional
La fatiga acumulada por el trabajo puede estar relacionada al parto pretérmino
Mujeres empleadas tienen mayor riesgo de PTB si
Trabajan más de 42 h/sem
Trabajan más de 6 h/d
Tienen baja satisfacción al trabajo
Intervenciones
Si están empleadas y no tienen riesgos potenciales, es beneficioso continuar el trabajo
Deben considerarse las demandas físicas
El reposo en cama puede aumentar ligeramente el peso al nacer
NO disminuye la incidencia de PTB
SI aumenta
Riesgo de enfermedad tromboembólica
Riesgo psicosocial
Riesgo de desacondicionamiento
Ejercicio
No aumenta el riesgo de PTB
Coito
No aumenta riesgo de PTB
Fumar
Relación dosis-dependiente modesta en el riesgo de PTB
Puede que sea explicada por las complicaciones del fumar en sí
Abrupcio de placenta
Placenta previa
RPM
RCIU
Cigarrillo en sí
Abuso de sustancias
Incrementa el riesgo de PTB
DIETA
Mujeres con una adecuada nutrición y un IMC normal tiene mejores resultados
La nutrición materna inadecuada cercana al tiempo de la concepción lleva a una maduración acelerada del eje HHA
Pico precoz de cortisol fetal
PTB
Intervenciones
Los suplementos Isocalóricos e hipercalóricos no reducen la tasa de PTB
Las vitaminas tampoco la reducen
Pero pueden tener otros beneficios
Los suplementos pueden estar indicados en poblaciones específicas
Desnutridas
Infección por VIH
El consumo de pescado no ha mostrado un beneficio en la reducción del PTB
CAMBIOS EN EL PESO
Extremos en el peso/IMC están asociados a aumento de PTB
Sin embargo, existen ciertas confusiones
Bajo peso materno puede asociarse al nivel socioeconómico
Obesidad está en mayor riesgo de PTB iatrogénico por complicaciones médicas
ESTATURA
Mujeres con baja estatura tienen mayor riesgo de PTB
ESTRÉS
Hay una plausibilidad biológica
El estrés activa en la placenta, decidua y membranas fetales la producción de CRH
Aumenta las prostaglandinas locales
Inicio de contracción
El apoyo social puede no ser suficientemente poderoso para mejorar los resultados obstétricos
CUIDADO PRENATAL SUBÓPTIMO
Falta de cuidado prenatal es un FR para PTB
No está claro si es asociación causal o un marcador de otros problemas que lleven a PTB
FACTORES FETALES
Hombres
Anormalidades congénitas
RCIU
FACTORES DE RIESGOS PATERNOS
No han sido identificados
PREDICCIÓN DEL RIESGO PARA PTB
Puntajes de riesgo
No se ha encontrado un buen puntaje del riesgo
Biomarcadores
Fibronectina fetal
Más útil cuando se combina con ultrasonido