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TOCOLISIS (INDICACIONES (Contraindicaciones (Pérdida fetal intrauterina,…
TOCOLISIS
INDICACIONES
Es iniciada en respuesta al diagnóstico de trabajo de parto pretérmino entre la S24-34
Un curso corto (≤48 h) se da para facilitar otros tratamientos
Corticoesteroides
Traslado a un centro terciario
Diagnóstico de trabajo de parto prematuro
Edad gestacional entre S20-36+6 con contracciones uterinas regulares
Acompañado de cambio en la dilatación o borramiento cervical
Contracciones regulares y dilatación cervical de al menos 2 cm
Otras indicaciones
Perioperativos cuando está indicado el cerclaje cervical
Antes de una tracción cefálica externa
Cuando se detectan taquisístoles con FC fetal variable
No están indicados antes de la viabilidad
Actualmente, los Tocolíticos no están recomendados después de la S34
Contraindicaciones
Pérdida fetal intrauterina
Anomalías fetales letales
Estado fetal no tranquilizador
Preeclampsia severa o eclampsia
Sangrado materno con inestabilidad hemodinámica
Corioamnionitis
RPM: relativa
FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Elementos contráctiles
Actina
Miosina
Interactúan y pasan entre ellos para generar la contracción uterina
Miometrio tiene células marcapaso
Difunde la contracción mediante la unión de las células miometriales
1) Las contracciones están precedidas por un aumento del Ca++ intracelular
Viene del sacrolema o del retículo sarcoplásmico
Las hormonas y neurotransmisores pueden tener papel importante
Agonistas de la entrada de Ca por regulación de receptores
Liberación de Ca++ de las reservas sarcoplásmicas
2) El incremento del Ca resulta en la formación de un complejo entre Ca y calmodulina
Se activa la quinasa de la cadena ligera de miosina (MLCK)
Fosforila la subunidad de la cadena ligera de miosina
Permite que la actina se una a la miosina y activen la miosina-adenosina trifosfatasa
Adenosin trifosfatasa se hidroliza y genera la contracción
Relajación
Reducción de la concentración intracelular de Ca
Desfosforilación de la cadena ligera de miosina
Incremento del AMP cíclico
Activación de la proteín quinasa dependiente de cAMP
Disminuye la actividad de MLCK
A su vez, continúa reduciendo la concentración de Ca
Regulación
Durante la gestación
Inhibidores
Progesterona
ON
Relaxina
Péptido relacionado con la hormona paratiroidea
CRH
Lactógeno placentario humano
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
Péptido intestino vasoactivo
Antes de término
Empieza la activación en respuesta a uterotropinas
P.Ej. Estrógenos
Caracterizada por
Aumento en la expresión de proteínas asociadas a la contracción
P.Ej. Receptores para PGD y oxitocina
Activación de ciertos canales iónicos
Incremento de las concentraciones de conexina-43
Una vez activado, responde a los uterotónicos
Oxitocina
PGD E2 y F2α
Útero activado
Factores endocrinos, paracrinos y autocrinos de la unidad fetoplacentaria cambian el patrón de contracciones irregulares a contracciones regulares
Coordinación fetal
Influencia en la producción de hormonas esteroideas fetales
Distención mecánica del útero
Secreción de hormonas neurohipofisiarias
Finalmente, en todas las especies se activa el eje HHA
Rol de la progesterona
Puede estar asociado el inicio del trabajo de parto a caídas de la progesterona
Se han identificados múltiples isoformas del receptor de progesterona
PGR-B: asociado a quiescencia
PGR-A: asociado al inicio de la caída funcional de la progesterona
Incrementados en el inicio del trabajo de parto
PGR-C: puede contribuir al antagonismo de la quiescencia uterina
En conclusión, progesterona puede estar asociada tanto a la quiescencia como al inicio del trabajo de parto
Rol de las uniones GAP
Facilitan
Propagación de impulsos eléctricos
Movimiento de pequeñas moléculas entre células
Conexina-43 es una de las principales componentes de las uniones GAP miometriales
Estimulada por estradiol
Inhibida por la progesterona
Pueden encabezar el inicio del trabajo de parto
EFICACIA DE LA TERAPIA TOCOLÍTICA
Nifedipino es tan bueno como los β-agonistas con menores efectos secundarios maternos y fetales
Mecanismo de acción
Inhibición de los canales de calcio voltaje dependientes
Disminución del influjo de calcio a las células musculares lisas
Disminución de la liberación de las reservas de calcio intracelulares en el mioplasma
B-adrenérgicos actúan estimulando el receptor β2-adrenérgico
Terbutalina no debe ser usado para tratamiento prolongado (48-72h)
Riesgo de problemas cardiacos maternos y muerte
Las prostaglandinas son mediadores finales en la contracción uterina
Mecanismos
Aumentan el calcio intracelular
Incrementan activación de MLCK
Promueven la formación de uniones GAP
Indometacina
De los AINES, el Tocolítico más estudiado
Eventos adversos serios maternos muy raramente
Preocupaciones en el feto
Principalmente con uso prolongado
Cierre del ductus arterioso
Oligoamnios
Por disfunción renal
Antagonistas de receptor de oxitocina más usado es Atosiban
El riesgo de efectos secundarios aumenta cuando se administra >1 tocolítico
Combinar Tocolíticos no está recomendado
El uso prolongado de Tocolíticos no altera el resultado
CLASES ESPECÍFICAS DE TOCOLÍTICOS
Bloqueadores de canales de calcio
Más usado: nifedipino
Baja incidencia de efectos adversos severos
Dosis
30 mg V.O.
Luego 10-20 mg c/4-6 h
Mecanismo de acción
Bloquean canales de calcio voltaje dependiente en la membrana
Previenen la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico
Disminución en la disponibilidad de calcio
Inhibición de la MLCK
Disminución en la interacción actina-miosina
Relajación del músculo liso
Efectos secundarios
Hipotensión (más común)
Cefalea
Flushing
Mareo
Nausea
Edema pulmonar
IAM
Inhibidores de la cicloxigenasa
Mas usado: Indometacina
Otros: Sulindac y Ketorolac
Dosis (Indometacina)
50-100 mg V.O. dosis de carga (50 mg rectal)
Luego 25-50 mg c/6h
Mecanismo de acción
Inhiben la cicloxigenasa
Previenen la formación de PGD de su precursor, ácido araquidónico
Efectos secundarios
Mínimos
Nausea
Epigastralgia
Agregación plaquetaria anormal
Transitoria
Por inhibición del TBX A2
Puede causar cierre del ductus in útero
Poco probable si se usa por periodos cortos (24 h)
Reversible si se descontiunúa la indometacina
Oligoamnios
Disminución del gasto urinario fetal
Posiblemente por aumento de la actividad de la hormona antidiurética
Puede recuperarse después de 1 semana después de la descontinuación
Agonistas β-adrenérgicos
Más usados: terbutalina y ritodrina
Han caído en desuso por sus efectos secundarios
Mecanismo de acción
Receptores β2 se encuentran en el músculo liso, tejido adiposo, hígado, músculo esquelético, páncreas y glándulas salivares
La estimulación en el miometrio lleva a relajación del músculo liso
El receptor β adrenérgico es un receptor de membrana
Activa la enzima adenil ciclasa
Cataliza la conversión de ATP en AMPc
Concentraciones elevadas de AMPc disminuye el calcio intracelular e inhibe MLCK
Antes de iniciar tratamiento, se debe verificar muy bien el estado cardiovascular de la paciente
Efectos secundarios
Hipotensión
Taquicardia
Con o sin arritmias cardiacas
Con o sin IAM
Edema pulmonar
Hiperglicemia
Hipokalemia
Elevación de las aminotransferasas
Íleo paralítico
Vasoespasmo cerebral en pacientes con migraña
Arresto respiratorio por debilidad muscular en pacientes con miastenia gravis
Sulfato de magnesio
Mecanismo de acción
El magnesio funciona como antagonista competitivo del calcio en la placa neuromuscular o en la membrana celular
Además, compite con el calcio por sitios de unión al calcio de baja afinidad en el retículo sarcoplásmico
Disminuye la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular
Efectos secundarios
Menos severos que con los β-adrenérgicos
Dolor precordial y vasoespasmo
Palpitaciones
Nausea
Hipotensión transitoria
Visión borrosa
Sedación
Edema pulmonar
Monitorizar en pacientes con Fn renal disminuida
ANTECEDENTES
Definición
Parto antes de la S37
12-13% de todos los embarazos en USA
75-80% de todas las muertes neonatales y morbilidades considerables
La Tocolisis en sí misma no previene el parto pretérmino ni mejora los resultados neonatales
Junto con otros métodos, puede mejorar los resultados
SELECCIÓN DEL AGENTE TOCOLÍTICO
Actualmente en uso
Agonistas β-adrenérgicos
Bloqueadores de canales de calcio
Sulfato de magnesio
Últimos estudios dicen que no es efectivo y no debería ser usado como tocolítico
AINES