PRETERM LABOR: APPROACH TO DECREASING COMPLICATIONS OF PREMATURIRY
TOCOLÍTICOS
Factores posiblemente iniciadores de trabajo de parto prematuro (TPP)
Infecciones intrauterinas
Inflamación
Isquemia
Sobredistensión uterina
Hemorragia
Las contracciones no son el punto de partida de la mayoría de los nacimientos pretérminos
Usualmente están precedidas por
Apertura del cuello uterino
Activación decidual
Beneficios
Pueden retardar el nacimiento de un parto por hasta 2 días
Permitiendo la administración de corticoides para la maduración pulmonar
En realidad, no han demostrado mejorar los desenlaces de importancia neonatal
Agentes
Betamiméticos
Inhibidores de la Cox
Bloqueadores de canales de calcio
Antagonistas del receptor de oxitocina
Sulfato de magnesio
Tipo de Tocolítico
Menores efectos secundarios maternos
Bloqueadores de canales de calcio
Antagonistas del receptor de oxitocina
Inhibidores de la COX
Sulfato de magnesio
Administrado por más de 5-7 días
Puede llevar a desmineralización y fracturas fetales
Solo administrar por menos de 48 h
Prolongación del parto
Orden
Inhibidores de las prostaglandinas
Bloqueadores de canales de Ca
Antagonistas del receptor de oxitocina
Elección
Inhibidores de la COX
Bloq. Canales de Ca
En menos de S32
Indometacina puede ser razonable
En más de S32
Nifedipino
No tiene el riesgo de Oligoamnios y cierre precoz del ductus
Sí observado con indometacina
No está recomendada la terapia de mantenimiento
ANTIBIÓTICOS
Existe asociación entre TPP e infección amniótica subclínica
Sin embargo, no existe beneficio claro de AB profilácticos si las membranas están intactas
Exposición a cualquier macrólido aumenta el riesgo de muerte neonatal
Exposición a cualquier β-lactámico aumenta el riesgo de muerte neonatal
Consideraciones especiales
En mujeres colonizadas con estreptococo del grupo B (GBS) está recomendada la profilaxis hasta que se descarte el parto inminente
Si no se conoce el estado
Cultivos recto-vaginales
Mientras salen los resultados
Profilaxis
Dosis
Penicilina
5’000.000 de UI IV
Luego, 2’500.000 UI IV c/4h
Si penicilina no disponible
Ampicilina
2 g IV
Luego, 1 g c/4h
Alergia a la penicilina
Según sensibilidad: eritromicina o claritromicina
Mientras sale la sensibilidad: vancomicina
CORTICOESTEROIDES
Están recomendados entre S24-34
Mejoran todos los desenlaces neonatales de importancia
Muerte
Distrés respiratorio
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrosante
Infección neonatal
Retardo en el crecimiento
Es beneficioso incluso en presencia de corioamnionitis
No está demostrado que incremente los daños potenciales
Como la sepsis neonatal
Dosis
Betametasona
12 mg IM c/24 h por dos días
Dexametasona
6 mg IM c/12 h por dos días
Cursos repetidos
El tratamiento puede ser beneficioso en mujeres con un primer curso que no dieron a luz en los siguientes 7 días y continúan en alto riesgo de TPP
Mejora en
Compuesto de
Muerte
Distrés respiratorio
Hemorragia intraventricular severa
Leucomalacia periventricular
Enterocolitis necrosante
Están asociados a reducción en el peso al nacer
Se ha observado, que administrarlos en más de la S29 puede tener más riesgos que beneficios
AMNIOCENTESIS
Se usa para la evaluación de la presencia de microorganismos en la cavidad amniótica
Prevalencia 12.7%
Inversamente proporcional a la edad gestacional
Directamente proporcional al grado de dilatación cervical
Usualmente los m’orgs siguen una ruta ascendente desde el TGU inferior
Beneficios
Pueden establecer una infección intrauterina
Acompañamiento delos pacientes
Acelerar el trabajo de parto
Iniciar terapia antibiótica
Alertar al neonatólogo
Esta información es útil principalmente en presencia de
Dolor uterino
Aumento de leucocitos maternos
Taquicardia fetal
Riesgos
TPP
No por la amniocentesis en sí, si no por la información que produce
REMISIÓN OPORTUNA
Las únicas dos intervenciones que han demostrado disminuir la mortalidad son
ACS
Remisión oportuna
Contraindicaciones para el trasporte materno
Mujer en condición inestable
Feto en condición inestable o que se puede deteriorar rápidamente
El nacimiento es inminente
Manejo del transporte
Vigilancia activa de
Actividad uterina
Signos vitales maternos
FC fetal
SULFATO DE MAGNESIO
Prematuridad es el principal factor de riesgo para parálisis cerebral
Reduce el riesgo de parálisis cerebral
No aumenta significativamente el riesgo de eventos adversos neonatales
Muerte
Robo coronario o respiratorio
Edema pulmonar
Hemorragia posparto severa
El tiempo y la dosis óptima permanecen desconocidas
Cada institución debe tener su protocolo
Ejemplo
Criterios de inclusión
S24 – 31+6
Alto riesgo de TPP en 2 horas causado por cualquier indicador
Criterios de exclusión
Dilatación activa en más de 8 cm
Anormalidades fetales mayores
Contraindicaciones maternas para el sulfato de magnesio
Hipertensión pulmonar
Miastenia gravis
Enfermedad cardiaca clase 2 o 4
Enfermedad pulmonar aguda severa
Insuficiencia renal
Manejo
Descontinuar cualquier Tocolisis
Usar máximo 6 g en 20-30 min, seguido de 2 g/h
Duración máxima de tratamiento: 12 horas
Descontinuar el magnesio si el parto no es inminente
Reiniciar el magnesio si el parto es inminente nuevamente
Nuevamente carga si estuvo descontinuado por más de 2 horas
Niveles de magnesio no son requeridos
MODO DE PARTO
Restricción del crecimiento intrauterino
RN desde S26-31 pueden beneficiarse de cesárea
S33 puede ser mejor por vía vaginal
Últimos ensayos han demostrado que entre l S25-34 no hay beneficio del nacimiento por cesárea
Y puede haber un aumento de desenlaces adversos
Las reservas fisiológicas disponibles para combatir la hipoxia son menores en los partos pretérmino
Recomendaciones
Puede considerarse cesárea si es <S34
Parto vaginal puede considerarse para RCIU cuando la mujer ya está en trabajo
La inducción del trabajo puede ser posible con un monitoreo de la FC fetal continua
En situaciones obstétricas favorables +
En ausencia de alteraciones hemodinámicas fetales severas
Presentación podálica
Las mujeres con presentación podálica tienden a tener mayores complicaciones en la cesárea planeada
Sin embargo, tiene disminución de la tasa de mortalidad perinatal
Presentación cefálica
Parto por cesárea comparado con vaginal estuvo asociado a incremento del distrés respiratorio y APGAR 5 min <7
En la presentación de vértex puede intentarse el parto vaginal
Parto vaginal instrumentado
Relativamente contraindicado en prematuridad
Aumenta riesgo de
Hemorragia intracraneal
Hemorragia extracraneal
Lesión del plexo braquial
PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL
Tiempo de pinzamiento del cordón
25-60% del volumen sanguíneo total fetal está almacenado en la placenta
Pinzamiento temprano disminuye 15-40 mL/kg
¾ de la trasferencia ocurre en el primer minuto después del nacimiento
Pinzamiento tardío del control
Favorece
Expansión vascular
Transito cardiopulmonar
Incremento de la PAS
Reduce
Pérdidas de hierro
Pérdida de células hematopoyéticas
Necesidad de medicamentos inotrópicos
Discapacidad motora en varones de muy bajo peso al nacer
No sería deseable en
RCIU severo
Aloinmunización materna
Macrosomía causada por DM gestacional
Recomendación de la OMS
1-3 minutos después del nacimiento
A nivel del neonato o bajo el nivel de la placenta
Contraindicaciones
Infantes que requieren evaluación y resucitación inmediata
Anormalidades placentarias
Líquido amniótico teñido con meconio
Anormalidades congénitas severas
Embarazo múltiple
RCIU severo
Aloinmunización
Estado materno inestable
Parálisis cerebral