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Safe prevention of the primary cesarean delivery (DEFINICIÓN PROGRESIÓN…
Safe prevention of the primary
cesarean delivery
INTRODUCCIÓN
30% de las mujeres dan a luz por cesárea
Balance de riesgo/beneficio
Condiciones en las que la cesárea es la vía más segura
Placenta previa
Ruptura uterina
Cuando no está indicada, morbilidad materna es hasta 3 veces mayor
Morbilidades asociadas
Hemorragia que requiere histerectomía o transfusión
Ruptura uterina
Complicaciones anestésicas
Shock
Secuestro cardiaco
LRA
Ventilación asistida
TEP
Infección mayor
Disrupción de la herida
Preocupaciones en embarazos posterior
Placenta previa
Placenta acretta
Indicaciones para cesárea
Estudio de población evidenció
Distocia del parto
FC fetal anormal o indeterminada
Presentación anormal del feto
Gestación múltiple
Macrosomía
Otras indicaciones obstétricas
Preeclampsia
Pedido de la madre
DEFINICIÓN PROGRESIÓN ANORMAL DE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO
Fase latente
Inicio de las percepciones maternas de contracciones regulares
Duración prolongada
20h en nulíparas
14h en multíparas
Fase activa
Dilatación incrementa significativamente
Anormalidades
Protección: progreso más lento
Dilatación
<1,2 cm/h nulíparas
Nuevos estudios: 0.5-0.7 cm/h
<1,5 cm/h multíparas
Nuevos estudios: 0.5-1.3 cm/h
Arresto: falta completa de progreso
Ausencia de cambios cervicales >2 horas en presencia de contracciones adecuadas y dilatación mínima de 4 cm
En realidad, se ha visto que pocos cambios ocurren antes de los 6 cm
MANEJO DE LA PROGRESIÓN ANORMAL DE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO
La mayoría de las mujeres con demora en la fase latente, entran en fase activa con manejo expectante
Recomendaciones
Primera etapa
Fase latente aumentada no debe ser indicación de cesárea
Primera etapa lenta pero progresiva no debe ser indicación
6cm de dilatación debe ser considerado el umbral de la fase activa para la mayoría de las mujeres
Cesárea para fase activa
Mujeres >6cm di dilatación con RPM
Que no progresan en 4 horas de contracción uterina adecuada
Que no tienen actividad uterina adecuada con 6 h de oxcitocina y sin cambios cervicales
DEFINICIÓN PROGRESIÓN ANORMAL DE LA SEGUNDA ETAPA
Comienza cuando el cérvix está totalmente dilatado y termina con el nacimiento del neonato
Factores que pueden afectar la duración (1h aprox)
Partos previos
Pujo demorado
Epidural
IMC materno
Peso del bebé
Posición occipucio posterior
Estación fetal
Al parecer, prolongarse en la segunda fase, no afecta desenlaces neonatales en nulíparas
APGAR a los 5 min <4
pH de la arteria umbilical <7
Intubación
Necesidad de UCI neonatal
Sepsis neonatal
En multíparas, la duración de una segunda fase >2 o 3 h sí afecta desenlaces neonatales
APGAR 5 min <7
Necesidad de admisión en UCI neonatal
Conjunto de desenlaces neonatales
Por el contrario, sí afecta los desenlaces maternos en nulíparas y multíparas
Infección en el puerperio
Desgarros de tercer y cuarto grado
Hemorragia posparto
Aumento en la tasa de cesáreas
Recomendaciones
No se ha identificado un tiempo único que especifique aumento en el segundo momento
Antes de diagnosticar una demora en la segunda etapa, si la condición fetal y materna lo permiten
2 horas de pujo para multíparas
3 horas de pujo para nulíparas
Parto vaginal instrumentado por personal bien entrenado, puede considerarse seguro
Rotación manual del occipucio del bebé en mala posición puede ser razonable
MONITORIA FETAL
Anormal: categoría III
Incluye
Latidos fetales ausentes variables
Desaceleraciones
Usualmente son una respuesta fisiológica a la compresión del cordón, no patológicos por sí mismo
Si son recurrentes, pueden llevar a acidemia
Bradicardia
Ritmo sinusoidal
Asociada a
pH anormal de la arteria umbilical
Parálisis cerebral
Encefalopatía
Manejo
Reposición materna
Oxígeno suplementario
Manejo de hipotensión y taquicardia
Evaluación de otras causas
Prolapso del cordón
Si ninguna de estas funciona
Parto lo más rápido posible
Recomendaciones
Amnioinfusión para FC fetal variable puede ser razonable
Estimulación de la calota puede ser usada para medir el estado ácido-base fetal
Cuando hay FC fetal anormal o indeterminada
INDUCCIÓN DEL PARTO
La inducción de parto por sí misma en un FR para cesárea
Esto ha estado muy debatido últimamente
Inducción debe ser realizada en >S41
Agentes de maduración cervical
Han demostrado disminución en cesáreas
Incluyen
Misoprostol
Dinoprostón
PGD E2
Catéter de Foley
Tampón cervical (¿?)
Deben ser usados cuando se presenta un cérvix no favorable
RPM y administración de oxitocina, pueden ser prerrequisitos para definir inducción del parto fallida
Se propone esperar al menos 24 horas para declarar el diagnóstico
Recomendaciones
Antes d la semana 41, la inducción debe ser practicada según indicaciones maternas o fetales
Después de la S41 está indicada
Se deben usar los métodos de maduración cervical
Si el estado materno y fetal lo permite, cesáreas deben ser evitadas en una inducción de parto fallida en la primera fase
Permitiendo >24 h y requiriendo la administración de oxcitocina por al menos 12-18 horas después de la ruptura de membranas
OTRAS INDICACIONES DE CESÁREA ¿QUÉ HACER PARA PREVENIRLAS?
Feto mal presentado
Podálica
Los obstetras deben ofrecer y realizar la versión cefálica externa si es posible
Recomendación
A la S36 debe ser documentada la posición fetal para intentar la versión cefálica
Macrosomía
Raramente es indicación de cesárea
5000 g en mujeres sin DM
4500 g en mujeres con FM
Ganancia de peso materna excesiva
Mayor riesgo de cesárea
Se debe recomendar seguir las guías de IOM para un peso saludable
Embarazo múltiple
Mujeres con presentación Cefálica/cefálica o Cefálica/No cefálica deben ser aconsejadas en intentar el parto vaginal
Herpes Simplex Virus
Aciclovir puede servir de prevención
Terapia supresiva de 3-4 semanas antes de la fecha probable del parto
Como muy tardío, a las S36