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La Historia Clinica Electronica (Otras Cuestiones (Los datos mínimos.…
La Historia Clinica Electronica
Es el registro escrito, manual, o mecanizado de los datos sociales preventivos y médicos de un paciente de forma directa o indirecta, y constantemente puestos al día.
Datos directos
Los que se obtienen con la presencia del paciente, en el curso de la entrevista clínica.
Datos Indirectos
Proceden de pruebas y juicios de valor como resultados de radiografías y los informes de especialistas
La anotación en la historia clínica
Identificar a un paciente
Que
Solicito servicios profesionales a su propia iniciativa o de un tercero, en un momento y lugar dado
Fue atendido por un profesional concreto
Quien
Identifico uno o varios problemas de salud para los
Que
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Datos Sociales
Son:
Los que permiten situar al paciente en la sociedad son datos de identificación y otros
De identificación
Nombres y apellidos
Fecha y lugar de nacimiento
Sexo aparente con el que se identifica el paciente
Numero de la seguridad social, documento nacional de identidad y numero de la tarjeta necesaria
otros datos sociales cambiantes son los siguientes:
Direccion Postal
Dirección Telefónica y de comunicación electrónica cuando exista
Situacion familiar
Situación laboral
Estudios
Datos Preventivos
infecciones: tétanos, rubeola, gripe neumonia difteria, meningitis, tuberculosis, varicela, otras.
Cancer: de mama, cuello uterino, de colon, de pulmón, de piel, otros.
Enfermedades Detección Precoz: de la hipertension, de la caries dental, retinopatia en los diabeticos, de la osteoporosis otros
Habitos de vida
Toxicomanias, control de la natalidad, nutrición, ejercicio físico, otros.
Enfermedades Geneticas
Fibrosis Quistica, enfermedad de Huntington, otras
Complicaciones del embarazo y del parto
diabetes gestacional, meningocele, incompatibilidad Rh, tetanos neonatal, otras.
otras pautas preventivas
Seguimiento del niño sano, escoliosis en adolescentes, otras.
Datos Clinicos
debe darse la oportunidad al médico de señalar (subrayando, escribiendo en mayúsculas o con otro medio más simple) si la información histórica debe conservarse en:
a) una pantalla que registre de forma ordenada por fechas las últimas entrevistas, exploraciones,análisis, pruebas e informes con resultados normales.
b) una pantalla de antecedentes clínicos, que se alimentaría de problemas “cerrados”
c) la pantalla del listado de problemas (necesarios para el seguimiento diario).
Listado de problemas
registra, en orden cronológico, losproblemas de salud que requieren seguimiento, asignándole un número sucesivo a cada problema.
La hoja de evolución permite la anotación de la consulta que se está atendiendo. Debe admitir texto libre, los profesionales la utilizaría, y es:
Subjetivo: lo que el paciente manifiesta, a su propia iniciativa o a preguntas del médico (síntomas); lo fundamental es la “razón de consulta”, lo que lleva al paciente a tomar contacto con el profesional
Objetivo: lo que el médico encuentra, en la exploración del paciente o en las pruebas complementarias solicitadas por él mismo o por el especialista (si lo remitió, como signos)
Valoración: una apreciación del profesional, con el enunciado del problema de salud, el grado de certidumbre, el diagnóstico diferencial y la gravedad del mismo.
Plan: las acciones que el médico emprende o manda hacer para resolver el problema y sus consecuencias. El plan puede ser diagnóstico, terapéutico y de seguimiento
Las pantallas de hojas de monitorización corresponden a los distintos problemas que el médico crea conveniente independizar y seguir de forma pormenorizada.
ejemplo
Hipertension
Otras Cuestiones
Tarjeta Sanitaria La historia clínica mecanizada debería tener un lector de tarjetas,tan polivalente como fuera posible
Los datos mínimos. Existen varios intentos internacionales de definición de un “conjunto mínimo de datos básicos”.
Datos del paciente: número, nombre, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, dirección, clase socioeconómica listado de problemas y entidadaseguradora.
Datos del médico: número, nombre y dirección
Datos del encuentro: lugar, fecha, razón de la consulta, proceso de la atención, relación previa con el paciente y profesional que presta el servicio
La integración con otros niveles. La historia clínica debe ser común a todos los pacientes del centro de salud, como mínimo, y compatible con las de otros centros de salud.
La introducción de datos. podría hacerse tanto con escritura, como con teclado y con escáner, también debería ser posible la transferencia electrónica de información, el verdadero punto fuerte de la historia clínica electrónica.
Anexos. La historia clínica debería tener “anexos” que mejorasen, la clasificación de problemas de salud, la valoración de costes monetarios de medicamentos y de bajas laborales.
Uso en el sector público y privado. que el diseño de la historia permita su utilización en el sector público como en el privado; (con un acceso lógico y controlado)
Utilización en el fomento del trabajo de calidad de la historia clínica electrónica. La docencia, las auditorías y los estudios epidemiológicos se ven muy favorecidos por el uso de una historia clínica electrónica bien diseñada.
Actualización. La historia tiene que tener un diseño dinámico, adaptable a las necesidades de cada usuario; además, debería preverse un sistema de actualización, tanto para corregir errores como para introducir innovaciones (técnicas, de legislación, como modelos de certificados o de bajas, y otras).
Que es?
Permite:
que es?
Evolución/seguimiento que es?
Hojas de monitorización