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ICB. CASO 3: ARTURO (Diagnósticos Definitivos (Diabetes Mellitus Tipo 2…

- - - - Pie Diabetico
        
        Datos Orientadores en el paciente
        
        Herida en
        primer dedo del pie derecho sin cicratizar
        
        salida de
        líquido por la herida
        
        Ocasiona: Humedad y dificultad para caminar
        
        Cambios microvasculares
        
        Asociado con mala circulación, migración de células inmunitarias y transporte de antibióticos a tejidos blandos → mala curación
        
        Ocupación: Taxista= uso prolongado de calzado cerrado incrementa humedad
        
        manejo del calzado y visitas regulares al podologo, combinadas con inspección periódica como medidas preventivas si planea seguir en dicho trabajo
        
        EF inicial: Pie derecho con hallux valgus y úlcera superficial no fétida en primer dedo
        
        pulsos pedios disminuidos, llenado capilar 3”
        
        Datos de insuficiencia vascular compatible con insuficiencia venosa
        
        sensibilidad en
        ambos pies disminuida
        
        Sugiere por si misma presencia de Neuropatia (Complicacion cronica microangiopatica)
        
        La neuropatía está presente en el 40-50% de los diabéticos después de 10 años del comienzo de la enfermedad.
        
        Específicamente: Neuropatia periférica (Neuropatía simétrica o polineuropatía)
        
        Evidenciable mediante exámenes neurológicos
        
        Predispone a infección por disminución de sensibilidad (Traumatismo indoloro)
        
        Exploración de pie diabetico para confirmar ( uso del monofilamento)
        
        Considerar electromiografia
        
        Hallux Valgus (deformidad común)alteración biomecanica en pies, limitada movilidad articular
        
        Incrementa riesgo de ulceración e infección
        
        Tratamiento Recomendado: Valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y/o cirugía ortopédica
        
        Cuadro de DM tipo II sin tratamiento
        
        Recién diagnostico=mal control glucemico que predispone el cuadro
        
        pie izquierdo con hiperqueratosis plantar
        
        Dato sugestivo de neuropatia de tipo autonómico
        
        Sistema sudomotor afectado
        
        anhidrosis en las extremidades inferiores, sobre todo en los pies, formación de grietas y susceptibilidad a daño por rozamiento y compresión (incluso leve) incrementado
        
        Tratamiento recomendado: Crema hidratante a base de lanolina o urea después de un correcto lavado y secado de los pies o uso de vaselina salicilada al 10%.
        
        úlcera en pie derecho con exudado purulento
        
        Presencia de infeccion
        
        Inicio como ulcera en pie (Respuesta inflamatoria), progreso a SRIS, SRIS + Infección = SEPSIS en Arturo
        
        Considerar inmunosupresion por diabetes
        
        Tratamiento antibiótico recomendado
        
        Importante Determinar el grado de lesión es importante para poder establecer la terapéutica adecuada
        
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        Considerar Desbridamiento quirúrgico o incluso amputación si todo lo demás falla
        
        riesgo de desarrollo de úlceras aumenta en los pacientes con una evolución de la diabetes superior a 10 años, sexo masculino, con un escaso control metabólico
        
        Fisiopatologia
        
        Diabetes
        
        Hiperglucemia Sostenida
        
        Desarrollo de neuropatia (componentes autonómicos y periféricos)
        
        Sudoración, sensibilidad y act. motora afectadas
        
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        Fisiopatología compleja y multifactorial. Los principales factores de riesgo incluyen neuropatía sensorial periférica, neuropatía autonómica
        
        Complicación Crónica Mixta ( Factores tanto Micro como Macroangiopaticos participan en su origen)
        
        Dato de sospecha por daño macroangiopatico: Extremidades con manchas de color ocre en el tercio inferior de ambas piernas
        
        Sugiere Insuficiencia Venosa, extravasación de eritrocitos por estasis, pigmentos de color café por degradación de eritrocitos
        
        Considerar Arteriopatia periférica de inicio reciente como factor
        
        Es frecuente que coexista con la arteriopatía la neuropatía.
      - Retinopatia Diabetica
        
        Datos Orientadores en el paciente
        
        Refiere: Dificultad para ver, supuestamente por edad
        
        EF: AV OD 20/70, OI 20/100, rubeosis en iris
        
        Oftalmoscopia: neovasos papilares de 1/3 de diámetro de disco, microaneurismas y microhemorragias en los 4 cuadrantes, Mácula con exudados parafoveolares
        
        Hace sospechar de un tiempo de evolución de la diabetes de al menos 10 años con poco o nulo control
        
        TA 130/80 mmHg
        
        A pesar de que niega hipertension,
        
        Hipertensión arterial. Estos pacientes presentan mayor riesgo de presentar retinopatía diabética
        
        Fisiopatologia
        
        En en este caso: de tipo No proliferativa
        
        ¿Sospecha de preproliferativa por exudados y neovasos presentes? Es necesario realizar más estudios
        
        Considerar angiogramas de fluoresceína para evaluar los cambios retinianos .
        
        Perdida visual en este caso suele ser por Edema Macular, compatible con el caso
        
        El edema macular diabético puede darse en cualquier fase de la retinopatía y es la principal causa de pérdida de
        la visión producida por la diabetes
        
        ↑ Glucosa
        
        ↑ Sorbitol
        
        Microangiopatia
        
        ↑ Isquemia
        
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        ↑ permeabilidad (↑ edema y exudados)
        
        Complicación Crónica Microangiopatica o Microvascular
        
        Diferenciales: Cataratas, presbicia, glaucoma etc. Incluso Oftalmopatia diabetica
        
        afección de la microvascularización retiniana.
        
        Tratamientos
        
        Control de la glucemia.
        
        reduce su progresión a formas más graves
        
        Control de la presión arterial
        
        Un control estricto de la presión arterial por debajo de 130/85 mm/Hg disminuye el riesgo de progresión de la retinopatía
        
        Fotocoagulación con láser.
        
        Permite detener la perdida de
        visión, pero no recuperar lo ya perdido
        
        Sus indicaciones son edema macular y retinopatía proliferativa o preprofiláctico
        
        Cirugía.
        
        En caso de hemorragia vítrea o subhialoidea y desprendimiento de retina (vitrectomía, delaminación etc)
        
        Inyección intravítrea anti VEGF
    - - Estado Hiperosmolar Hiperglucemico
        
        Datos Orientadores en el paciente
        
        pérdida del estado de alerta
        
        Llamada a emergencias, paramedicos realizan maniobras
        básicas de reanimación
        
        Estabilización y traslado a urgencias
        
        TA 90/60 mmHg, FC 110 lpm, FR 26 rpm, T 38°C
        
        glucemia capilar de 580 mg/dl (inicial), somnoliento, desorientado, deshidratado,
        
        QS: glucosa 610 mg/dL, sodio 150 mEq/L,
        
        cetonas + (escasas) (EGO)
        
        Osmolaridad Efectiva: ↑ 349.8 mOms/Kg
        
        Uso de valor corregido de Na (Hiperglucemia)= 158.16 mEq/L
        
        Gasometría pH 7.25, HCO3- 18 mEq/L, EB-2 mEq/L (indica perdida de agua, deshidratación)
        
        Anión GAP puede ser variable (elevado, disminuido o normal)
        
        Elevación de Na (común en EEH), en Arturo = 150 mEq/L (sin corregir)
        
        El cuadro se presenta generalmente en ancianos, con deterioro agudo o subagudo de la función del sistema nervioso central
        
        Ausencia de respiración de Kussmaul, olor a manzana
        
        Fisiopatologia
        
        En Arturo, factor precipitante: Infección (foco infeccioso en pie)
        
        Datos Sugieren Sepsis
        
        Fiebre, hipotension, Leucocitos 13 x
        103mL (BH), elevada glucosa, taquicardia
        
        Cuadro infeccioso concomitante: IVU
        
        Común en el contexto de pacientes diabeticos
        
        Evidenciable por EGO: proteínas 100 mg/dL y nitritos positivos, leucocitos 20- 22 x campo, bacterias +++, proteínas 100 mg/dL
        
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        Asintomática: Paciente no refiere molestia urologica alguna durante el caso
        
        Considerar tratamiento dado contexto
        
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        Evaluar posible estado de choque con PAM
        
        PAM = 70 mmHg, choque descartado
        
        Estado hiperglucemico prolongado por la diabetes
        
        predispone infecciones
        
        Deficiencia relativa de insulina
        
        hiperglucemia
        
        hiperosmolalidad
        
        diuresis osmótica y pérdida de electrolitos
        
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        Hiperglicemia + Hiperosmolaridad = EHH
        
        Diagnostico Diferencial
        
        Necesario distinguir de Cetoacidosis Diabetica
        
        Datos que sugieren CAD
        
        abdomen doloroso a la palpación en epigastrio sin datos
        de irritación peritoneal
        
        Gasometría pH 7.25, presencia de cetonas, Anión GAP elevado (50.2 MEq/L) sugiere acidosis metabólica de anión gap elevado (cetoacidosis)
        
        Util medición de Peptido C
        
        en el HHS todavía hay pequeñas cantidades de insulina secretadas por el páncreas (a diferencia de la CAD)
        
        Para evaluación de producción de insulina
        
        Considerar Enfermedad Vascular Cerebral
        
        frecuentemente estos pacientes presentan focalidad neurológica.
        
        Tratamiento Integral recomendado (No especificado en el caso)
        
        2)Manejo de electrolitos
        
        concentración de potasio sérico, en Arturo = 3.5 mEq/L
        
        agregar 10 a 20 mEq/L de cloruro de potasio a la solución de base para lograr una concentración de mantenimiento entre 4 y 5 mEq/L
        
        vigilar la función renal y la presencia de cambios electrocardiográficos.
        
        3) Insulina, cuando el paciente se encuentre estable hemodinámicamente
        
        Esquema: Bolo –infusión continua: administrar bolo inicial intravenoso de 0.1 U/kg de insulina regular o rápida, continuando con una infusión intravenosa de insulina regular a 0.1 U/kg.
        
        Esquema infusión continua: no se administra un bolo inicial, sólo 0.14 U/kg/hr de insulina regular intravenosa, teniendo que tomar determinaciones de glucosa sérica cada hora para poder realizar ajustes necesarios a la infusión.
        
        dosis comentada de insulina, provocará una reducción de 50 a 75 mg/dl/hr de la glucosa plasmática
        
        Una vez que se llega a los 300 mg/dl de glucosa plasmática se agrega solución mixta a una velocidad de infusión de 150 a 250 ml/hr y la infusión de insulina se disminuye entre 0.02 a 0.05 U/kg/hr
        
        1) Administración de líquidos
        
        ayudará al restablecimiento del volumen intravascular, restaurará la función renal y la perfusión tisular
        
        1L o 15 a 20 ml/kg en la primera hora y continuar con una velocidad de infusión de 250 a 500 ml/hr (2 L en las siguientes 2-6 horas y 2 L adicionales en las próximas 6 a 12 horas);
        
        Una vez que se alcancen cifras de glucosa sérica menores de 300 mg/dl recomendable el uso de soluciones con dextrosa, pudiéndose usar solución mixta (glucosada al 5% con cloruro de sodio al%), con una velocidad de infusión de 150 a 250 ml/hr.
        
        sodio sérico corregido fuese normal o alto
        
        administrar solución
        al 0.45%
        
        cuando esté bajo el sodio corregido sérico deberá usarse solución al 0.9%
    - - Edad: 63 años, masculino
        
        Se deducen por ello: Predominancia de malos hábitos (común en hombres)
        
        Prevalencia de DM II alta en adultos mayores de 40 años
      - Ocupación y Dieta: Taxista, alimentación poco balanceada
      - Sobrepeso: IMC=27.68
      - AHF desconocidos
      - Refiere: Problemas de visión, cicratizacion de heridas
      - Se explora: Alteraciones en la sensibilidad, visión, pies
      - Diagnostico de EHH
        
        complicación metabólica aguda más frecuente entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
        
        en especial con
        edades superiores a los 60 años
    - - Resistencia Insulinica
        
        Hiperinsulinemia + Tolerancia Glucosada Normal
        
        Hiperinsulinemia + Hiperglucemia postpandrial
        
        ↓ Función de Células B
        
        Diabetes Tipo 2 Manifiesta:
        ↓ Cel. B, ↑Resit. Insulina, ↑ Producción hepática de glucosa
        
        Genética y Medio Ambiente: Obesidad, antecedentes probables etc.
        
        Glucotoxicidad, lipotoxicidad, auto inmunidad latente
        
        Factores de Riesgo y Marcadores
    - - 30 UI subcutáneas de insulina glargina
        por la noche así como metformina 850 mg cada 8 horas, dieta baja en carbohidratos y ejercicio aeróbico por 30 mintuos diarios, además de seguimiento en la consulta externa.
        
        No es el esquema "tradicional" sugerido
        
        Recomendable iniciar con monoterapia: metformina
        
        Si la monoterapia o la terapia dual no controlan suficientemente los niveles de glucosa en sangre → inicie la terapia con insulina
        
        La metformina + insulina basal + insulina o agonista de receptor GLP-1
      - Aspectos de Tratamiento a Considerar
        
        Objetivos Individuales
        
        Control de glucosa, perdida de peso, control de TA
        
        Modificación del estilo de vida
        
        Actividad física → ↓ glucosa en sangre y ↑sensibilidad a la insulina
        
        Dieta equilibrada y nutrición.
        
        Monitorizacion
        
        Monitoreo regular de peso, Examen ocular anual, Pruebas anuales de orina para microalbuminuria, apego al tratamiento
        
        Objetivo de HbA1C para adultos <7%
      - Valoración después de 3 meses aprox. para determinar si es necesario reducir dosis o aumentarla (en base a las medidas conservadoras de tratamiento, medidas conservadoras como Dieta y ejercicio
        
        En algunos pacientes es suficiente con cambios en el estilo de vida para mantener niveles de glucosa estables