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Chirurgie pédiatrique (Principes généraux: (Préparation psychologique…
Chirurgie pédiatrique
Principes généraux:
- Accueil de l'enfant et des parents
- Présentation du service, chambre parents/enfant et équipement
- Présentation des fonctions des soignants
- Recueil de données auprès des enfants et/ou des parents
- Préparation administrative:
- Dossiers complets: Médical et anesthésique avec consentement pour l'intervention
- Préparation physique de l'enfant:
- Contrôle identification (bracelet, lit)
- respect du protocole préopératoire (hygiène, poids, taille, signes vitaux, évaluation clinique, prémédication,...)
- Explication du protocole de jeûne à l'enfant et aux parents. Les protocoles sont adaptés au risques d'hypoglycémie et de déshydratation (surtout chez le nouveau-né et le nourrisson)
- Évaluation du confort et soulagement de la douleur si besoin (implication des parents)
Jeûne pré-opératoire:
- Dernier repas d'aliments "solides" ou lait maternisé ème âge: **terminé 6 heures avant l'intervention
dernier repas de lait maternel ou lait maternisé 1er âge: terminé 4heures avant l'intervention
Dernière boisson (eau sans gaz, jus de fruits dans pulpe, thé sucré, sirop à l'eau): terminé 2heures avant l'intervention
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évaluation
- Respiratoire:
- Détresse respiratoire visible, toux
- Fréquence respiratoire (chez un enfant calme)
- Bruits respiratoires audibles
- Triages
- Bruits respiratoires au stéthoscope
- Couleur
- Saturation en O2
- Circulatoire
- Couleur (rosée, cyanosée, marbrée,...)
- température des extrémités
- Pouls qualité (périphérique et central)
- Fréquence cardiaque
- Tension artérielle
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NOC
- Préparation à une intervention
- Gestion de la douleur
- Rétablissement chirurgical
- Développement de l'enfant de 5ans
- Adaptation de l'enfant à son hospitalisation
Prise en charge
- Constante évolution grâce à de nombreuse étude
- Gestion de la douleur postopératoire doit se poursuivre après le retour à domicile et intégrer le risque de survenue d'une douleur postopératoire prolongée
- L'analgésie régionale a pris une grande importance du fait de son efficacité et du faible taux de complications
Surveillance Post-op
- Paramètre vitaux au 15minutes puis espacer
- Evaluation respiratoire, circulatoire et neurologique visuelle (TEP)
- Examen ABCD
- Maintien d'un apport en liquide suffisant
= vérifier la perfusion
= *vérifier et noter si nausées et vomissement
= équilibre des entrées et des sorties
= Reprise des boissons dès que l'état de conscience suffisant et OK du médecin
- Maintien d'un apport alimentaire suffisant
= *Reprise de l'alimentation en fonction de l'intervention sonde nasogastrique en aspiration libre
- Processus d'élimination
= Vérifier la première miction (attention globe vésical)
= Surveillance des sondes urinaire (**sonde vésicale, sonde urétrales, sonde transpubiennes)
= surveillance de la reprise du transit intestinal (bruits intestinaux/périmètre abdominal, noter les premières selles)
= surveillance d'autres drains, redons, monovacs,...
- Prévention des risques
= Surveillance de la plaie/pansement
= Attention signes infectieux
= température
= barrières
- Surveillance et anticipation de la douleur
= échelle évaluation de la douleur en fonction de l'âge (Autoévaluation, hétéro-évaluation)
- Assurer les soins de confort
= humecter les lèvres avec un tampon imbibé d'eau
= Petite toilette si transpiration
= Changer les draps, alèse
= Position dans la lit
= *J+1: douche, toilette au lit, massage des points de compression
- Communiquer avec les parents pour donner des information sur l'intervention et l'état de l'enfant dès que possible
- Possibilité dans certains hôpitaux que les parents puissent venir en salle de réveil
Pathologies et chirurgie
Urinaires et abdominales
Phimosis
Physiopathologie
- Rétrécissement anormal de l'ouverture du prépuce (qui empêche le décalottage)
- dû à une adhérence naturel
- devient pathologique lorsqu'il s'inflamme ou s'infecte
complications
Balanite:
Inflammation ou infection du gland. Dans certains cas, l'ouverture du prépuce se rétrécit et obstrue le jet de l'urine qui s'écoule alors par gouttes
Paraphimosis:
apparaît quand le prépuce ne peut plus reprendre sa position normale par-dessus le gland. C'est la complication la plus grave du phimosis. le paraphimosis bloque la circulation sanguine dans le pénis et entraîne une enflure du gland. :warning: urgence chirurgicale risque ischémique du gland
Traitement
- Soins d'hygiène - Corticoïdes pour éviter l'intervention chirurgicale
- Curetage des adhérence par MD sous Meopa
- Chirurgie conservatrice en élargissant l'anneau
- La circoncision est souvent privilégiée
Techniques chirurgicales
- Plastie du prépuce:
- Alternative à la circoncision, l'opération d'élargissement du prépuce permet de conserver, tout en devenant rétractable. Cette opération est notamment utilisée en cas de phimosis sévère ou de balanite à répétition
- L'anneau de la peau trop serré est sectionné au scalpel et recousu de travers, pour être plus large. :warning: le rétraction du prépuce doit être fait immédiatement après l'opération, ce qui peut être difficile (redoutent la douleur)
- Consiste à enlever toute la peau du prépuce jusqu'au sillon situé à la base du gland
= ablation chirurgicale du prépuce
= Chirurgie ambulatoire
= Si pratiquée par choix, elle est envisageable é partir d'un an de vis sous AG
= Contre indication:
:red_cross: Antécédent de maladie hémorragique
:red_cross: Prématurés
:red_cross: Préésence d'un hypospadias - épispadias et d'une chordée
= complication: Lésion de l'urètre
-
Soins et enseignement
- évaluer la douleur de l'enfant et la traiter
- antalgies selon OM
- surveillance et protection du site de l'intervention
- Soins de la plaie
- soins locaux
- hygiène rigoureuse
- hydratation +++
- fils de suture résorbable
- pas de bain, piscine ou mer pendant 1mois
- avertir le médecin si:
:check: Un saignement survient
:check: Douleur importante malgré l'antalgie
:check: hémorragie persistante
:check: rougeur ou oedème qui entourent la plaie (48h)
:check: température >38°C
:check: Changement de comportement de l'enfant
-
Hypospadias
Physiopathologie
- Malformation congénitale du pénis
- Abouchement anormal du méat urérale
- courbure pathologique de la verge
- Conséquence **physique et psychologique
-
Traitement
- Chirurgie sous AG entre 9 et 12 mois avec hospitalisation de 2 à 10 jours
- Méat urinaire ramené à l'extérieur du gland en reconstruisant l'urètre:
= Fermeture de la plaque urétrale
= Utilisation de la peau du fourreau pénien
= Utilisation d'un autre tissus (muqueuse prépuciale ou buccale)
- élimination de la courbure et redressement de la verge (si associée)
- En général, utilisation du prépuce pour la reconstruction, ce qui peut donner un aspect circoncis après intervention
- Essentiel de na pas circoncire ces enfants avant intervention
Technique opératoire hypospadias / drain tuteur
-
Soins post-op
- Surveillance du drain tuteur
- Drain tuteur coule dans la couche ou sonde vésicale
- Eviter de tirer sur la sonde
- Schéma de clampage avant ablation de la sonde
- Soins méat urinaire
- Changer les couches très souvent
- Surveillance cathéter sus-pubien
- Surveillance des urines: présence de sang est normal mais doit être dégressive
- Bilan hydrique
- **Surveillance du pansement
- Evalutation et soulagement de la douleur
Enseignement
- Antalgiques
- surveillance des urines
- favoriser l’hydratation
- Connaitre les signes d'infections
- Restreindre les activités susceptibles d'exercer une pression sur le site d'intervention pendant 3semaines
- il faut une suivi médical et parfois psychologique jusqu'à la puberté
- :warning: Récidives
Cryptorchidie
Physiopathologie
- Rétention pathologique s'un ou des testicules dans l'abdomen suite à un arrêt de leur migration (ectopie testiculaire)
- Causes possibles: déficience en testostérones, absence ou anomalie d'un testicule, défaut structurel
- Diagnostic à la palpation
- Souvent chez les prématurés
- Risque d'infertilité
Traitement
- Chirurgical = orchidopexie
- ambulatoire
- Intervention entre 12 à 18 mois (car les testicules peuvent encore migrer lors de la première année)
Technique chirurgicale
Incision inguinale pour libérer le testicule des structures qui le retiennent puis descendent dans sa position normale par une incision scrotale. Si le testicule est très haut, l'opération se fait en deux temps (la première fois par laparoscopie, la deuxième fois (8mois plus tard) l'abaissement définitif du scrotum)
Retour à domicile
- Hygiène rigoureuse
- Surveillance des incisions
- Surveillance des mictions
- Surveillance fièvre
- Surveillance aspect du scrotum
- :warning: Positionnement de l'enfant quand on le prend dans les bras
- Mobilisation avec précautions pendant 2 semaines
- Appeler les médecin si il y a une anomalie
Abdominales
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Appendicite aigue
Physiopathologie
- Inflammation et infection de l'appendice iléo-caecal
- plus fréquent chez l'enfant
- rare avant 3ans mais avec complication plus courantes
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manifestation cliniques
- Crampes périombilicales + dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen = défense et une rigidité musculaire
- Courbée en chien de fusil
- Nausée et vomissement
- fièvre
- signes de rupture de l'appendice = *fièvre, soulagement soudain de la douleur, défense musculaire, distension abdominale, respiration rapide, pâleur, frissons et irritabilité
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Traitement
- Chirurgical en urgence
- traitement antibiotiques (étant réalisée ultérieurement)
- Hospitalisation de 24h à plusieurs jours
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Enseignement à domicile
- Traitement ATB
- Repos
- attendre l'avis du médecin pour **reprendre l'activité physique
- conseil de surveillance: Fièvre, douleur, tolérance alimentaire, transit intestinal, état général
ORL
Amygdalectomie
Physiopathologie
- Inflammation des amygdales
- Les plus fréquemment infectés
- associé à une pharyngite
- Fréquent chez l'enfant de moins de 10 ans
Manifestations cliniques
- Maux de gorge
- Fièvre
- troubles de la respiration et de la déglutition
Indications opératoires
- Infection de la gorge à répétition
- Amygdalite chronique
- apnées obstructives
- abcès péri-amydaglien**
- Chirurgie ambulatoire
- exérèse des amygdaes palatines
- Technique: dissection au instruments ou laser
- peut-être associée à une adénoïdectomie (exérèse des végétations adénoïdes)
- Chirurgie ambulatoire
- Risque d'hémorragie 24 premières heures post-op et 4ème et le 8ème jour post-op
- signes hémmoragiques
:warning: présence de saignement rouges vif
:warning: Dégultition continuelle de sang
:warnong: raclement, toussotement
:warning: agitation, pâleur, extrémités froides
:warning: tachycardie
:warning: hypotension
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Enseignements à domicile
- Surveillance des saignements
- Maux de gorge- Otalgie
- changement de voix temporaire
- Evaluation et soulagement de la douleur
- Eviter ce qui irrite la gorge
- éviter les aliments chaud (10ème jours post-op)
- Inciter à boire des liquides
- Surveillance fièvre
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