Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

images (8) (สาเหตุ (ผู้ป่วย (เดินล้มลงคอพับ หน้าผาก กระแทกพื้น (Neck…

- - - - HN 243176
      - รับไว้ รพ 15/3/62
      - ชายไทยวัย68 ปี รูปร่างผอม ผิวดำแดง
      - อาชีพ ทำสวน สวนยางและผลไม้
      - ดื่มสุราทุกวันวันละ1แบน มาประมาณ10-15 ปี
      - ปฏิเสธโรคประจำตัว ไม่มีปัญหาการรับประทานอาหารและการขับถ่าย ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ปกติ ไม่เคยผ่าตัด ไม่มียาที่รับประทานประจำ
    - - spinal cord injury
      - Fx antero inferrior C3
      - Pneumonia
    - - 12 ชม ก่อนมาโรงพยาบาล ดื่มสุรา เดินล้มลงหน้าผากกระแทกพื้น ไม่สลบ จำเหตุการณ์ได้
      - ปวดต้นคอ
      - ไม่มีชักเกร็ง
      - แขนขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง เดินไม่ได้
      - ตรวจร่างกาย :แรกรับ
        
        V/S: BP 140/80,PR 70- full pulse
        
        Mortor power gr. II all
        
        Lung :clear
        
        good conscious ,well cooperated
        
        CVS: regular pulse, No murmer ,Neck No softtissue swelling, tender at upper neck
        
        N/S: E4V5 M6,PP 2 min round and RTL BE ,o force eyes deviation ,no spontaneous nystagmus and full EOM BE
        
        good anal sphincter ,patent voluntary dorsiflexion both sides, BBK -ve ,clonus -ve ,DTR 2+ both sides
      - ผู้ป่วย/ญาติ
      - อาการสำคัญ : 12 ชม ก่อนมา เดินล้มลง ศรีษะกระแทกพื้น เอาหน้าลง นอนอยู่ริมทางเดินเองไม่ได้ ไม่สสบ รู้สึกตัวดี ญาติพบเจอ
        นำไปนอนพักที่บ้านปวดคอ แขนขาอ่อนแรงยกไม่ขึ้น จึงนำส่งโรงพยาบาล
    - - 15/3/62 CT spine:
        -Suspicious facet joint subluxation at C5-6 level caused narrowing of spinal canal
        -Minimal Fractur anterointerior part of body C3
        -Fractur spinous process of C4
        -Degenerative of cervical spine especially C3-4 ,C4-5 and with mind narrowing of central at C3-4 and C4-5 level.
      - 17/3/62MRI spine:** compression at posterior portion of spinal canal at about C3-4 level with myelopathy along C2-4 level**
        -Cervical spondylysis with diffuse bulging of C5-6 intervertibral disc without difinite compression of spinal cord
      - 31-3-62 Lab
        Sputum C/S : Enterobacter cloacae ..(MDR)
        - Sodium : 132 mmol/L (136-146) - Potassium : 2.9 mmol/L (3.5-5.1)
        
        CO2 :19 mEq/L (21-31)
  - - - 3.Flexion with rotation injury เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง ทำให้ posterior longitudina ligament ฉีกขาด ข้อต่อกระดูกสันหลัง (facer joint) หลุด กระดูกแตกยุบและอาจมี articular process หัก
      - Vertical Compression (Axial loading) บาดเจ็บจากไขสันหลังถูกกด เกิดจากการได้รับบาดเจ็บในแนวดิ่ง เช่น อุบัติเหตุขณะดำน้ำ ตกจากที่สูงโดยเท้าหรือก้นกระแทกพื้นทำให้กระดูกสันหลังยุบลง
      - Penetrating injury สาเหตุอาจเกิดจากถูกแทง ถูกยิง ทำให้เกิดการบาดเจ็บทั้งทางตรงและทางอ้อมโดย ไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนื้อเยื่อไขสันหลังตายจากการขาดเลือด
    - - 2.Hyper extension injury เกิดจากหลายสาเหตุ พบบ่อยในผู้สูงอายุเนื่องจากการเสื่อมของกระดูก เช่น ตกบันได หกล้มคางกระแทกพื้น หรือขับรถแล้วถูกชนด้านหลังทำให้ศีรษะเคลื่อนไปชนกระจกรถเกิดแรงเหวี่ยงกลับศีรษะจึงแหงนไปด้านหลัง การบาดเจ็บชนิดนี้ทำให้มีการหักหรือหลุดของกระดูกสันหลังด้านหลัง และมีการฉีกขาดของ anterior longitudinal ligament มักพบที่กระดูกคอชิ้นที่ 4-5 (C4,C5) ทำให้มีปัญหาในการหายใจ
- - - - การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหตุ
      - 3.จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายและเจ็บปวดน้อยที่สุด โดยไม่มีการบิดหรืองอของกระดูกสันหลัง รักษา alignment ให้มากที่สุด ปกติให้ผู้ป่วยนอนกระดานแข็งโดยบริเวณศีรษะและคออาจใช้ถุงทรายประคองไว้ หรือใส่ Philadelphia collar ไว้ (ถ้ามี) ส่วนบริเวณ อก ท้องและเข่า ควรรัดด้วยเทปยึดติดตัวกับไม้กระดาน
- - - - ให้ประวัติควบคุมปัสสาวะไม่ได้หลังบาดเจ็บ
      - ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรืออุบัติเหตุขณะดำน้ำหรือว่ายน้ำ
      - กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย
      - ได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง
      - ได้รับบาดเจ็บจากการแขวนคอ (hanging)
  - - - วิธีการประเมินแบ่งออกเป็น 6 เกรด (เกรด 5- เกรด 0) ดังนี้
        
        เกรด0 หมายถึง ไม่สามารถกระดิกได้เลย ไม่รู้สึก
        
        เกรด 1 หมายถึง กล้ามเนื้อมีแรงเกร็งตัวได้ สังเกตหรือคลำได้ แต่ไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อ
        
        เกรด 2 หมายถึงกล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก ไม่สามารถออกแรงต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ ข้อเคลื่อนไหวในแนวราบ
        
        เกรด 3 หมายถึง กล้ามเนื้ออ่อนแรงไม่สามารถต้านแรงผู้ตรวจแต่ต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ ข้อเคลื่อนไหวได้เต็มที่
        
        เกรด 4 หมายถึง กล้ามเนื้ออ่อนแรงกว่าปกติ สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้บ้าง
        
        เกรด 5 หมายถึง กล้ามเนื้อมีกำลังปกติ
        
        C1-3 Respiration ability
        
        C4 trapezieus muscle กล้ามเนื้อกระบังลม
        
        C5 elbow flexors งอพับข้อศอก
        
        C6 wrist extensors กระดกข้อมือขึ้น
        
        C7 elbow extensors เหยียดข้อศอก
        
        C8 finger flexors งอข้อปลายนิ้วกลาง
        
        การประเมินระบบประสาทการเคลื่อนไหว
        
        ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง
        
        บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury) หมายถึง การบาดเจ็บที่ทำให้ไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ทั้งหมด ผู้ป่วยจะสูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อและความรู้สึกในส่วนที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพ ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักไม่ได้ เกิดอัมพาตอย่างถาวร ซึ่งมี 2 ลักษณะ คือ tetraplegia และ paraplegia
        
        บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete spinal cord injury) หมายถึงร่างกายส่วนที่อยู่ต่ำกว่าระดับพยาธิสภาพ มีบางส่วนของระบบประสาทที่ยังทำหน้าที่อยู่ เช่น ผู้ป่วยมีกำลังกล้ามเนื้อหรือมีการรับรู้ที่ผิวหนังในส่วนที่ถูกควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ต่ำกว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บ สามารถขมิบรอบๆ ทวารหนักได้
      - Anal sphincter tone และ perianal reflex เพื่อดูการได้รับบาดเจ็บเป็นชนิด spinal shock หรือ physical spinal cord injury คือการตรวจ bulbocarvernosus reflex โดยการใช้นิ้วมือสอดเข้าในช่วงทวารหนักแล้วบีบที่ glands penis หรือดึงสายสวนปัสสาวะ ถ้ามีการบีบตัวของ anal sphincter แสดงว่าได้ผลบวก
      - ตรวจความรู้สึกรอบๆ ทวารหนัก (perianal sensation) ซึ่งสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ functional recovery ซึ่งมีความหมายว่าไขสันหลังของผู้ป่วยยังมีความต่อเนื่องอยู่ จึงมีโอกาสที่จะฟื้นสภาพได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการได้รับบาดเจ็บ ซึ่งหากพ้นภาวะ spinal shock แล้ว ผู้ป่วยยังไม่มี voluntary motor หรือ sensation ในระดับที่ต่ำกว่า injury ถือว่าเป็น complete cord lesion
      - sensation กลไกการรับความรู้สึกจะเริ่มจากระบบประสาทส่วนปลาย ไปยังไขสันหลัง การได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง ทำให้ sensory impulse ไม่สามารถส่งไปยังสมองได้
- - - - ประเมิน VS ทุก 4 ชั่วโมง
      - ล้างมือทุกครั้งก่อน-หลังสัมผัส
      - Flush perineum bidและหลังหลังขับถ่าย
      - ดูเเลสาย foley ให้เป็นระบบปิดไม่ให้สายพับงอ
      - force oral fluid >2000 CC/day
      - ข้มูลสนับสนุน
        
        ถ่ายปัสสาวะเองไม่ได้/ต้องใส่สายสวนปัสสาวะ
        
        มีภาวะ nuerogenic bladder
        
        นอนกับที่นาน /ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ร่างกายไม่่ค่อยได้เคลื่อนไหว
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        เคลื่อนไหวได้น้อย Motor power เเขน2 ข้าง เกรด 2-3 ขาเกรด2
        
        ฺBS =12 คะแนน
      - สังเกต skin บริเวณกดทับและปุ่มกระดูก
      - จัดการกับอาการปวดเพื่อให้เคลื่อนไหวได้มากขึ้น
      - ดูเเลให้นอนบนที่นอนลม
      - ดูเเลผิวหนังให้แห้งสะอาด หลีกเลี่ยงการดึงลาก
      - ประเมิน braden scale
  - - - ผู้ป่วย บอกเป็นห่วงภรรยา และลูกสาว ที่ต้องมาเฝ้า และช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันไม่ได้ไปทำงาน ไม่มีรายได้
      - กระตุ้น ส่งเสริมให้ช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
        ส่ง HHCเพื่อการดูเเลต่อเนื่อง
  - - - ประเมิน V/S ทุก 4 hr.
      - ประเมินลักษณะของเสมหะ แนะนำดื่มน้ำอุ่น
      - สอน กระตุ้นดูด triflow
      - กระตุ้น effective cough and deep breathing exercise
      - ฟังเสียงปอด/เคาะปอด
      - ประเมินการหายใจทั้งลักษณะ จังหวะ อัตราการหายใจ
  - - - ดูแลจัดการอาการรบกวน ท้องเสีย ปวดท้อง ท้องอืด: ให้ยา Dehecta 13 pc 1 วัน buscopan, M carminative
      - IV care : 0.9%NSS 1000 cc+KCL 40 meq V 60 cc/hr
      - กระตุ้นการรับประทานอาหาร
      - ข้อมลูสนับสนุน
        
        ทานอาหารได้น้อย
        
        อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
        
        ถ่ายเหลว 6 ครั้ง/วัน (1วัน)
        
        -Sodium : 132 mmol/L(136-146)
        
        -Potassium : 2.9 mmpl/L (3.5-5.1)
        
        CO2 19 mEq/L (21-31)
  - - - Fracture C
      - บ่นปวด PS= 8 คะเเนน
    - - จัดการความปวด ทั้งวิธีใช้ยา และไม่ใช้ยา
      - ใส่collar ให้กระชับ เหมาะสม
  - - - record urine out put ทุก 1 hr keep > 30 CC/hr
      - check V/S รายงานแพทย์เมื่อ BP< 90/60 mmhg P< 50 ครั้ง/นาที R <เท่ากับ 12 ครั้ง/นาที หรือ> 30 ครั้ง/นาที
      - absolute bed rest เเละใส่ philadelphia ให้กระชับ
      - Monitor O2 sat
      - on 0.9 % NSS 1000 ml rate 80 CC/hr
      - on o2 canular 3 l/min
      - ข้อมูลสนับสนุน : spinal injury จากกระดูกคอหัก
    - - ประเมินHoman's sign
      - ดูเเลให้ได้รับน้ำเพียงพอป้องกันภาวะ Dehydration
      - สอน/สาธิตเกร็งกล้ามเนื้อขา
      - ใช้ sling for DVT
      - ankle pumping
        
        ปรึกษา PM&R
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ไม่ทราบวิธีการออกกำลังกล้ามเนื้อขา การกระดกข้อเท้า การทำ passive exsercise
        
        นอนนิ่ง ขยับขาได้น้อย motor power แขน2 ข้างเกรด 2-3 ขาเกรด 2
      - D/C plan day 1
    - - ใส่collar ให้ถูกต้อง/กระชับ
        
        อธิบายทราบถึงผลเสียของการถอดcollar/ ขยับคอ ทำให้กดทับมากขึ้น
        
        สอน/สาธิตการพลิกตัวแบบท่อนซุง
        
        สอน/สาธิตการจัดpositionที่ถูกต้อง
        
        ประเมิน Motor power ถ้า drop ลงรายงานแพทย์ทราบ
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Fx antero interior C3
        
        Mortor power gr. II all
        
        incomplete cord injury
        
        ยังไม่ทราบการปฏิบัติตัว /การใส่ collar การพลิกตะแคงตัว