Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
OBSTETRIK (Obstetrik (Multiple graviditeter (Risikofaktorer (Paritet,…
OBSTETRIK
Obstetrik
Komplikationer under senere graviditet
Fostervæksthæmning
Begreber
Fosterpåvirkning --> kronisk tilstand, hvor placenta ikke fungerer optimalt - hyppigt hæmmet transport af næringsstoffer gn placenta.
SGA (small for gestational age). --> fosteret er mindre end 10% percentilen for den aktuelle gestationsalder. Skyldes enten dysfunktion af placenta (kronisk påvirkning) el. konstitutionelt små fostre (følger vækstkurve efter fødsel)
Intrauterin væksthæmning (IUGR). Fostre, der ikke har opnået deres vækstpotentiale, dvs. de sammenlignes i forhold til dem selv over tid.
Fetal distress --> akut situation, fx hypoxi, der medfører fosterskade el. død, hvis ikke omgående forløsning.
Metoder til fosterovervågning.
Registrering af fosterbevægelser.
Truet foster har nedsat aktivitet dage til timer før det går til. Mater noterer dagl. antal gange hun uafhængigt mærker fosterbevægelser. Normalt omkring 10 - men det vigtigste er ændringen i antal bevægelser. Mindre liv --> indikation for yderligere us.
CTG
. Fosterets hjerteaktion registreres. Der bør være accelerationer og en variationsbredde på > 5 slag/min (omkring basislinje), ingen decelerationer og basislinje på 110-160.
Et patologisk CTG er et sent tegn på truet foster --> forløsning
Ved normal CTG --> fosteret vil ikke dø indenfor 24 timer
Biofysisk profil:
Fire variable - fosterets bevægelser af ekstremiteterne, tonus, åndedrætsbevægelser og mængden af fostervand + CTG scores fra 0-2, dvs. maksimum score er 10.
Doppler af den føtale cirkulation
. Bedst af a. cerebri media og ductus venosus. Ved kompromitteret foster vil der udvikles lavere modstand i de cerebrale arterier (øget diastolisk tryk) ift. aorta og aa. renales --> brain sparing.
Doppler-flow i a. umbilicalis
. Tiltagende modstand i placenta --> flowet i diastolen vil falde (ved meget stor modstand vil blodet løbe baglæns).
UL
: Efter første trimester vurderes udfra abdominal- og hovedomfang. Det lille foster skelnes fra det væksthæmmede foster ved 1) Væksthastighed - sammenligning med tidl. scanninger 2) Mønsteret ved væksthæmningen - hovedet spares og abdominalomfanget vil derfor aftage før hovedomfanget 3) Fosterets genetiske konstitution - hvad forventes udfra forældrene
Obs for unøjagtig måling og fejltolkninger
Alle følges ved
symfyse-fundus-afstanden
.
Identifikation af risikograviditeter
Misdannelsesscanning i uge 18-20
Nakkeflodsskanning. Tykkelse af nakkeflod + double-test (beta-hCG og PAPP-A) + maters alder --> risiko for kromosomanomalier beregnes. Efter uge 14 --> AFP
Doppler-flow i maternel a. uterina: Normalt lat modstand i uterine blodflow. Ved abnormale bølger i GA 23 --> tegn på manglende udvikling af cirkulation med lav modstand (præeklampsi, IUGR el abruptio)
PAPP-A: placentahormen, hvor konc. er nedsat i første trimester, hvis kromosomforandringer (+ øget risiko for IUGR, abruotio placentae og dermed dødsfødsel)
Anamnese er ikke særlig specifik --> fleste der udvikler grav. komp. har ingen risikofaktorer
Præeklampsi = BT > 140/90 samt end organ faliure (protenuri - nyren el. FGR - placenta el. eklampsi - hjernen el. HELLP - multiorgansvigt) . Ofte efter uge 20.
Kliniske manifestationer
Matenelle
Nedsat cerebralt perfusion --> cerebrovaskulære spasmer.
--> eklampsi.
Cerebrovaskulær blødning
HELLP. H=hæmolyse. EL = eleverede leverenzymer. LP = Low plalets (trombocytter). Risiko for DIC (dissimineret intravaskulær koagulation), leversvigt samt leverruptur.
Nyrepåvirkning. Øget kapillær permeabilitet --> protenuriMålinger af væskebalancen samt S-kreatinin.
Øget perifer modstand --> hypertension
Subjektive symptomer: CNS: Hvp, visuel påvirkning. Lever: epigastriel smerter. Hjertet: brystsmerte.
Føtale
Nedsat blodflow til placenta --> FGR (fetal growth restriktion)/IUGR (intrauterin growth restriktion). Fostervægten vurderes ved UL (dog med 15% usikkerhed) samt evt. brainsparring (den føtale cirkulation prioriterer ilt og ernæring til hjernen). Til bred screening benyttes symfyse-fundus mål.
Øget risiko for abruptio placenta
Patofysiologi: 1) Udviklingen af sygd. er før uge 20 og uden symp. Ændret immunrespons --> nedsat blodcirkulaiton i a. uterina og placenta. 2) Iskæmi af placenta --> endotelcellerskade --> vasokonstriktion + øget vaskulær permeabilitet + koagulationsforandringer --> kliniske manifestationer
Beh.: Anti-hypertensiv beh. (labetalol, nifedipin el. methyl-dopa) ved BT > 150/100. Langsom nedsætte for at skåne fosteret. Mål 140/90. Anti-konvulsiv beh.: magnesium-sulfat (modsat virkning af calcium). Ved GA < 34 uger --> steorider til lungemodning. Eneste kurative beh. er forløsning af fosteret.
Profylaktisk beh. ved næste graviditet: Aspirin, der startes før uge 16. Virker på spiralarterierne --> bedre blodflow til placenta.
Risikofaktorer
Nullipara
Familieanamnese
Høj maternel alder
Kronisk hypertension
Diabetes
Gemelli
Autoimmune sygd. og nyre sygd.
Asipositas
Oocytdonation el. insemination
Præterm fødsel
PPROM - preterm prelabour rupture of the membranes
Vandafgang før uge 37+0. Præterm fødsel indtræder indenfor 48 timer i >50%. Ofte infektion af foster, placenta (chorioamniotitis) el. navlestreng (funikulitis)
Symp.: Først skylle med klart vand - herefter episoder med sivende vand.
Chorioamnioitiis --> kontraktioner el. abdominalsmerter, feber, føtal tarkykardi, ømhed af uterus og misfarvet el. ildelugtende fostervand.
US: Podning fra toppen af vagina, leukocyttal og CRP.
Beh.: Indlæggelse og steoridbeh. (hvis <34 uger). Tæt observation. I DK partus provocatus i uge 34. Ved chorioamnionitis --> AB og forløsning uansset GA.
Behandling
Fødselsmåde. Vaginalfødsel mindsker risiko for RDS. Oftere underkropspræsentation --> sectio.
Før uge 32 springes hinderne ikke.
Vakuumekstraktor bør undgåes før uge 34.
AB under fødslen som profylakse mod GBS.
Infektion. Chorioamnionitis --> iv. AB og forløsning uanset GA.
Magnesiumsulfat kan evt. gives iv. lige inden fødslen - tyder på det virker neuroprotektivt. Anvendes sjælden i Europa
Føtal lungemodning. Gives ml. uge 23 og 34. Tager 24 timer før effekt.
Tokolyse. Atosiban (alternativt nifedipin el. beta-mimetika fx terbutalin) gives for at udsætte fødslen i 24 timer.
Føtal fibronektintest: Ekstracellulært glykoprotein. Tilstedeværelse ml. 24. og 34. uge --> ass. med præterm fødsel. >50 ng/mL --> spontan præterm fødsel er sandsynlig.
Symp.: smertefulde veer. Ved cervix dil. --> suprapubisk smerte. Blødning og vandigt udflåd.
Risikofaktorer
Graviditets komplikationer
Andet: Drengefoster, Højt hg.
Fjenden omgår muren--> Andre infektioner - UVI el. dårlig tandstatus.
Fjenden nedbryder borgen --> Infektion. Ildelugtende fostervand, neonatal sepsis og endometritis efter fødsel = tegn på infektion under fødsel.
Bakteriel vaginose el. GBS, Trichomanas og Chlamydia
Svag borgmur --> cervix dill. uden smerter, fx pga. tidl. cervix op. Undersøges ved UL cervixscanning (cervix > 15 mm --> usand. præterm fødsel)
Dårligt design af borgen --> Uterinmisdannelse, fibromer
"Farligt" inde i borgen --> Præeklampsi, IUGR,el. abruptio placenta
For mange/meget der skal forsvares i borgen--> Flerfoldsgrav el. polyhydraminos
Lav socialøkonomisk status
Meget lav el. høj maternel alder
Maternel medicinsk sygd (nyre, thyroidea og DM)
Kort interval ml. grav.
Komplikationer
Maternelle
Højere sectio-frekvens
Puerperal endometritis
Infektion
Neonatale
Risiko stigende ved faldende GA - 1/3 vil blive handicappede ved uge 24 og 1/3 vil dø. Ved 32 uger er der kun 5% risici for begge dele.
Perinatal mortalitet
Cerebral parese
Kronisk lungesygdom
Fødsel før uge 37+0. Neonatale risiko stigende fra uge 34+0.
Profylakse
Cervix cerklage - der anlægges en el. to suturer i cervix for at holde den lukket.
Progesteronbehandling - Hvis givet tidligt i graviditeten hos risikogravide --> mindsket risiko for præterm fødsel. Fra uge 12.
Infektion - Screening for kønssygd., UVI og bakteriel vaginose
Fosterreduktion - ved > 3 fostre tilbydes i uge 10-14.
Beh. af polyhydraminos - amnionreduktion med aspiration af fostervæske el. NSAID (under tæt overvågning, da risiko for lukning af ductus arteriosus)
Blødning før fødslen
Abruptio placentae
Def.: Dele af eller hele placenta løsninger sig før barnet bliver født. Placenta løsner sig --> større blødning bag --> blodet løber ml. hinderne og myometriet --> vaginalblødning (evt. til amnionhulen, så blodigt fostervand)
Komplikationer. Fosterdød. Maternel død pga. massiv blødning, DIC og nyresvigt.
Risikofaktorer: IUGR, præeklampsi, autoimmun sygdom, rygning, kokainmisbrug, tidl. placentaløsning, flerfoldgrav., høj maternel paritet og iatrogent.
Kliniske symp.: Smertefuld blødning (blod bag placenta og i myometriet). Konstante smerter. Mørkt blod.
Undersøgelser. Maternel tarkykardi --> større blodtab - ved yderligere blodtab --> BT fald. Uterus er øm og irritabel (hård ved palpation). Diagnosen stilles oftest klinisk. Yderligere US for fosteret: CTG (tegn på fosterasfyksi, hyppige kontraktioner --> irritabel uterus) samt UL (fosterstørrelse samt udelukkelse af placenta prævia). Yderligere US for mor: Leukocyttal samt koagulationsstatus. Timediureser via blærekateter.
Beh.: Kvinde indlægges ved smerter og ømhed af uterus. Behandles med iv. væske samt steorider (<34). Evt. blodtransfusion. Ved fosterasfyksi --> hastesectio. Ved GA > 37 uger og ingen asfyksi --> partus provokatus.
Placenta prævia.
Def.: Placenta er implanteret i nedre uterinsegmet. Beliggenhed beskrives ved afstand fra orificium internum og bagvæg el. forvæg.
Komplikationer.
Fosterhoved kan ikke komme ned i bækkenet --> sectio er nødvendig.
Kraftig blødning, da nedre del har svært ved at kontrahere sig --> blødning fra matenelle ar stopper ikke.
Placenta implanterer sig på et ar fra tidl. sectio --> går dybt i myometriet (placenta accreta) --> kan ikke fjernes. Kan evt. gå så dybt at den invaderer andre organer (urinblæren = placenta percreta)
Kliniske symp.: intermitterende blødningsepisoder, der tiltager i styrke og hyppighed.
Undersøgelser.: Altid vaginaleksploration, da risiko for vaginalblødning. UL stiller diagnosen. Potentiel PP i uge 20 --> ny scanning i uge 33-34
Beh.: Alle kvinder med frisk blødning skal indlægges. PP ved UL--> indlæggelse el. bo tæt på hospitalet. Sectio i uge 38-39 ved afstand på 0-1 cm fra orificium internum. Ved afstand på 1-2 cm er vaginal fødsel muligt.
Fødselsrelaterede komplikationer
Disproportio foetopelvia
Fødselsvejen for lille til at fosterets hoved kan passere --> afhængig af bækkenets og fosterets størrelse.
Ofte retrospektiv diagnose --> fosteret kunne ikke fødes trods 1) normale veer 2) normal præsentation og rotation af fosteret. Kan ikke forudsiges før fødslen - først når fødslen er gået i stå.
Sædefødsel (Breech presentation)
Efter 35-36 uger forsøges vending til hovedstilling. Succesrate omkring 50% - 3% vender sig tilbage. Forsøges ikke ved truet foster.
Hvis vending ikke lykkes --> sectio el. vaginal fødsel af underkropspræsentation.
Komplikationer
Forbundet med øget mortalitet og morbiditet både perinatalt og på længere sigt, fx øget risiko for neurologiske handicap.
Perinatalt: Øget risiko for navlesnorsfremfald, faststiddende hoved.
Årsager: Uterine misdannelser (fibromer), fostermisdannelse, tvillinger, polyhydraminos, eftergivelig uterus (multiparae), placenta prævia, udfyldning i bækknet el. præterm fødsel
Læsioner i fødselskanalen
PPH (primær post partum blødning). Blodtab > 500 ml indenfor første 24 timer.
Retineret placenta --> blod samles i uterus
Uterin årsag --> manglende kontraktion
Atoni pga. langvarrig fødsel, flergangsfødende, overdistention af utrus poluhydramnios og flerfolsgrav.) el. fibromer. Beh.: Hvis der ikke findes læsioner gives oxytocin. Ved manglende effekt --> prostaglandin F2-alfa. Manglende effekt: OP, ballon-kateter i uterus, embolisering af a. uterina. Sidste udvej --> hysterektomi.
Faststiddende placenta el. placentarester. Def.: tredje fase > 30 min. Fjernes manuelt i GA ved pågående blødning el. manglende udstødning efter 60 min.
Vaginal årsag. Blødning fra rifter i perineum el. høj vaginal bristning (især efter instrumental forløsning)
Cervikale rifter. Sjældne. Ses ved hurtig og instrumental forløsning
Koagulopati. Medfødte defekter (von willebrand), AK-beh. el DIC
Suturering af perinealruptur
Grad 1 og 2 bristninger er ukomplicerede, uden sphinterskade. Sutureres i lokalanæstesi.
Grad 3 (medinddrager analsfinkter) og 4 (medindrager analsfinkter samt analslimhinde) bristninger. Risikofaktorer: vakuumekstraktor, store børn, førstegangsfødende- Sphinter repareres i spinal- el. epiduralanæstesi.
Multiple graviditeter
Komplikationer
Intrapartum
Post partum blødning hos 10 %
Truende asfyksi hyppigere. Tvilling 2 er mere udsat (øget risiko for hypoksi, navlesnorsfremfald, stærke kontraktioner af uterus, abruptio placentae el. sædefødsel)
Unormal præsentation af ledende gemellus (20%) --> sectio
Antepartum
Komp. til monochoriositet (fælles placenta).
Monoamniotiske tvillinger. Navlesnore kan blive snoet om hinanden. Hyppig død in utero pga. navlesnorskomp. el. shuntning af blod ml. fostrene via anastomoser ved afgangen af navlesnorene.
Hos MCDA (fælles placenta, egen amnion) --> TTTS, tvilling-til-tvilling-tranfusionssyndrom.
Skyldes ulige blodfordeling via karanastomoser i fælles placenta. Den ene tvilling (donor) bliver volumendepleteret og anæmisk. Den anden (recipienten) får øget blodvolumen og kan udvilke polycytæmi (høj hæmatokritværdi), hjerteins og polyhydraminos --> udspiling af uterus. Begge har stor risiko for at dø intrauterint el. præterm fødsel.
Diagnosticeres ml 16 og 22 uger.
Begge overlever kun i 50% af tilfældene.
Hvis den ene dør --> BT falder --> blod drænes fra den levende --> hypovolæmi --> 30% risiko for død el. neurologisk skade.
Medfødte anomalier er hyppigere ved MZ - ikke ved DZ
IUGR er hyppigere
Præterm fødsel - vigstige årsag til perinatal mortalitet. 40% tvillinger og 80% trillinger fødes inden uge 36.
Abort. Både tidl. hvor et af fostrene går til grund. Sen abort som komp. til TTTS
Føtale
x 6 øget mortalitet. x5 øget risiko for handicap på længere sigt. For trillinger x 18 øget risiko for handicap.
Død af ene tvilling - den anden vil normalt overleve. Dog øget risiko for præterm fødsel.
Maternelle
Anæmi - dels pga. øget blodvolumen, dels pga. jern- og folinsyremangel
Præeklampsi hyppigere
Gestationel diabetes hyppigere
Symp.: Graviditetsbetinget kvalme og opkastning kan være mere udtalt. Uterus kan føles før uge 12.
Risikofaktorer
Paritet
Stigende maternel alder
Genetiske faktorer
Assisteret befrugtning
Typer
Dizygote. 2/3 af alle flerfoldgrav. Flere oocytter befrugtes af forskellig sperm. Er ikke mere ens end søskende.
Monozygote. Opstår ved mitotisk deling af en enkelt zygote. Om de har fælles placenta om amnion afhænger af hvornår delingen er foregået.
Deling før dag 3 --> hver sin placenta og amnion.
Deling ml. dag 3 og 8 --> fælles placenta, hver sin amnion.
Deling ml. dag 9 og 13 (sjældent) --> fælles placenta og amnion (høj mortalitet).
Senere og inkomplet deling --> siamesiske tvillinger.
Overvågning
UL: Fælles placenta --> T-tegn - tynd hinde vinkelret på fælles placenta
Individuel placenta --> lamda-tegn - tyk hinde danner trekant hvor hinderne og placenta mødes
Tilvækst følges uge 28, 32 og 36
Monochoriotioske scannes hver 2. uge
Fødsel.
Ved ukompliceret grav. og gemelli A i hovedstilling --> vaginal fødsel partus provokatus i uge 37-38. Ellers sectio.
Hvis monochoriotiske --> sectio uge 34-37.
Jo længere tid der går ml. A og B jo højere risiko. Helst indenfor 20 min.
Føtale malformationer
Kromosomale
Trisomi 21 (Downs). Ofte tilfældig fejl ved meiosen. 6% pga. balanceret translokation hos forældre. Øget risiko ved høj maternel alder. Mental retardering, dysmorfe træk, 50% med hjertemisdannelse.
Trisomi 18 (Edwards). Større strukturelle misdannelser. Accoiceret med død lige efter fødsel el. intrauterint.
Trisomi 13 (Pataus). Større strukturelle misdannelser. Asscoiceret med død lige efter fødsel el. intrauterint.
Abnormiteter på kønskromosomer. Klinefelter (47,XXY). Turners (45,X0). Kan være mentalt retarderede. Infertile.
Strukturelle
CNS --> Neurarørsdefekter. Manglende lukning af neuralrøret tidl. i graviditeten (uge 5-6).
Spina Bifida. Nervevævet poser ud i fostervandet. Svære handicap, fx manglende nervefunktion i nedre del af kroppen.
Anencefali. Nervevævet degenerer. Uforeneligt med liv.
Ventrikulomegali
Akinesi (ubevægelighed) --> Fejlstillinger, ofte letal
Hjertet. Ved 50% fortykket NF: Opdages ofte ved misdannelsesscannig. Hyppigeste er ventrikel septum defekt (VSD)
Abdominalvæggen. Polyhydramnios (stærkt forøget fostervandsmængde) ses ved mange misdannelser
Omfalocele (udposning af abdominalindhold i en peritonealsæk). 50% har kromosomfarandring (tilbydes AC)-
Gastrokrise (tarme flyder frit i fostervandet). Ikke assoiceret til kromosomforandringer. Hyppigere ved unge mødre. OP lige efter fødslen. 90% ovelever.
Thorax
Diagfragmahernie (abdominalindhold i thorax --> lungehypoplasi).
Pleuraeksudat --> lungehypoplast samt hydrops.
CCAM (comgenital cystisk adenomatous malformation) --> solide el. cystiske forandringer af varierende størrelse i lungerne
GI
Øsofagusatresi og trakeoøsofagale fistler --> lille ventrikel samt polyhydramnios.
Duodenalatresi .--> "double bubble" ventriklen og den dil. øvre del af duodenum. Ofte ass. med Downs. Ofte polyhydramnios.
Atresi af nedre del af tarmen --> dil. tarme. Med el. uden polyhydraminos. Der ses ofte mekomium.ileus pga. cystisk fribrose.
Urogenitale
Hydronefrose. Uni el. bilat. pga. obstruktion el. reflus. Øget risiko for UVI og nyreskade efter fødsel.
Post. uretral klap. Hos drenge-fostre. Oligohydraminos. Dil. af blære og nyrebækken.
Knogle
Skeletdysplasisyndromer. Påvirker ekstremiteterne. Misdannelser af fingre, knoglelængder og generelle udseende. Letale --> lille thorax.
Isolerede ekstremitetsmidannelser --> "amionbånd"
Hydrops foetalis --> Væskeophobning i mindst to områder af fosteret. Høj mortalitet.
Anæmi pga. immunisering med hæmolyse, fx Rhesus-antistoffer.
Ikke-immun
Kromosomforandring, fx trisomi 21
Mange strukturelle forandringer (fx diagfragmahernie) --> dårligere prognose
Medfødte hejrtemisdannelser el. arytmi
Hjerteinsufficens pga. anæmi
Tvilling til tvilling transfusionssyndrom
Arvelige
Autosomal dominat. 50% for barnets får sygd.
Auttosomal recessive (cystisk fibrose el. seglcelleanæmi). Begge forældre bærere --> barnet har 25% risiko for sygdommen og 50% risiko for bærertilstand.
Forårsaget af eksterne påvirkninger
Intrauterine infektioner
Teratogene stoffer
Medicinske sygdomme hos den gravide
Organspecifikt
Nyresygd.
UVI. Ass med præterm fødsel, anæmi og øget perinatal morbiditet og mortalitet. Asymp. bakteriuri ses hos ca. 5% af alle gravide --> hyppigere pylonefritis. Urindyrkning hvis pos. u-stix.
Kronisk nyresygd. Komp. afhænger af graden af hypertension og nyrefunktion. Grav. frarådes ved kreatinin > 200. Hyppig kontrol af med UL af fostertilvækst, vurdering af nyrefunktion, screening for UVI og BT kontrol.
Under grav. øges GFR med 40% --> S-karbamid og S-kreatinin falder.
Hjertesygdomme.
Former
Peripartum kardiomyopati. Sjælden. Opstår i sidste mdr af grav el. første 6 mdr efter. Hos 50% permanent ve. hjertesvigt.
Myokardieinfarkt. Sjældent hos reproduktive kvinder.
Mitralklapsygd.: Beh. før grav. Risiko for hjertesvigt sent i grav. ved stenose. Kunstige klapper --> stor risiko for trombose
Aortastenose: bør korrigeres inden grav., da det forhindrer stigning i CO.
Eisenmengers syndrom --> høj maternel mortalitet (40%) --> grav. komtraindiceret.
Lette misdannelser (mitralklapprolaps, PDA, VSD og ASD) medfører sjældent komplikationer.
Under grav øges CO med 40% både pga. øget SV og HF --> systolisk mislyd hos 90% af gravide.
Blodvolumen øges også med 40%.
50% nedsættelse af TPR --> BT falder i andet trimester.
EKG ændret under grav --> ve. akse + neg. T-takker er normalt
Lungesygd.
Tidalvolumen øges med 40% under grav. Ingen ændring i RF. Astma beh. som normalt under grav., da medicin er sikker.
Epilepsi.
Forværring af krampekontrol under grav. Væsentlig årsag til død maternel død --> fortsæt antoepileptisk beh. bør fortsætte under grav. (medfører 4% risiko for misdannelser, NTD). Beh. med folinsyre 5 mg dagl. under hele grav. + K-vit 10 mg fra uge 36.
Valproat bør undgåes da ass med øget risiko for misdannelser og nedsat intelligens.
Thyroideasygd.
Hyperthyroidisme. Oftest pga. Graves. Ubehandlet ses sjældent, da anovulation.
Thyroideaantistoffer kan passere placenta --> årsag til neonatal tyrotoksikose og struma.
Beh. med PTU --> kan passere placenta --> neonatal hypothyroidisme --> vigtigt at anvende mindst mulige dosis. Kontrol hver 4. uge.
Post partum-tyroiditis (5-10%) --> post partum depression.
Hypothyroidisme. Ubehandlet sygd. sjæden da det medfører anovulation. Risiko for intelligensdefekter øget. Vigtigt med kontrol af FSH med 4-ugers interval.
Ændres ikke under grav.
Leversygd.
Graviditetsbetinget intrahepatisk kolestase
Symp.: Kløe (især af hænder og fødder) uden eksantem + forhøjede S-galdesyrer og leverenzymer. Skyldes øget sensitivitet af østrogens kolestatiske effekt. 50% risiko for gentagelse i næste graviditet
Risiko for pludselig intrauterin fosterdød (pga galdesaltenes påvirkning af fosterhjertet --> arrtymier) og præterm fødsel. Ikke påvist øget perinatal mortalitet i DK. Øget tendens til føtal samt maternel blødning.
Beh.: Ursodeoxycholsyre hjælper på symp., normaliser bp samt formentlig den føtale risiko. Igangsættelse ved uge 38+0 ved klart forhøjede galdesyrer - ellers partus provokatus ved termin.
Akut fedtlever.
Kan være led i en præeklampsi --> akut hepatorenalt funktionssvigt, DIC og hypoglykæmi --> høj maternel og føtal mortalitet.
Symp.: kvalme, opkast, ikterus og diffuse smeter i epigastriet.
Umiddelbar forløsning (korr af koagulationsforstyrrelser og hypoglykæmi inden).
Misbrug
Tobak. Øget risiko for abort, IUGR, præterm fødsel, placentaløsning, dødfødsel og vuggedød.
Alkohol. > 3 genstande om ugen --> acc med FAS (føtalt alkohol syndorm). Ansigtetsmisdannelser, IUGR, lille el. misdannet hjerte samt forsinket mental udvikling.
Canabis. Kan medføre IUGr og påvirke udvk. i barndommen
Benzodiazepiner. Øget risiko for læbe-gane spalte, neonatalt hypotoni og abstinenser
Ecstasy. Teratogent med øget risiko for hjertemisdannelser og måske gastrokrise. I øvrigt samme risici som kokain
Kokain. Måske teratogent. Kan være årsag til nedsat intelligens. Ass. med IUGR, placentaløsning, præterm fødsel, dødfødsel og vuggedød.
Opioater. Ikke teratogent. Øget risiko for præterm fødsel, IUGR, dødfødsel, udviklingsforstyrrelser og vuggedød. Beh. med metadon. Nyfødt kan få svære abstinenser
Blod
Hæmoglobinopatier
Talassæmier
Beta. Fejl i syntesen af betakæderne. Homozygote har overload af jern --> bliver sjældent gravide. Beh. med folinsyre - ikke jern. Heterozygote har kronisk anæmi --> kan forværres under grav. Prænatal diagnose med CVS og PCR-bestemmelse af DNA-mut. tilbydes hvis partner er heterozygot med enten alfa- el. betakæden.
Alfa. Fejl i syntesen af aflakæden i hg-molekylet. Fire gener er tilknyttet. Intrauterin død ved fejl i alle fire gener. Heterozygote har fejl i en el. to gener --> beh. med jern og folinsyre.
Seglcelleanæmi. Abnorme betakæder --> alfakæder er bunder til S-kæder. Hb-elektroferese bør foretages hos alle kvinder der ikke stammer fra Nordeuropa.
Heterozygote. Har 35% HbS. Har sjældent prob. men kan udvikle kriser i ekstreme situationer.
Homozygote har kun HbS.
Mange har tidl. haft kriser med brystsmerter, feber og kronisk hæmolytisk anæmi hele livet. Hyppigere kriser under grav. + præeklampsi, trombose og infektioner.
Føtale komp: abort, IUGR, præterm fødsel og dødfødsel.
Beh.: regelmæssige udskiftningstransfusioner, screening for infektioner og sikring af at kvinderne er velhydrerede. Folinsyre. Ingen jerntilskud da hæmolyse er årsag til at kvinderne risikerer jern overload.
Anæmi
.
Folinsyremangelanæmi. MCV øget. Erytrocytfolinsyre nedsat. Neutrofile hypersegmenterede. Skal altid overvejes ved anæmi uden mikrocytose. Beh. med folinsyre.
Profylakse fra grav. planlægges til 3 mdr. inde i grav.
Jernmangelanæmi. Sjældent symp. ved hg >5,5. Fosteret påvirkes kun ved svær anæmi.
Diff tælling viser nedsat MCV og MCH, evt. nedsat ferritin. Beh. med jern pr os --> stigning på 0,5 pr uge. Bivirkning i GI --> iv kan anvendes.
Profylakse fra 10. grav. uge.
Grav. --> Blodvolumen øges med 40%, der ikke modsvares af øget erytrocyttal --> fald i hg, 6,5 er normalgrænse. --> behov for folinsyre og jern så erytrocytmængden vokser .
Høj hg --> øget risiko for præterm fødsel og IUGR, da udtryk for mindre blodvolumen (præeklampsi, rygning).
Venøs tromboemboli.
Profylakse
Post partum med LMWH el. warfarin i 6 uger efter fødsel, da 50% LE sker i puerperiet.
Moderat risiko (BMI > 30, Alder > 35, paritet >2, rygning, elektivt sectio, udtalte varicer, systemisk inf, præeklampsi, immobilitet, post-partum blødning el. fødsel > 24 timer) --> Beh. ved 2 risikofaktorer, LMWH 1 uge efter fødsel
Intermeditær (trombofili, sectio, BMI > 40, forlænget hospitalsophold, iv. misbrug, medicinske lidelser) --> LMWH 1 uge efter fødsel
Høj risiko (Beh. før fødsel, tidl. VE) --> LMWH til seks uger efter fødslen
Antenatal profylakse med LMWH ved stor risiko (tidl. trombose el. samtidig trombofili, hospitalisering, immobilisering
Grav. --> øget trombosetendens --> x 6 øget risiko for tromboemboli pga.
1)øgede koagulationsfaktorer
2)nedsat fibrinolytisk aktivitet
3) mekanisk obstruktion af blodflow i centrale vener
4) Nedsat mobilitet
DVT. Oftest svarende til v. ileofemoralis i ve. side. D-dimer er øget i grav. - neg. D-dimer udelukker DVT. Diagnose stilles ved Doppler af dybe vener.
Lungeemboli. Diagnose stilles ved spiral-CT el. perfusions-ventilations-scintigrafi. Kan være uden kliniske symp. --> opdages først ved pludselig uventet død.
Beh.: LMWH. Warfarin er teratogent (føtal hjerneblødning) --> anvendes kun ved livstruende tilfælde, hvor LMWH ikke er nok.
Antifosfolipidstndromet
.
Påvisning af antikardiolipidantistoffer (ACA) el. lupus antokoagulans i to målinger med 3 mdr interval + grav. komp. (habituel abort, IUGR, tidl. præeklampsi og intrauterin fosterdød), skyldes formentlig tromber i placenta.
Beh.: Hjertemagnyl og lavmolekylært heparin. Risikograv. med hyppig UL af fostertilvækst. Partus pravokatus senest ved termin. Postnatalt anbefales AK beh for at undgå tromboemboli.
Trombofili
Aktiveret protein C-resistens, protrombin gen-variant, protein C og S mangel, antitrombin III-mangel --> Øget risiko for trombose, habituel abort, tidl. præeklampsi, placentaløsning og IUGR.
Beh.: hjertemagnyl og lavmolekylært heparin.
Diabetes
Gestationel diabetes
Beh. er først og fremmest diæt og motion. Insulin anvendes hvis BS el. HbA1c er forhøjet.
Komplikationer
Føtale komplikationer er ofte mindre udtalte end hos prægeatationelle diabetikere - men komplikationerne er potentielt de samme
Maternelle komplikationer er ligeledes korreleret med glukoseniveauet --> GD mindre udtalte komp. - men de samme
Diagnose stiles med OGTT (oral glukose tolerance test).
Efter fødsel bør kontrolleres med OGTT efter 3 mdr. Herefter årligt, da der er risiko på 50% for udvikling af DM i løbet af de næste 10 år.
9 mmol/l 2 timer efter 75 g glukose pr os --> GD
Screening
Ved glukosuri foretages OGTT uanset GA - hvis der ikke er fundet normal OGTT indenfor den sidste måned
Ved 27-30 uger undersøges
2) Kvinder, der er screenet tidl. i grav. men hvor OGTT var ikke-diabetisk
1) Kvinder med kun en af følgende risikofaktorer
Maternel overvægt før grav. (BMI > 27)
Familiær disp. til diabetes
Gemelligravide
PCOS
Tidl. fødsel af stort barn (>4500g)
Ved 14-20 uger undersøges:
2) Kvinder med to af følgende risikofaktorer:
Maternel overvægt før grav. (BMI > 27)
Familiær disp. til diabetes
Tidl. fødsel af stort barn (>4500g)
1) Kvinder med tidl. GD
En graviditet virker diabetogent --> kvinder med potentielt påvirket glukosebelastning fremstår som diabetikere
Prægestationel diabetes.
Håndtering
Den nyfødte
RDS kan også opstå efter uge 38.
Udvikler ofte hypoglykæmi, da høj BS inden fødsel --> højt insulinniveau --> tilstede ved fødslen.
Fødsel igangsættes ved 40+0 el. tidl. ved fostervægt > 4 kg. Elektivt sectio overvejes ved > 4,5 kg.
Under grav.
Fosteret jævnelige skanning mhp. fostervækst og mængde af fostervand.
Monitorering af HbA1c - bør være < 48 i første halvdel og < 37 i anden halvdel. Nyrefunktion kontrolleres og der scannes for retinopati.
Aspirin kan anvendes fra uge 12 --> reduceret risiko for præeklampsi.
Før konception skal nyrefunktion, BT og øjenbaggrund kontrolleres.
Komplikationer
Maternelle komplikationer
Forværring af diabetisk retinopati ses ofte under grav.
Sectio og instrumental vaginal forløsning ses hyppigere pga. asfyksi og fosterstørrelsen.
UVI, sårinfektioner og endometrieinfektion post partum ses hyppigere.
Behov for insulin stiger - især i slutningen af graviditeten --> risiko for hypoglykæmi.
Føtale komplikationer
Ved fødslen risiko for skulderdystoci og andre fødselstraumer pga. stor vækst. Ligeledes føtal asfyksi og intrauterin død (især ved dårligt reguleret i tredje trimester)
Øget urinproduktioner --> polyhydraminos
Forhøjet føtalt glukoseniveau --> føtal pancreasøcellehyperplasi --> hyperinsulinæmi --> øgede fedtdepoter og øget vækst af fosteret (makrosomi)
Lungemodning er mindre udtalt
Præterm fødsel - hos ca. 10% af alle diabetikere
Medfødte misdannelser - neuralrørsdefekter og hjertemisdannelser (3-4 gange hyppigere)
Hos 1% af de gravide. Behøver øget insulindosis for at fastholde normalt BS.
Puerperiet (første 6 uger efter fødslen)
Barselsdepression (puerperal dysforia).
Rammer 10%. Overvej post partum thyroiditis. Symp.: træthed, skyldfølelse manglende selvværdsfølelse. Beh.: social støtte, psykoterapi samt evt. anti-depressiv beh. - SSRi foretrækkes fremfor TCA
Barselsfeber (puerperal fever). Tp > 38 i de første 14 dg.
Infektion er hyppigst.
Sepsis pba. endometrit. Gr. A streptokokker, stafylokokker og E. coli. Uterus øm og forstørret.
Andre infektioner: UVI, lungeinf., mastit, perinetal inf. og sårinfektion efter sectio.
DVT kan gives subfebrilia.
Sekundær PPH. Overdreven blødning ml. 24 og 6 uger. Forstørret og øm uterus samt gabende orificium. Skyldes oftest endometrit med eller unden retineret væv (placenta el. hinderester). Ved kronisk mindre blødning gives AB. Ved kraftigere blødning foretages evakuation af graviditetsrester i anæstesi
Komplikationer i den tidl. graviditet
Hyperemesis gravidarum.
Def.: Kvalme og opkastning i tidl. graviditet --> dehydrering, vægttab og elektrolysforstyrrelser. Fortsætter sjældent efter uge 14.
Beh.: Udelukkes af disp. sygd. (UVI, flerfoldsgrav., mola). Væskebeh., antiemetika og vitamintilskud (især folinsyre - forhindre neurologiske komp.
Spontan abort
Fosteret dør el. bliver aborteret uden livstegn før 22 fulde uger.
De fleste spontant aborter sker før uge 12.
Risiko for abort stiger med mors alder.
Typer
Abortus imminens - blødning, men fosteret er fortsat levende. Uterus har forventet størrelse og livmodermunden er lukket. God prognose. Ved hjerteaktion i uge 8 --> 90% fortsætter
Abortus spontaneus - igangværende abort. Blødning kraftig. Fosteret kan fortsat være levende, men livmodermund er åben.
Komplet abort - Alt grav.væv er udstødt, blødning aftaget, uterus velkontraheret og orificium lukket.
Inkomplet abort - Dele af grav. er udstødt. Cervix ofte stadig åben.
Beh.: Uterus vil spontant tømmes indenfor 2-6 uger hos 80%.
Medicinsk --> prostaglandin. Succes hos 80% - men hurtigere end afventende beh.
Septisk abort - Indholdet af uterus er inficeret --> endometrit. Kan være ildelugtende og uterus øm.
Missed abortion - Fosteret har ikke udviklet sig korrekt el. er gået tilgrunde på tidl. tidspunkt, men er ikke erkendt før blødning el. ved UL - ofte flere uger senere. Livmoder mindre end forventet udfra GA. Livmoderhals er lukket.
Ved 60% af tilfældige abort findes kromosomforandringer.
Beh.: Uterus vil spontant tømmes indenfor 2-6 uger hos 80%. Medicinsk --> prostaglandin. Succes hos 40-90% - men hurtigere end afventende beh.
Kliniske symp.:
Blødninger er første tegn
Senere smerter
Klinisk undersøgelse:
Størrelse af uterus og udseende af cervikalkanalen. Sjældent ømhed af uterus. Evt. synligt grav.væv i vagina.
UL - transvaginalt. Viser om grav. sidder i uterus. Om fosteret er levende. Om retineret væv. Tidl. i grav. er det svært at afgøre om levedygtigt el. ej --> da følges ændring i S-hCG. Normalt stigning på 66% over 48 timer. Faldende hCG --> ikke voksende trofoblastvæv. Suboptimal stigning --> manglende udvikling, ekstrauterin el. normale grav. efter fertilitetsbeh.
Beh.:
Abortvæv i vaginal kan gives smerter --> fjernes.
Im. ergometrin --> mindsker blødning + kontraherer uterus.
Ved feber --> podning og dyrkning + iv. AB.
Resus neg. kvinder --> anti-D --> nedsat risiko for isoimmunisering i fremtidige grav.
Medicinsk abort --> prostaglandin
Kirurgisk abort --> vakuumaspiration og/el. udskrabning i GA. Hvis kvinden ønsker det, kraftig blødning el. infektion (da AB). Succesrate 95%
Komplikationer
Kraftig og smertefuld vaginalblødning
Infektion - samme risiko ved afventende, medicinsk
og kirurgisk beh.
Aggresiv kirurgisk beh. --> uterusperforation
(under <1%) --> risiko for intraabdominal blødning
Fertilitetsprognose er ens for de tre strategier.
Abortus habitans --> 3 el. flere aborter i træk.
Abortus provocatus
TOP (termination of pregnancy) inden uge 22. I DK fri abort inden uge 12 siden 1993. Omkring 16.000/år.
EL tager chlam. podning + bp til bestemmelse af blodtypen --> rhesus neg. skal have anti-D indenfor 72 timer efter abort ved grav. > 8 uger.
Metoder
Kirurgisk --> vakuumaspiration efter dill. af cervikalkanalen. Sug med samme nummer som GA anvendes. Dil. til 0,5-1 Hegar højere. Tjek uterus er tom med UL.
Medicinsk. Der gives mifepriston (anti-progesteron) 200 mg oralt. 1-2 døgn senere gives prostaglandin - hyppigst misoprostol, typisk 400-800 ug som engangsdosis. Succes 95% - jo tidl. jo bedre.
Abort i 2. trimester. Forbeh. med mifepriston. 1-2 dg senere --> gentagne doser med misoprostol 400 ug med 3 timers interval. De fleste aborterer indenfor 1 døgn. Placenta skal evt. fjernes i GA.
Ved meget sen (efter 22 uger) kan gives KCL i umbilikalvenen for at undgå levende født foster.
Komplikationer
Blødning hos 1:1000
Uterinperforation hos 1-4:1000
Cervikale traumer hos 1:100
Inkomplet abort hos 2,3:1000 kirurgisk og 1-14:1000 medicinske
Ingen dokumenteret sammenhæng med efterfølgende ekstrauterin grav., placenta prævia el. infertilitet.
Ekstrauterin graviditet
Embryonet implanteres udenfor livmoderen. Dødfald sker pga. rumperede ekstrauterine grav.
Lokalisation hyppigst i tuba (95%) ellers hjørnet af uterus, cervix el. abdominalhulen.
Tuba er tyndvægget --> kan ikke tåle trofoblastinvasion --> blødning i lumen af tuba el. væggen rumperer --> blødning i abdominalhulen --> intraperitoneale blødning kan være fatal.
Risikofaktorer:
Seksuelt transmitteret infektion
Kunstig befrugtning
Op. i det lille bækken
Tidl. ekstrauterin grav.
Rygning
Symp.:
Unormal vaginalblødining, mavesmerter, blødningsshock hos kvinde i fertil alder --> altid us for ektopisk grav. --> grav. test
Normalt ømhed i nederste del af abdomen, ofte forværring ved bevægelse + sparsom mørk blødning. Typisk symp. i 6.-10. uge.
Klinisk us:
Takykardi --> blodtab
Abdomen er øm - slipømhed
GU --> smerte ved bevægelse af uterus + ømhed ved ene adnex + livmoder mindre end forventet ved pågældende GA
Parakliniske undersøgelser
Urin-HCG hos alle kvinder i fødedygtig alder med vaginalblødning og mavesmerter
UL - helst vaginalt. Hvis der ikke kan ses grav. i uterus er det pga.
1) GA for kort (under 5 uger)
2) Kvinden har aborteret komplet
3) Grav. sidder andet sted - fx ektopisk --> der ses udfyldning el. gestationssæk til en af siderne, evt. fri væske (blod) i bughulen. Manipulation med proben udløser ømhed.
Kvantitativ S-hCG bruges når der ikke kan ses grav. ved UL.
Hvis over 1000 IU/ml --> intrauterin grav. vil kunne ses på UL.
Ved lavere værdier men med stigningstak over 66% indenfor 48 timer --> tegn på tidl. normal grav.
Ved lavere stigningstakt el. faldende hCG --> tegn på ektopisk garv. el. ikke-levedygtig intrauterin grav.
Beh.
Akutte tilfælde - hæmodynamisk ustabil --> akut laparaskopi --> fjernelse af afficerede tuba.
Subakutte tilfælde
Kirurgisk --> laparaskopi --> fjernelse af ekstrauterine grav.
1) Tubotomi. Fertilitetsbevarende. 10% risiko for fornyet grav. pga. persisterende trofoblastvæv. Opdages ved at hCG ikke falder nok. Øget risiko for ny ekstrauterin grav. pga. beskadeiget tuba.
2) salpingektomi. Radikal. Kræver IVF beh. for ny grav.
Medicinsk. Hvis ikke rumperet ekstrauterin grav., ingen hjerteaktion og S-hCG under 3000 IU/ml --> systemisk enkeltdosis methotrexat uden behov for op. S-hCG følges for at tjekke om grav. er væk.
Konservativ beh. Hvis ekstrauterine grav. er lille og urumperet og S-hCG er under 1000 IU/ml og faldende --> lille risiko for ruptur --> observation er nok.
Komplikationer.
Følges med gentagne S-hCG målinger
indtil ikke muligt at detektere det mere
--> komplet resolution. Smertevarsel.
Psykisk belastning med tab af foster,
livstruende tilstand, op.
og reduceret fertilitet.
70% vil opnå succesfuld grav.
10% ny ekstrauterin grav.