Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ระบบประสาทส่วนกลาง ความดันในกระโหลกศีรษะสูง (Increase Intracranial…
ระบบประสาทส่วนกลาง
ความดันในกระโหลกศีรษะสูง
(Increase Intracranial Pressure)
สาเหตุ
1.มีการเพิ่มปริมาณเลือดในสมอง เช่น มีการอุดกั้นของหลอดเลือดดำในสมอง
2.การผลิตน้ำหล่อสมองไขสันหลังเพิ่มขึ้นหรือการดูดซึมกลับของน้ำหล่อสมองไขสันหลังลดลง เช่นภาวะโพรงสมองคั่งน้ำจากการอุดกั้นของเส้นทางน้ำหล่อสมองไขสันหลัง (obstructive hydrocephalus)
3.พยาธิสภาพที่ทำให้ปริมาตรเนื้อสมองในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น เช่น ภาวะสมองบวมภายหลังการเกิดสมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในเนื้อสมองแรกและเป็นแนวทางในการให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงทีแล้ว พบว่าภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ดื้อการรักษา (refractory ICP elevation) ยังเป็นตัวทำนายโอกาสการเสียชีวิตในผู้ป่วยด้วย
พยาธิสรีรวิทยา
เมื่อมีการเพิ่มปริมาตรอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้ ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงของส่วนที่เหลืออยู่ ซึ่งเป็นกระบวนการซดเชยของร่างกาย (Compensation) ซึ่งมี 2 ขั้นตอน ขั้นตอนแรก เมื่อมีสิ่งเกินที่เพิ่มขึ้น 50-70 ม.ล. ร่างกายจะปรับตัว โดยจะทำให้มีการขยับเลื่อนของนํ้าไขสันหลัง ไหลออกจากโพรงสับอแรคนอยด์ของสมองและห้องสมองต่างๆ ลงไปยังโพรงสับอแรคนอย์ของไขสันหลัง เมื่อความดันในกะโหลกยังสูงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ คอรอยด์เพลกซัสในห้องสมอง ก็จะลดการผลิตน้ำหล่อสมองไขสันหลังลง ในขณะเดียวกันก็จะเพิ่มการดูดซึมที่อแรคนอยด์วิลไลมากขึ้น กลไกอันที่สอง คือ การลดปริมาตรเลือดไหลเวียนในสมอง (CBV) โดยเลือดดำจะถูกเปลี่ยนทิศทางการไหลออกจากสมองส่วนที่มีพยาธิสภาพนั้นเข้าไปในแอ่งเลือดที่อยู่ไกลออกไปยังผลให้การไหลเวียนเลือดทั่วๆ ไปลดลง สมองจึงขาดเลือดไปเลี้ยงกลไกการชดเชยต่างๆ มีขีดจำกัดในการทำงานในที่สุดก็จะเกิดอาการอ่อนล้า นอกจากนี้ความสามารถในการชดเชยยังขึ้นอยู่กับขนาดของสิ่งกินที่อีกด้วย ถ้ามีขนาดเล็กยังไม่แผ่ขยายออกไปกว้าง การชดเชยก็จะมีประสิทธิภาพดี เมื่อใดก็ตามที่ปริมาตรเพิ่มมากขึ้น (รอยโรค ขยายใหญ่ขึ้นสมองบวมมากขึ้น) กลไกการชดเชยจะทำงานล้มเหลว ก็จะทำให้ความดันในสมอง ซึ่งจะแผ่ลงไปยังสมองส่วนที่มีความดันตํ่ากว่า การเคลื่อนไหวของแรงนี้เรียกว่า Supratentorial shift คือ มีการขยับเลื่อนของสมองที่อยู่เหนือเทนทอเรียม
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดง อาจแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด
ชนิดเฉียบพลัน พบในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะรุนแรง มีเลือดออกในสม สมองชํ้าทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เกิดคุชชิง รีเฟลกซ์ชัดเจน จะพบว่าผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ปวดศีรษะมากขึ้นๆ แม้ว่าเนื้อสมองจะไม่รับความเจ็บปวด แต่การมีสมองขยับเลื่อนที่ไปกดหลอดเลือดจะทำให้ปวดศีรษะได้ ซึมลงเรื่อยๆ ในเด็กจะพบอาเจียนพุ่งโดยไม่มีคลื่นไส้ สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง แขนขาอ่อนแรงด้านตรงข้าม รูม่านตามีปฏิกริยาต่อแสงช้า
ชนิดเรื้อรัง พบในพวกที่เป็นเนื้องอกของสมองซึ่งเกิดขึ้นช้าๆ สมองจึงปรับตัวได้ จะมีอาการปวดศีรษะอาเจียน และตามัว
การรักษา
การรักษาผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกสูง มีจุดประสงค์เพื่อลดความดันในกะโหลก เพิ่มการซึมซาบของสมอง และลดการขยับเลื่อนที่ของสมอง ดังนี้
รักษาสาเหตุที่ทำให้ความดันในกะโหลกเพิ่ม เช่น ผ่าตัดเอาก้อนเลือดหรือเนื้องอกออก หรือแก้ไขภาวะติดเชื้อ
ลดความดันในกะโหลกศีรษะโดย
2.1 จัดให้มีออกซิเจนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ โดยจัดให้มีการระบายอากาศที่มากเกิน (Hyperventilation) เพื่อขจัดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ ทำให้หลอดเลือดตีบ ลดความดันในสมองได้วิเคราะห์แก๊สให้ PaCO2 อยู่ระหว่าง 27-30 มม.ปรอท PaO2 100 มม.ปรอท
2.2 ให้สารนํ้าที่มีความเข้มข้นมากทางหลอดเลือดดำ เพื่อเพิ่มการเคลื่อนย้ายของน้ำจากห้องสมองสู่หลอดเลือดดำ อาจให้ 20% แมนนิทอลขนาด 1.5-2 กรัม กรัม/กิโลกรัม หรือ 50% กูลโคส 50 มล. เข้าหลอดเลือดดำ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลและ
กิจกรรมการพยาบาล
1.การกำซาบเนื้อเยื่อสมองลดลงเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมินสัญญาณชีพและประเมินระบบประสาททุก 1-2 ชั่วโมง หากพบความผิดปกติเกิดขึ้น ต้องรายงานแพทย์ทันที
-จัดให้ผู้ป่วยนอนท่าศีรษะสูง 15-30 องศา หรือตามแพทย์ การรักษาของแพทย์ หลีกเลี่ยงการงอพับคอ เพื่อให้การไหลเวียนของเลือดดำเป็นไปได้ดี
-แนะนำผู้ป่วยไม่ให้ทำกิจกรรมที่ทำให้เกิดความดันในช่องอกหรือช่องท้องสูง
-ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
-ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและมีการระบายอากาศที่ดี โดยจัดท่านอนตะแคง หรือดูดเสมหะตามความจำเป็น
-ลดปริมาณและความยาวของการกระตุ้นที่รุนแรง หรือการสอดใส่สายยาง หรือท่อต่างๆ
-จัดการดูแลทางการพยาบาลให้ผู้ป่วยได้มีช่วงพัก
-ใช้การผูกรักผู้ป่วยเฉพาะในกรณีที่มีความจำเป็นเพราะการดิ้นจะทำให้ ICP สูงขึ้น
2.แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันในกะโหลกศีรษะสูง เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหายใจทำงานบกพร่อง
กิจกรรมการพยาบาล
-ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ป้องกันการขาดออกซิเจนและการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
-ประเมินแบบแผนการหายใจ
-ฟังปอดทุก 4 ชั่วโมง
-ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
-แนะนำและจัดให้ผู้ป่วย อยู่ในท่าศีรษะสูง
3.ขาดประสิทธิภาพการทำงานของทางเดินหายใจให้โล่งเนื่องจากไม่สามารถไอเอาเสมหะออกจากภาวะไม่รู้สึกตัว
กิจกรรมการพยาบาล
-ประเมินทางเดินหายใจทุก 15 นาที เป็นเวลา 4 ชั่วโมง
-ช่วยระบายเสมหะโดยการเคาะปอด
-พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง เป็นการช่วยระบายเสมหะและป้องกันการคั่งของเสมหะที่ฐานปอด
-ในระยะแรกควรใส่oral aiway ก่อน โดยเฉพาะช่วง 48 ชั่วโมงแรก และหากมีความจำเป็นควรใส่แต่gobjoq
-ทุกครั้งมีการระบายเสมหะต้องดูดเสมหะทุกครั้ง ก่อนดูดควiให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนก่อน และดูดเสมหะแต่ละครั้งไม่ควรนานเกิน 15 วินาที
-ประเมินปริมาณและลักษณะของเสมหะ เช่น สี ความเหนียวข้น