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Trastornos hipertensivos asociados al embarazo (HIPERTENSIÓN CRÓNICA…
Trastornos hipertensivos asociados al embarazo
INTRODUCCIÓN
Complica 10% de todos los embarazos en el mundo
Incluye
Hipertensión crónica
Hipertensión gestacional
Preeclampsia
Preclampsia añadida a hipertensión crónica
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Definición y epidemiología
PAS ≥140 mmHg
PAD ≥90 mmHg
O ambas
Debe ser diagnosticada antes del embarazo hasta la semana 20
Y persiste después del parto
Leve a moderada
PAS 140-159 mmHg
PAD 90-109 mmHg
Severa
PAS ≥160 mmHg
PAD: ≥110 mmHg
Factores que pueden contribuir a la elevada prevalencia
Obesidad
Mayor edad al momento del parto
Raza negra
Historia familiar de hipertensión crónica
Diagnóstico
Hipertensión documentada antes del embarazo
Usualmente si se eleva en el primer trimestre
Persiste después del periodo posparto
6-12 semanas
Complicaciones
Para la madre
Preeclampsia añadida
Más significativo
Del 20-40%
Falla renal
ACV
Falla respiratoria
Muerte
Para el bebé
Aborto
Abrupcio
Pequeños para la edad gestacional
Nacimiento pretérmino
Muerte perinatal
Manejo
Evaluar para daño de órgano blanco
Creatinina sérica
Cuantificación de proteínas
Electrocardiograma
Evaluación cardiaca
Ecocardiograma
Buscar causas secundarias
Enfermedad renal poliquística
Hiperaldosteronismo
Síndrome de Cushing
Enfermedad renovascular
La terapia antihipertensiva solo se debe iniciar en hipertensión severa
Descontinuar en hipertensión leve a moderada
A no ser que existan comorbilidades significativas
Primera línea
Labetalol
200-2400 mg/día divido en 2-3 dosis
Evitar en
Asma severa
ICC
Nifedipino
30-120 mg/día
Metildopa
500 mg-3 gr/día dividido en 2-3 dosis
ELECCIÓN EN Colombia
Problemas
Como funciona commo falso neurotransmisor
No se debe suspender bruscamente
Fenómenos de rebote
Puede dar depresión postparto
Segunda línea
Diuréticos tiazídicos
NO usar durante el embarazo
IECAS y ARA II
Asociados a anomalías renales y craneales
Β-Bloq se han relacionado más con RCIU
Monitorizar para preeclampsia añadida
Se recomienda la biometría seriada
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Definición y epidemiología
Elevación de novo de la PA después de 20S
Sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia
Luego se puede diagnosticar HTA crónica
Si la PA no normaliza en el posparto
Complica 2-3% de los embarazos
La mitad de estos desarrollarán preeclampsia
Diagnóstico
HTA de novo después de las 20 S
En ausencia de proteinuria y otras características de preeclampsia
Diagnóstico de exclusión
Después de
Hipertensión crónica
Preeclampsia
Hipertensión severa
PAS >160 mmHg
PAD >110 mmHg
Tomada en 2 ocasiones
Con 4 horas de diferencia
En reposo en cama
1 more item...
Síntomas del SNC
Cefalea persistente
No remite con los analgésicos
Cambios visuales
Edema pulmonar
Insuficiencia renal
Cr >1.1 mg/dL
Duplicación de creatinina basal
En ausencia de otra enfermedad renal
Disfunción hepática
Elevación de aminotransferasas
2x o más de lo normal
Complicaciones
Desarrollo de preeclampsia
Típicamente, debe resolver en el posparto
Sin embargo, presenta mayor riesgo de HTA crónica y otras enfermedades cardiovasculares
Manejo
Diagnosticada a término (≥37 S)
Parto
Diagnosticado pretérmino
Manejo expectante
Monitoreo constante de signos de empeoramiento
Semanal
Medición de la PA
Volumen de líquido amniótico
Monitorización del crecimiento fetal
Parto a las 37 S
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Definición y epidemiología
Preeclampsia
HTA de novo >20 S
Con proteinuria o evidencia de daño a órgano blanco
Síndrome HELLP es una variante
Con características más severas
Complica 2-8% de los embarazos
Usualmente en el pretérmino tardío o en el término
Eclampsia
Convulsiones generalizadas de novo
En mujeres con preeclampsia
Incidencia 5-8/10000
FR
Primiparidad
≥40 años
HTA crónica
Obesidad
DM pregestacional
Enfermedad renal
Lupus
Trombofilia
Gestación multifetal
Fertilización in vitro
Antecedente de preeclampsia
Historia familiar de preeclampsia
Diagnóstico
Usualmente asintomáticas al inicio
Se recomienda la medición de la PA en CPN
Síntomas
Indican una enfermedad más severa
Refleja el daño microvascular
Que lleva a disminución de la perfusión
SNC
Cefalea
Cambios visuales
Estado mental alterado
Convulsiones
Disfunción hepática
Dolor abdominal
Cuadrante superior derecho
Epigastrio
Diferenciar de un dolor por abrupcio de placenta
Severo
Generalizado en el abdomen
Contracciones tetánicas
Con o sin sangrado vaginal
Náusea y vómito
Diagnóstico requiere de HTA de novo + proteinuria
O sin proteinuria, pero con alguno
Síntomas de SNC
Edema pulmonar
Trombocitopenia
Insuficiencia renal
Disfunción hepática
Luego se clasifica entre con o sin características severas
Síndrome HELLP
Hemólisis
ESP
Elevación de bilirrubina indirecta
Haptoglobina disminuida
LDH marcadamente elevada
Trombocitopenia
Elevación de las enzimas hepáticas
Más de 2X el valor normal
Complicaciones
Maternas
Son asociadas a
Microangiopatía
Vasoconstricción
Mala perfusión
Eclampsia
Convulsiones por encefalopatía
Debido a pobre perfusión cerebral
SNC
Ceguera cortical
ACV hemorrágico
Síndrome de encefalopatía posterior reversible
Alteraciones visuales
Retinopatía
Desprendimiento de retina
Ceguera cortical
Esta usualmente resuelve después del parto
Alteraciones hepáticas
Raramente progresa a falla hepática
Trombocitopenia
Sangrado excesivo
Hemorragia posparto
Complicaciones con anestesia regional
Hematomas subcapsulares hepáticos
Alteraciones renales
Falla renal aguda
Alteraciones en electrolitos
Fetales
Son debido a baja perfusión uteroplacentaria
RCIU
Oligohidramnios
Abrupcio de placenta
Puede llevar a coagulación intravascular diseminada
Proceso de consumo
Puede llevar a hemorragias masivas
Por definición, debe resolverse en el posparto
Sin embargo, tienen riesgo de cronificar otras afecciones médicas
Complicaciones cardiovasculares
HTA crónica
ACV
IAM
DM
Enfermedad renal
Tromboembolismo
Manejo
Ante parto
La única cura es el nacimiento
Debe ser programado para el término
Independiente de si tiene o no características severas
Si se diagnostica pretérmino
Riesgo beneficio entre prematuridad y riesgo para la madre
Se piensa que se puede manejar expectante si el estado materno y fetal permanecen estables
Indicaciones para inducción durante el trabajo de parto
Maternas
HTA severa recurrente
Síntomas recurrentes
Insuficiencia renal
Trombocitopenia o HELLP
Edema pulmonar
Eclampsia
Sospecha de abrupcio
Trabajo de parto o ruptura de membranas
Fetales
Edad gestacional de 34 S
RCIU <5%
Oligohidramnios persistente
Bpp de 4/10 o menos
En al menos 2 ocasiones con 6 h de diferencia
Flujo retrógrado al final de la diástole
En Doppler de la arteria umbilical
Desaceleraciones variables o tardías recurrentes
Muerte fetal
No se recomienda el seguimiento de proteinuria una vez se ha hecho e diagnóstico
Se espera que la proteinuria empeore sin afectar resultados
Si tiene características severas en el pretérmino tardío
Nacimiento después de estabilización materna
Recomendados los corticoesteroides
Pero no se debe retrasar el parto para completar el curso
Antes de la S34
Manejo expectante si no tiene contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Eclampsia
Edema pulmonar
CID
HTA severa no controlada
Feto no viable
Screening fetal anormal
Abrupcio de placenta
Pérdida fetal
Síntomas persistentes
HELLP total o parcial
RCIU severa
Tipo 1: 37 S
Tipo 2: 34S
Tipo 3: 30S
Tipo 4: Inmediato
Oligohidramnios severo
Flujo retrógrado al final de la diástole por Doppler de arteria umbilical
Trabajo de parto progresando
Ruptura de membranas
Alteración renal significativa
Requiere
Monitorización diaria de estado fetal y materno
Tratamiento antihipertensivo
Parto cuando el estado materno esté estale
Parto 48 H después de la primera dosis de corticoesteroides
Intraparto
Inducción preferible a cesárea
Sulfato de magnesio
Elección para profilaxis de eclampsia y preeclampsia con características severas
ACOG no recomienda su inicio en preeclampsia sin características severas
Dosis
4-6 g carga
Seguidos de 2 g/ h para mantenimiento
Hasta 24 horas después del parto
Rango terapéutico
4-6 mEq/L
Toxicidad
Primer signo: Disminución de ROT (10 mEq/L)
Parálisis respiratoria (10 mEq/L)
Secuestro cardiaco
Se trata con la descontinuación + gluconato de calcio IV (10 mL de una solución al 10%)
Algunos hospitales miden cuidadosamente el volumen urinario y evalúan constantemente los reflejos
Si tiene insuficiencia renal
Está indicada la monitorización sanguínea
Eclampsia
Magnesio es primera línea
Debe ser continuado 24 h después del último episodio convulsivo
Si convulsiona durante la infusión
Añadir otro anticonvulsivante para detenerla
BZD
Barbitúrico
Si es inefectivo
Anestesia general
Antihipertensivos intraparto
Indicados si PAS >160 mmHg o PAD >105-110 mmHg
Medicamentos
Labetalol
Contraindicado en
Asma
ICC
Otra enfermedad cardiaca significativa
Dosis
10-20 mg
Seguido de 20-80 mg c/20-30 min
1 more item...
Hidralazina
5 mg
Seguido de 5-10 mg c/20-4 min
Efectos adversos
Taquicardia
Cefalea
Hipotensión materna
Trazado fetal anormal
Nifedipino
10-20 mg
Repetir en 30 minutos
Luego cada 2-6 h a necesidad
Efectos adversos
Taquicardia
Cefalea
Monitorizar si se administra concomitante con sulfato de magnesio
Posparto
1/3 de los episodios eclámpticos ocurren en posparto
Profilaxis con magnesio o anticonvulsivantes
Por al menos 24 h después del nacimiento
AntiHTA
Hipertensión persistente (PAS >150 mmHg o PAD >100 mmHg
Monitorizar PA 72 posparto y luego 7-10 días después del nacimiento
Descontinuar después de las primeras semanas de normalización de la PA
Prevención
Se recomienda aspirina a dosis bajas en paciente con 1 FR alto o 2 moderados
FR
Altos
Historia de preeclampsia
Gestación multifetal
HTA crónica
DM pregestacional
Enfermedad renal
Enfermedad autoinmune
Moderado
Nuliparidad
Obesidad
Historia familiar
Características sociodemográficas
Afroamericanos
Estrato socioeconómico bajo
Edad ≥35 años
Historia personal
Antecedente de hijo con baso peso al nacer
Resultado adverso previo
Periodo intergenésico >10 años
PREECLAMPSIA AÑADIDO A HTA CRÓNICA
Definición y epidemiología
Desarrollo de preeclampsia en mujeres con antecedentes de HTA crónica
Presenta el más alto riesgo de resultados adversos
Hasta en 40% de mujeres con HTA crónica
Diagnóstico
Sospechar cuando
PA incrementa súbitamente en paciente con PA bien controlada
Con o sin antiHTA
Proteinuria de novo o empeoramiento súbito de esta
Complicaciones
Las mismas, pero con mayor riesgo de resultados adversos
Manejo
Similar