Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะความดันในกระโหลกศรีษะสูง (Increased intracranial pressure) (สาเหตุ…
ภาวะความดันในกระโหลกศรีษะสูง (Increased intracranial pressure)
พยาธิสภาพ
สมองซึ่งอ่อนนุ่ม เลือดไหลอยู่ในวงจรปิดส่วนน้ำหล่อสมองไขสันหลัง สามารถไหลเวียนได้ทั่วสมอง ต่างก็บรรจุอยู่ในกะโหลกศีรษะที่แข็งแรงยืดหดไม่ได้ เ
เมื่อมีการเพิ่มปริมาตรอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้ ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงของส่วนที่เหลืออยู่ ซึ่งเป็นกระบวนการซดเชยของร่างกาย (Compensation)
ขั้นตอนแรก เมื่อมีสิ่งเกินที่เพิ่มขึ้น 50-70 ม.ล. ร่างกายจะปรับตัว โดยจะทำให้มีการขยับเลื่อนของนํ้าไขสันหลัง ไหลออกจากโพรงสับอแรคนอยด์ของสมองและห้องสมองต่างๆ ลงไปยังโพรงสับอแรคนอย์ของไขสันหลัง
คอรอยด์เพลกซัสในห้องสมอง ก็จะลดการผลิตน้ำหล่อสมองไขสันหลังลง ในขณะเดียวกันก็จะเพิ่มการดูดซึมที่อแรคนอยด์วิลไลมากขึ้น
อันที่สอง คือ การลดปริมาตรเลือดไหลเวียนในสมอง (CBV) โดยเลือดดำจะถูกเปลี่ยนทิศทางการไหลออกจากสมองส่วนที่มีพยาธิสภาพนั้นเข้าไปในแอ่งเลือดที่อยู่ไกลออกไปยังผลให้การไหลเวียนเลือดทั่วๆ ไปลดลง สมองจึงขาดเลือดไปเลี้ยงกลไกการชดเชยต่างๆ มีขีดจำกัดในการทำงานในที่สุดก็จะเกิดอาการอ่อนล้า
กลไกการชดเชยจะทำงานล้มเหลว ก็จะทำให้ความดันในสมอง ซึ่งจะแผ่ลงไปยังสมองส่วนที่มีความดันตํ่ากว่า การเคลื่อนไหวของแรงนี้เรียกว่า Supratentorial shift คือ มีการขยับเลื่อนของสมอง คือ สมองใหญ่ จากส่วนที่มีความดันสูงกว่าไปสู่บริเวณที่มีความดันตํ่ากว่า
ความดันในกะโหลกที่เพิ่มสูงนี้ จะแผ่ไปที่หัวประสาทตา จะเกิด Papilledema ภายใน 18-24 ชม. ทำให้เกิดอาการตามัวขึ้น
สาเหตุ
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อ
หลอดเลือดดำในสมองอุดตัน
ฝีในสมอง (อ่านเพิ่มเติมใน ปวดศีรษะเหตุรอยโรคในสมอง)
เลือดออกในชั้นต่างๆของเยื้อหุ้มสมอง (Subdural หรือ Epidural hematoma)
โรคหลอดเลือดสมองทั้งชนิดสมองขาดเลือด หรือ ชนิดเลือดออก
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic increased intra cranial pressure)
เนื้องอกในสมอง
สมองอักเสบจากการติดเชื้อ (Encephalitis)
การรักษา
การรักษาแก้ไขสาเหตุ
การให้ยาปฏิชีวนะเมื่อสา เหตุเกิดจากสมองติดเชื้อแบคทีเรีย
การรักษาโรคหลอดเลือดสมองกรณีสาเหตุเกิดจากโรคนี้
การรักษาเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ
การรักษาโดยไม่ผ่าตัด (Conventional therapy)
ใส่ท่อช่วยหายใจ ร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยตั้งค่าให้เครื่องช่วยให้หายใจเร็วกว่าปกติเล็กน้อย (Hyperventilation)
เพื่อให้ปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดลดลงมาอยู่ระ หว่าง 20-25 มม.ปรอท จะทำให้สมองบวมลดลง
ให้สารนํ้าที่มีความเข้มข้นมากทางหลอดเลือดดำ เพื่อเพิ่มการเคลื่อนย้ายของน้ำจากห้องสมองสู่หลอดเลือดดำ อาจให้ 20% แมนนิทอลขนาด 1.5-2 กรัม กรัม/กิโลกรัม หรือ 50% กูลโคส 50 มล. เข้าหลอดเลือดดำ เพื่อให้มีการลดบวมของสมอง โดยสารนี้จะช่วยดูดซึมน้ำออกจากสมอง และขับออกทางปัสสาวะ
ยาขับปัสสาวะ ลาซิกส์ 40-120 มก.เข้าเส้นโดยการขับเกลือโซเดียมออกจากร่างกาย ซึ่งช่วยลดสมองบวมได้
ให้ยาบาร์บิทุเรตเพื่อทำให้หลอดเลือดในสมองตีบ ลดการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ลดการเผาผลาญของเซลล์สมอง การให้ยานี้นิยมให้ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกสูงมากๆ ยาที่ให้ เช่น ไทโอเพนทาล หรือเพนโทบาร์บิตาล ขนาด 3-5 ม.ก./กก. เข้าเส้น แล้วหยดให้ยาอยู่ในกระแสเลือดสมํ่าเสมอ ประมาณ 2.5-3 ม.ก. ที่เป็นยาลดการทำงานของสมอง เพื่อให้สมองลดการทำงาน ช่วยลดการตายของเซลล์สมอง
ให้คอร์ติโคสเตอรอยด์ 5-10 มก. เข้าเส้นทุก 6 ชั่วโมง ในรายที่มีก้อนเลือดในสมองหรือเนื้องอกในสมอง เพื่อลดภาวะสมองบวมลดการบวมของสมองในภาวะเนื้องอกสมอง และฝีในสมอง
จัดให้มีออกซิเจนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ โดยจัดให้มีการระบายอากาศที่มากเกิน (Hyperventilation) เพื่อขจัดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ ทำให้หลอดเลือดตีบ ลดความดันในสมองได้วิเคราะห์แก๊สให้ PaCO2 อยู่ระหว่าง 27-30 มม.ปรอท PaO2 100 มม.ปรอท
ลดความดันของน้ำไขสันหลัง จากสมองโดยตรง (Ventricular drainage) โดยการเจาะกะโหลก ใส่สายยางเข้าทางห้องสมองใหญ่ด้านหน้าให้นํ้าหล่อสมองระบายออกเป็นระยะๆ โดยปรับสายยางที่จะต่อเข้ากับขวดให้อยู่เหนือ Site drain ไม่ตํ่ากว่า 10 ซม.เสมอ เพื่อป้องกันมิให้น้ำหล่อสมองไขสันหลัง ไหลออกเร็วเกินไปหรือมากเกินไป
การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical therapy)
การระบาย CSF ออกนอกศีรษะ (Ventriculostomy)
การระบาย CSF จากโพรงน้ำในสมองลงมาในช่องท้อง (Ventriculo-peritoneal shunt)
อาการและอาการแสดง
ตาพร่ามัวมองเห็นไม่ชัด
มองเห็นภาพซ้อน
อาเจียนที่มีลักษณะเฉพาะ คือ จะพุ่งออกมาอย่างแรง (มักไม่ค่อยมีอาการคลื่นไส้นำก่อน)
ถ้าเป็นรุนแรงอาจ ชัก ซึมลง หมดสติ/โคม่า และ/หรือเสียชีวิตได้
ปวดศีรษะแบบรุนแรง
การดูแล
ปัญหาการพยาบาล
ปริมาตรเลือดที่ส่งออกจากหัวใจลดลง เนื่องจากศูนย์บังคับหลอดเลือดถูกกด และขาดเลือดไปเลี้ยง
ความจำเปลี่ยนแปลง หรือการตอบสนองต่อสิ่งเร้าลดลง
ไม่สามารถทำให้ทางเดินหายใจโล่งได้ เนื่องจากการกลืน การไอบกพร่อง
เสี่ยงต่อการเกิดอันตราย เนื่องจากระบบการรับสัมผัส และการเคลื่อนไหวบกพร่อง
การหายใจไม่สะดวก เนื่องจากสมองส่วนที่ควบคุมการหายใจถูกกด และขาดเลือดไปเลี้ยง
ได้รับความเจ็บปวดและความไม่สุขสบายเนื่องจากความดันในสมองสูง
มีการเปลี่ยนแปลงระดับการรับรู้และลดระดับการตอบสนอง
ขาดความสามารถในการช่วยตนเอง เนื่องจากอาการชา อ่อนแรง เดินเซ หรือการรับสัมผัสบกพร่อง
การเคลื่อนไหวร่างกายบกพร่อง เนื่องมาจากอาการอ่อนแรงอัมพาต หรือเดินเซ
การรับความรู้สึก การรับรู้เปลี่ยนแปลง เนื่องมาจากความบกพร่องทางการเห็น การสัมผัส หรือการได้ยิน
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ควบคุมจำนวนหยดให้ สมํ่าเสมอ
บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ในรายที่ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง (ความดันตก) และมีอาการที่แสดงว่าแรงซึมซาบของเนื้อเยื่อ สมองลดลง (ซีพีพี = เอ็มเอพี-ไอซีพี)
ติดตามผลการตรวจวิเคราะห์แก๊สในหลอดเลือดแดง ซึ่งควรจะมีค่า PaO2 มากกว่า 70 มม.ปรอท และ PaCO2 27-30 มม.ปรอท ในรายที่มีปัญหาทางปอด ปอดทำหน้าที่แลกเปลี่ยนแก๊สได้น้อยลง อาจใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวกขณะหายใจออก เพื่อปรับระดับออกซิเจนในเลือดแดง ขณะเดียวกันก็ลดความดันในสมองได้
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะในราย ที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะรุนแรง ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองบวมช้ำ ควรให้ออกซิเจนนานประมาณ 12 ชั่วโมง เพื่อขจัดการคั่งของ คาร์บอนไดออกไซด์
ส่งเสริมการไหลกลับของเลือดจากสมอง โดยจัดให้นอนท่าศีรษะสูง 30 องศา ในผู้ป่วยที่รู้สติดีพยาบาลจะต้องคอยดูแลไม่ให้ผู้ป่วยก้มคอ (ไปทางขวา) มากเกินไป ซึ่งอาจขัดขวางการไหลของ หลอดเลือดดำสู่หลอดเลือดดำจุกูลาร์ ขณะเปลี่ยนท่านอนต้องระวังมิให้คอบิดหรือก้มเงยมากเกินไป หรือทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ หลีกเลี่ยงการงอตะโพก (งอมากกว่า 90 องศา) ซึ่งจะทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจลำบาก ในผู้ป่วยที่รู้สติดีพยาบาลควรสอนวิธีการวางศีรษะหรืองอตะโพกที่ถูกต้อง บางรายอาจใช้ผ้าเช็ดตัว หรือหมอนทรายวางข้างๆ คอ ถ้าไม่มีอาจใช้ปลอกคอก็ได้
ส่งเสริมการลดภาวะสมองบวม โดยการให้ยาตามแผนการรักษา
2.1 คอร์ติโคสเตอรอยด์ เช่น เดคาดรอน เดกซาเมทาโซน เข้าเส้นทุก 6 ชั่วโมง ยานี้สามารถผ่านสิ่งกีดกั้นในสมองได้ จะออกฤทธิ์เพิ่มน้ำตาลในเลือดลดจำนวนเม็ดเลือดขาวที่จะมาชุมนุมกันบริเวณที่อักเสบ จึงเป็นยาลดอาการสมองบวมได้
2.2 ยาขับปัสสาวะ เช่น แมนนิทอล ยูเรีย และกลีเซอรอล ยาเหล่านี้ จะเพิ่มการขับนํ้าออกจากสมอง ลดปริมาณนํ้าไขสันหลัง
2.3 ในรายที่มีความดันในกะโหลกสูงมากและสูงเรื้อรัง แพทย์อาจ ให้ยาบาร์บิทุเรต เพื่อให้ผู้ป่วยหมดสติ ลดการเผาผลาญของเซลล์สมอง ทำให้หลอดเลือดตีบ
2.4 เลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มความดันในกะโหลก กิจกรรมบางอย่างที่ทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ เช่น การยกผู้ป่วยขึ้น การเบ่งถ่าย อุจจาระ ไอ จาม สูดจมูก การเปลี่ยนท่าทางจากท่านั่งเป็นท่านอน หรือเปลี่ยนจากท่านอนหงายเป็นตะแคงไปทางซ้าย หรือขวา การงอตะโพก
ให้การดูแลและประคับประคองด้านจิตใจเอาใจใส่อย่างใกล้ชิด เมื่อจะให้การพยาบาลก็กระทำด้วยความนุ่มนวล พูดด้วยเสียงเบาๆ ท่าทีของพยาบาลที่มีต่อผู้ป่วยจะช่วยลดความวิตกกังวล และลดความดันในสมองได้ เมื่ออาการปวดศีรษะดีขึ้น พยาบาลจึงค่อยๆ กระตุ้น ความจำของผู้ป่วยเกี่ยวกับบุคคลในครอบครัว
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที-1 ชั่วโมง หรือตามอาการของผู้ป่วย ถ้ามีคุชชิงรีเฟลกช์ควรดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ แต่ถ้าพบว่าชีพจรเร็ว หายใจหอบ ความดันโลหิตตกน่าจะเกิดจากมีเลือด ออกในอวัยวะอื่น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มาด้วยการบาดเจ็บที่ศีรษะ และอวัยวะอื่นร่วมด้วย ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาทันท่วงที ในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติควรได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วย
ในการให้การพยาบาลใดๆก็ตาม ไม่ควรเร่งเร้าผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยหลายรายมีพฤติกรรมเปลี่ยนไป หลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล พฤติกรรมที่เคยทำได้รวดเร็วก็อาจมีอาการงุ่มง่าม พยาบาลต้องให้เวลาสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางการเคลื่อนไหว หรือการรับความรู้สึก
ช่วยทำกิจกรรมต่างๆ ที่จำเป็น เช่น เช็ดตัว ป้อนอาหาร เป็นต้น
การดูแลตนเอง
ต้องพยายามลุกเดินเคลื่อนไหว ห้ามนอนตลอดเวลา
ห้ามออกแรงเบ่ง เช่น ยกของหนัก ออกแรงเบ่งถ่ายปัสสาวะ- อุจจาระอย่างแรง ไอ จาม แบบแรงๆและติดต่อกัน และควรค่อยๆทำกิจกรรมต่างๆ ไม่ทำโดยต้องใช้แรงมาก
ทานยารักษาตามที่แพทย์แนะนำให้ครบถ้วน ถูกต้อง ไม่ขาดยา
ควรไปพบแพทย์ก่อนนัดในกรณี
มีอาการต่างๆทรุดลง
ปวดศีรษะ อาเจียน มากขึ้น ไข้ขึ้น
แผลผ่าตัดมีปัญหา (กรณีมีการผ่าตัด) เช่น เป็นหนอง
มีภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) ของการรักษา เช่น แพ้ยา เป็นต้
ความหมาย
ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ ซึ่งภายในโพรงกะโหลกศีรษะประกอบด้วยสมอง (Brain) และน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (Cerebrospinal fluid :CSF/ซีเอสเอฟ) และเลือด ซึ่งโดยปกติร่างกายจะมีการรักษาสมดุลของความดันในกะโหลกศีรษะให้อยู่ในค่าปกติ คือ ช่วงระหว่าง 7-15 มม.ปรอท (มิลลิเมตรปรอท)
การประเมินสภาพ
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (X-ray Computerized Tomography) / ซีทีสแกน (CT-scan)
มีการเคลื่อนที่ของแนวแกนกึ่งกลางของสมอง (Midline shift)
มีโพรงน้ำในสมอง (Ventricle) แคบลง
มีสมองบวม
มีการขยายของโพรงน้ำในสมองบางตำแหน่ง แต่บางตำแหน่งก็อาจแคบลงจากถูกกดเบียดจากสมองบวม
การเจาะน้ำไขสันหลัง การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
ตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยซึมลง
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 เป็นอัมพาต (Lateral rectus palsy)
มีลักษณะผิดปกติของ Upper motor neuron (เช่น Babinski signให้ผลบวก)
จานประสาทตาบวม (Papilledema)
การซักประวัติ
ผู้ป่วยที่รู้สติดี ซักถามประวัติที่เกี่ยวข้องและเป็นสาเหตุให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม ในขณะเดียวกันก็สังเกตการโต้ตอบทางอารมณ์ การรับรู้ต่อบุคคล เวลา สถานที่ อาการปวดศีรษะหรือคลื่นไส้อาเจียน