Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ใหญ่ที่เจ็บป่วยวิกฤติและเฉียบพลันในระบบประสาทส่วนกลาง …
การพยาบาลผู้ใหญ่ที่เจ็บป่วยวิกฤติและเฉียบพลันในระบบประสาทส่วนกลาง ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increase Intracranial Pressure)
สาเหตุ
- การผลิตน้ำหล่อสมองไขสันหลังเพิ่มขึ้นหรือการดูดซึมกลับของน้ำหล่อสมองไขสันหลังลดลง เช่น ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำจากการอุดกันของเส้นทางน้ำหล่อสมองไขสันหลัง (obstructive hydrocephalus)
- พยาธิสภาพที่ทำให้ปริมาตรเนื้อสมองในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นเช่น ภาวะสมองบวม ภายหลังการเกิดสมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในเนื้อสมอ
- มีการเพิ่มปริมาณเลือดในสมอง เช่น มีการอุดกั้นของหลอดเลือดดำในสมอง มีการขยายร้องหลอดเลือดดำ
การรักษา
- การควบคุมระดับความดันโลหิตและ CPP ระดับ CPP ที่เหมาะสม
- การทำให้ผู้ป่วยสงบ (sedation) เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะอาจสูงได้ในภาวะอื่นๆ
-
- การทำให้อุณหภูมิในร่างกายต่ำกว่าปกติ
- การจัดท่าทางผู้ป่วย ควรจัดท่าทางผู้ป่วยในลักษณะที่ช่วยให้เพิ่มการไหลเวียนออกของระบบเลือดตำ (venous outflow) จากศีรษะโดยจัดท่าให้คอผู้ป่วยตรง ให้ผู้ป่วยนอนยกศีรษะให้สูงกว่าระดับหัวใจประมาณ 30 องศา
- การเฝ้าติดตามระดับความดันในกะโหลกศีรษะ
- Osmotic therapy and diuresis 2.1 Mannitol มีประโยชน์ในการควบคุมภาวะความดันใต้กะโหลกศีรษะ 2.2 Hypertonic Saline bolus คือการใช้น้าเกลือที่มีความดันออสโมซิส 2.3 Furosemide อาจให้ร่วมกับ mannitol เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการลดความดันในกะโหลกศีรษะขนาดที่ใช้คือ 0. 5-1. 0 มิลลิกรัม / ชั่วโมง ควรระมัดระวังการเกิดภาวะขาดน้ำ
- การผ่าตัดทางประสาทศัลยศาสตร์ (Neurosurgical Interventions) 9. 1 การผ่าตัดเพื่อนำก้อนพยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุออก (Resection of mass lesion) เป็นการผ่าตัดนำก้อนเลือดก้อนเนื้องอก ใต้กะโหลกศีรษะออก 9. 2 การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (CSF drainage) 9. 3 การผ่าตัดเพื่อเปิดกะโหลกศีรษะ (Decompressive craniectomy) การผ่าตัดเพื่อเปิดกะโหลกศีรษะออก เพื่อให้สมองมีพื้นที่ขยายเพิ่มขึ้น
- Resuscitation ดูแลเรื่องการหายใจ (Respiratory care) ภาวะ Hypoxia และ Hypercarbia (Hypoventilation) สามารถเพิ่มความดันใต้กะโหลกศีรษะให้สูงขึ้น
อาการและอาการแสดง
2.อาการที่เกิดจาการสูญเสียหน้าที่ของสมองเฉพาะที่ ได้แก่ 2.1 ผิดปกติในการพูด 2.2 การขัก 2.3 การอ่อนแรง
- อาการและอาการแสดงที่เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงทั่วๆไป ดังนี้ 1. 1 มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สติ (Level of consciousness; LOC) 1.2 มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ อาการนี้ขึ้นเมื่อความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูง จนกระทั่งมีความดันบนบนPons, Medulla, Hypothalamus 1.3 Pupillry sing 1.4 Papilledema 1.5 อาการปวดศีรษะเกิดจากบริเวณที่ไวต่อความเจ็บปวด 1.6 อาเจียนหรือสะอึก 1.7 การสูญเสียรีเฟล็กซ์ของก้านสมอง
-
พยาธิ
เนื่องจากกะโหลกศีรษะเป็นอวัยวะที่มีปริมาตรคงที่จำกัด ดังนั้น หากมีพยาธิสภาพที่ทำให้ปริมาตรของ "ส่วนประกอบอันใดอันหนึ่งข้างต้นเพิ่มขึ้น อาจส่งผลให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ดังจากสมมติฐานของ Monro-Kelie ที่เชื่อว่ากะโหลกศีรษะ ซึ่งเป็นสิ่งแข็งและยืดขยายตัวไม่ได้ห่อหุ้มส่วนสำคัญของสมอง คือเนื้อนอกสมองน้ำไขสันหลังและเลือดปริมาตรทั้งสามส่วนจะอยู่ในภาวะสมดุล หากส่วนใดส่วนหนึ่งมีปริมาตรเพิ่มขึ้น ส่วนที่เหลือจะต้องปรับลดปริมาตรลง เพื่อให้ปริมาตรรวมภายในกะโหลกศีรษะเท่าเดิม หากส่วนที่เหลือไม่สามารถปรับลดปริมาตรลงได้ จะทำให้เกิดแรงดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
จากข้อวินิจฉัยข้อที่1 ได้แก่ 1. ประเมินด้านชีพและประเมินทางระบบประสาททุก12 ชั่วโมง หากพบความผิดปกติ รีบรายงานแพทย์ 2. จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศาหรือตามแพทย์การรักษาของแพทย์ หลีกเลี่ยงการงอพับคอ เพื่อให้การไหลเวียนของเลือดดำ เป็นไปได้ดีเป็นการช่วยลดปริมาณเลือดในสมอง ช่วยป้องกันไม่ให้ ICP สูงขึ้น 3. แนะนำผู้ป่วยไม่ให้ทำกิจกรรมที่ทำให้เกิดความดันในช่องอกหรือช่องท้องสูง 4. ดูแลให้รับยา ยาขับปัสสาวะและ steroid เพื่อดึงน้ำออกจากสมองลดภาวะสมองบวม ซึ่งจะช่วยลด ICP 5. ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา 6. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและมีการระบายอากาศที่ดี โดยจัดท่านอนตะแคงหรือดูดเสมหะตามความจำเป็น 7. ตรวจวัด arterial blood gases 8. ในกรณีที่ให้ Hypothermic therapy ต้องตรวจวัดอุณหภูมิผู้ป่วยทางทวารหนักทุก 15 นาทีและให้ยา Chlorpromazine เพื่อป้องกันอาการหนาวสั่นที่จะทำให้เกิด ICP สูงขึ้น 9.ลดปริมาณและความยาวนานของการกระตุ้นที่รุนแรง 10. จัดการดูแลทางการพยาบาลให้ผู้ป่วยได้มีช่วงพัก 11. ใช้การผูกรัดผู้ป่วยเฉพาะในกรณีที่มีความจำเป็นอเพราะการดิ้นจะทำให้ ICP สูงขึ้น
ข้อวินิจฉัย
- เสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บ เนื่องจากเกิดการเคลื่อนไหวที่ควบคุมไม่ได้จากการชัก
- ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดศีรษะ
- ขาดประสิทธิภาพการทำทางเดินหายใจให้โล่ง เนื่องจากไม่สบายและสามารถไอเอาเสมหะออกจากภาวะไม่รู้สึกตัว
- แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลงความดันในกะโหลกศีรษะสูง
- การกำซาบเนื้อเยื่อสมองลดลง เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
- กระบวนการครอบครัวเปลี่ยนแปลง เนื่องจากการรับรู้การสูญเสียถึงดุลยภาพ